银屑病规范化管理路径（2023年版）

汇报人:XXXX2026.04.29银屑病规范化管理路径（2023年版）CONTENTS目录01

银屑病概述与指南背景02

诊断与评估体系更新03

银屑病共病管理策略04

治疗目标与原则05

外用药物治疗进展CONTENTS目录06

系统治疗药物应用07

特殊类型与部位治疗08

长期管理与达标治疗09

总结与展望银屑病概述与指南背景01疾病定义与临床特征银屑病的核心定义银屑病是个体与环境相互影响诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，目前尚无法根治。典型临床表现以边界清晰的红色斑块、表面覆盖银白色鳞屑为主要特征，刮除鳞屑后可见薄膜现象和点状出血（Auspitz征），好发于头皮、肘膝伸侧及腰骶部。临床分型及特点包括寻常型（最常见，占比约80%）、脓疱型（分泛发性和局限性，伴无菌性脓疱）、红皮病型（全身90%以上皮肤弥漫性潮红脱屑）、关节病型（约30%患者伴关节肿胀疼痛、畸形）。疾病的系统性影响除皮肤症状外，常合并心血管疾病、代谢综合征、精神心理疾病等共病，是一种系统性疾病，需综合管理。全球银屑病患病概况全球银屑病患病率约为1%-3%，患者基数庞大，约7500万至2.3亿人。地区差异显著，欧洲和北美地区患病率高达2.5%，显著高于亚洲（0.8%）和非洲（0.5%），可能与遗传易感性和环境因素有关。中国银屑病流行特征中国银屑病患病率约为0.47%，患者数量约700万，且呈上升趋势。存在地区差异，北方城市0.2%＞农村0.18%＞南方城市0.14%＞农村0.065%，反映环境暴露与医疗诊断水平的影响。银屑病的疾病负担银屑病是慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，目前尚无法根治，给患者及其家庭带来沉重的疾病负担。除皮肤症状外，患者常合并多种共病，严重影响生活质量，对社会医疗资源造成较大消耗。流行病学与疾病负担2023版指南修订背景与意义01修订背景：疾病挑战与医学进展银屑病是免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，目前尚无法根治。随着对其发病机制认识的深入及新型治疗药物的涌现，2018版指南已不能完全满足临床需求，亟需更新以规范诊疗。02修订目的：提升诊疗水平与患者获益旨在规范银屑病诊疗方法，提升诊疗能力，尽可能减少不良反应的发生，选择适合患者的治疗药物和方法，以控制病情、减少共病、维持长期疗效、全面提高患者生活质量。03修订基础与团队：循证医学与专家协作在《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》基础上，由中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会组织全国中西医31位知名专家共同编写，融合国内外最新循证医学证据及中医诊疗研究成果。04修订意义：推动规范化与精准化诊疗新版指南的发布将为我国银屑病临床规范化诊治贡献力量，标志着我国银屑病诊疗从经验型向标准化、精准化转型，助力实现“以患者为中心”的临床获益最大化目标。诊断与评估体系更新02临床诊断标准与分型典型皮损特征诊断寻常型银屑病表现为边界清晰的暗红色斑块或浸润性红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象和点状出血现象。病理学检查确诊皮肤活检显示角化过度、角化不全、Munro微脓肿、真皮乳头毛细血管扩张及淋巴细胞浸润等特征性改变，有助于确诊疑难病例。临床分型及特点包括寻常型（最常见，占病例大多数）、脓疱型（分泛发性和局限性）、红皮病型（全身90%以上皮肤受累）、关节病型（约30%患者伴发关节炎症状）。特殊类型识别要点泛发性脓疱型银屑病表现为全身红斑基础上出现浅表脓疱伴发热等全身症状；掌跖脓疱病需局限在手足部位并排除真菌感染。鉴别诊断要点需与湿疹、玫瑰糠疹、扁平苔藓等皮肤病鉴别，脓疱型银屑病需排除感染性脓疱病，关节病型银屑病需结合关节症状和影像学检查与类风湿关节炎鉴别。辅助诊断手段革新影像学检查扩展新增数字X线摄影、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI），与皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜、皮肤超声共同构成影像学辅助诊断体系。组织病理诊断要点典型表现为角化过度、融合性角化不全，可见Munro微脓肿，颗粒层减少或消失，棘层增厚，表皮突延长呈杵状，真皮乳头毛细血管迂曲扩张及淋巴细胞浸润。实验室检查临床价值虽缺乏特异性，但能评估疾病活动性（如活动期C反应蛋白、红细胞沉降率升高）、筛查合并症及药物不良反应，为治疗方案选择提供参考。传统三分法评估体系采用体表受累面积（BSA）、银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）、皮肤病生活质量指数（DLQI）等工具，将银屑病分为轻度、中度和重度三级，为临床诊疗提供基础评估标准。国际二分法分级模式引入国际银屑病理事会（IPC）2020年Delphi共识建议，将患者分为局部治疗和系统治疗两类。适合系统治疗患者需满足BSA>10%、累及特殊部位或局部治疗失败中至少一项，以治疗需求为中心优化决策流程。二分法临床实践价值突破传统分级框架，具有简单实用的特点，可指导临床治疗决策及研究入组标准，帮助患者及早获得适宜治疗，减少因病情低估导致的治疗不足问题。严重程度评估方法“二分法”分级模式应用“二分法”分级核心标准将患者分为适合局部治疗与适合系统治疗两类。满足以下标准之一即适合系统治疗：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治疗失败。“二分法”相较于传统三分法的优势突破传统轻度、中度、重度分级，以患者临床需求为中心，简单实用，可用于指导临床实践中的治疗决策和改变银屑病临床研究的入组标准，让患者及早得到适合的治疗。“二分法”在临床实践中的意义避免过度治疗或治疗不足，尤其适合基层医疗机构应用，能更快速地为患者确定治疗方向，减少因低估患者病情而导致的治疗不足，使更多患者更早实现获益。银屑病共病管理策略03共病种类与临床意义

心血管代谢疾病银屑病患者常合并肥胖、高血压、高血脂和胰岛素抵抗等代谢异常，中重度患者发生心肌梗死、脑卒中等心血管事件风险显著增加，与慢性系统性炎症状态密切相关。

精神心理疾病因皮损影响外观，患者易出现焦虑、抑郁等心理问题，严重者可影响社会功能和生命质量，需采用PHQ-9等量表进行筛查。

慢性肾脏疾病银屑病共病种类之一，其发生与银屑病的慢性炎症及治疗药物的长期使用等因素相关，需在诊疗过程中加以关注和评估。

自身免疫性疾病包括炎症性肠病、红斑狼疮等，银屑病患者发生此类疾病的风险较正常人群增高，共病状态直接影响治疗方案选择。

共病临床意义积极控制和管理共病可能有助于改善银屑病的病情及预后，构建共病评估与管理体系，对已出现共病的患者提倡多学科协作诊疗模式。共病筛查对象与频率轻度银屑病患者建议每年筛查1次共病，重度银屑病患者每半年筛查1次共病，以早期识别并干预潜在健康风险。共病种类与筛查重点需重点筛查心血管代谢疾病（如高血压、糖尿病）、精神心理疾病（如焦虑、抑郁）、慢性肾脏疾病、自身免疫性疾病及其他相关共病。共病评估与管理意义积极控制和管理共病有助于改善银屑病病情及预后，构建共病评估与管理体系对初诊中重度患者尤为重要。共病筛查与评估频率多学科协作诊疗模式

共病筛查与评估体系建议轻度银屑病患者每年筛查1次共病，重度患者每半年筛查1次。初诊中重度患者需详细记录病历，评估共病风险并进行预防宣教。

多学科团队组建与职责针对已出现共病的患者，提倡由皮肤科牵头，联合心血管内科、内分泌科、精神心理科等相关科室，制定个体化综合治疗方案。

共病管理对预后的价值积极控制和管理共病有助于改善银屑病病情及预后，如合并心血管代谢疾病患者通过多学科干预可降低不良事件风险。治疗目标与原则04治疗目标分层与定义

理想治疗目标：完全或几乎完全清除银屑病治疗应实现症状和皮损的完全清除（PASI100）或几乎完全清除（PASI90），即没有银屑病的皮肤症状和体征。

治疗成功标准治疗成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%但皮肤病生活质量指数（DLQI）评分≤5分。

治疗失败标准治疗失败为未达到PASI50或DLQI评分>5分。

特殊部位治疗目标特殊部位如生殖器、指甲建议制定个体治疗目标，使用适当的评分标准，如指甲银屑病严重指数（NAPSI）。个体化治疗策略制定

01基于病情严重程度的分层治疗根据2023版指南二分法，BSA＞10%、累及特殊部位或局部治疗失败的患者，优先选择系统治疗；轻度患者以局部治疗为主，如外用维生素D3衍生物或糖皮质激素。

02共病因素的治疗方案调整合并银屑病关节炎优先选用IL-17抑制剂或TNF-α抑制剂；合并炎症性肠病避免使用IL-17抑制剂，推荐乌司奴单抗等IL-12/23抑制剂；心血管代谢共病患者需监测传统药物对肝肾功能的影响。

03特殊人群的个体化用药儿童患者（≥6岁）可选用依那西普，剂量按0.8mg/kg调整并监测生长发育；孕妇及哺乳期妇女优先选择局部治疗，避免系统药物；老年患者需关注生物制剂的感染风险筛查。

04遗传标记与治疗响应预测HLA-C06:02阳性患者对IL-23抑制剂响应率提高38%，而TNFAIP3基因突变者使用TNF-α抑制剂疗效降低25%，可通过基因检测优化生物制剂选择。

05特殊部位皮损的联合治疗头皮受累可联用焦油洗发水与局部糖皮质激素；指甲银屑病推荐皮损内注射曲安奈德联合IL-17抑制剂；掌跖脓疱病优先选择环孢素或IL-36受体拮抗剂。治疗成功与失败判定标准理想治疗目标银屑病治疗应实现症状和皮损的完全清除或几乎完全清除，即PASI100（完全清除）或PASI90（几乎完全清除）。治疗成功标准治疗成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%但皮肤病生活质量指数（DLQI）评分≤5分。治疗失败标准治疗失败为未达到PASI50或DLQI评分>5分。特殊部位治疗目标特殊部位如生殖器、指甲建议制定个体治疗目标，可使用指甲银屑病严重指数（NAPSI）等适当评分标准。外用药物治疗进展05常用外用药物分类与应用一线基础用药糖皮质激素类药膏，如糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏等，具有抗炎、抗增生和免疫抑制作用，适用于红斑、浸润明显的斑块型银屑病，能快速缓解瘙痒和炎症，但需注意长期使用可能导致皮肤萎缩等不良反应。维生素D3衍生物如卡泊三醇软膏和他卡西醇软膏，能抑制角质形成细胞增殖并促进其正常分化，适用于轻中度斑块型银屑病。常见不良反应为局部刺激，面部和皮肤皱褶处慎用，可与糖皮质激素联用以增强疗效。指南推荐其作为轻度斑块状银屑病的外用药，连续使用不超过20周。新型非激素类药物本维莫德，一种靶向调节芳香烃受体的非激素类外用药，已于2019年5月获中国国家药品监督管理局批准用于局部治疗成人轻至中度稳定性寻常型银屑病，为外用治疗提供了新选择。其他常用类别包括钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，适用于面部、生殖器等薄嫩部位）、维A酸类药物、外用复方制剂（如卡泊三醇倍他米松软膏，指南细化了维持治疗方案）、角质促成剂、角质松解剂、地蒽酚等，可根据具体病情选择。联合用药策略将不同作用机制药物联合使用，获得协同疗效，减少药物不良反应，如糖皮质激素和维生素D3衍生物联合、糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂联合等。新型外用药物临床证据

本维莫德的作用机制本维莫德是一种靶向调节芳香烃受体的非激素类外用药，通过调节免疫反应和角质形成细胞功能发挥治疗作用。

本维莫德的获批情况本维莫德已于2019年5月获中国国家药品监督管理局批准用于局部治疗成人轻至中度稳定性寻常型银屑病。

本维莫德的临床疗效作为我国"first-in-class"类新药，本维莫德在临床研究中显示出良好的疗效，为银屑病患者提供了新的外用治疗选择。外用药物联合治疗方案

糖皮质激素与维生素D3衍生物联合将糖皮质激素和维生素D3衍生物联合使用，可获得协同疗效，减少药物不良反应，是临床常用的联合治疗方案之一。

糖皮质激素与维A酸类药物联合糖皮质激素和维A酸类药物联合应用，能发挥各自优势，提高治疗效果，同时降低单一药物的使用剂量和不良反应风险。

糖皮质激素与钙调磷酸酶抑制剂联合糖皮质激素与钙调磷酸酶抑制剂联合使用，可用于一些特殊部位或对单一药物疗效不佳的患者，能增强抗炎效果，减少不良反应。

钙调磷酸酶抑制剂和水杨酸联合钙调磷酸酶抑制剂和水杨酸联合应用，在治疗银屑病时可起到协同作用，有助于改善皮损症状，提高治疗效果。

糖皮质激素与靶向外用药物联合糖皮质激素与靶向外用药物如本维莫德联合使用，可针对银屑病的发病机制进行更精准的治疗，提升疗效并减少副作用。系统治疗药物应用06传统系统药物规范使用甲氨蝶呤：经典一线用药作为传统系统治疗的基石，甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶发挥免疫抑制作用，适用于中重度斑块状银屑病。临床常用每周7.5-25mg口服或注射给药，用药前需筛查血常规、肝肾功能及乙肝、丙肝，用药期间定期监测，避免肝毒性等不良反应。环孢素：快速控制重症首选环孢素通过抑制T细胞活化起效，对红皮病型、脓疱型银屑病等重症类型起效迅速。推荐起始剂量2.5-5mg/kg/d，病情控制后逐渐减量，疗程一般不超过2年。需密切监测血压、血肌酐及血药浓度，避免肾毒性和高血压等风险。维A酸类：联合治疗优选以阿维A为代表，通过调节角质形成细胞分化和免疫炎症反应发挥作用，尤其适用于脓疱型银屑病。常用剂量0.3-0.5mg/kg/d，需注意致畸性，育龄期男女用药期间及停药后需严格避孕。可与光疗或其他系统药物联合使用以增强疗效。糖皮质激素：严格限制短期应用因长期使用易导致反跳、皮肤萎缩等严重不良反应，糖皮质激素仅推荐用于红皮病型、泛发性脓疱型银屑病等重症患者的短期冲击治疗，需快速减量并过渡到其他维持治疗方案，避免突然停药引发病情加重。其他传统药物：个体化选择硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂可作为二线选择，用于对一线药物禁忌或疗效不佳的患者。抗生素（如青霉素）可用于合并链球菌感染的点滴状银屑病，氨苯砜则对脓疱型银屑病有一定疗效，均需根据患者具体情况个体化使用并监测安全性。生物制剂分类与临床选择生物制剂分类及代表药物

2023版指南将生物制剂分为五大类，包括TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利西单抗等）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗等）、IL-17抑制剂（司库奇尤单抗等）、IL-36R抑制剂（佩索利单抗），共14个品种。生物制剂适用人群

生物制剂主要适用于中重度斑块状银屑病患者，特别是对光疗或传统系统治疗无效、失效或无法耐受，且生活质量受到明显影响的患者。生物制剂选择考量因素

选择生物制剂需考虑患者共病情况，如合并银屑病关节炎优先选用IL-17抑制剂或TNF-α抑制剂；合并炎症性肠病避免使用IL-17抑制剂，优选乌司奴单抗或TNF-α抑制剂。同时需关注我国人群结核病和乙型肝炎患病率较高的特点，用药前进行相关筛查。小分子靶向药物研究进展

主要作用靶点分类目前研发中的小分子靶向药物主要靶点集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，这些靶点通过不同信号通路参与银屑病的免疫炎症过程。

已上市/接近上市药物部分产品已经或接近上市，如PDE4抑制剂（阿普米司特）、JAK1～3抑制剂（托法替布、乌帕替尼）、TYK2抑制剂（deucravacitinib）。

临床应用优势小分子靶向药物具有作用靶点明确、对系统免疫功能干扰较小、有口服和外用等不同剂型、口服药物应用方便（不需要冷藏保存）等优势。

疗效与安全性特点不同靶点和作用机制的小分子靶向药物，治疗银屑病的疗效和安全性存在较大差异，也存在发生不良反应甚至严重不良反应的风险，用药前需仔细阅读产品说明书。传统药物安全性监测要点甲氨蝶呤需定期监测血常规、肝功能，用药前需排查乙肝、丙肝；环孢素重点监测血药浓度、肾功能及血压；维A酸类需关注血脂及肝功能，育龄女性严格避孕。生物制剂用药前筛查规范使用生物制剂前必须筛查结核病（PPD试验或γ-干扰素释放试验）、乙型肝炎病毒（HBV-DNA），有感染史或高危因素者需先进行预防性治疗。小分子靶向药物监测要求PDE4抑制剂（如阿普米司特）需监测体重及抑郁症状；JAK抑制剂需定期检查血常规、肝功能及感染指标，警惕血栓及恶性肿瘤风险。长期用药期间监测频率传统免疫抑制剂治疗前3个月每月监测血常规及肝肾功能，稳定后每3个月1次；生物制剂治疗期间每3-6个月复查感染指标及肝肾功能，每年进行皮肤肿瘤筛查。系统治疗安全性监测特殊类型与部位治疗07脓疱型银屑病诊疗要点

临床分型与特征脓疱型银屑病分为泛发性(vonZumbusch型)和局限性两类。前者表现为全身红斑基础上出现浅表脓疱伴发热等全身症状；后者包括掌跖脓疱病和Hallopeau连续性肢端皮炎。

诊断与鉴别诊断诊断需结合典型脓疱表现、全身症状及病史。需进行血常规和细菌培养以排除感染性脓疱病，皮肤病理检查可见Kogoj微脓肿等特征性改变。

泛发性脓疱型银屑病治疗系统治疗一线药物包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素和TNF-α抑制剂。急性期不建议外用药物，病情控制后可应用糖皮质激素维持治疗。光疗疗效证据不足，建议急性期后使用。

局限性脓疱型银屑病治疗连续性肢端皮炎起始治疗可应用超强效外用糖皮质激素，联合维生素D3衍生物或他克莫司；掌跖脓疱病可应用维生素D3衍生物、维A酸类药物或糖皮质激素复方制剂，系统治疗首选环孢素或阿维A。

并发症处理与监测需及时关注并处理泛发性脓疱型银屑病患者的各种并发症，如感染、电解质紊乱等。治疗期间定期监测血常规、肝肾功能及炎症指标，评估病情变化和药物安全性。红皮病型银屑病处理策略

一线系统治疗方案红皮病型银屑病一线治疗方案包括环孢素、阿维A或甲氨蝶呤，可快速控制病情进展。

二线系统治疗方案二线治疗方案有TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂，其中环孢素和TNF-α抑制剂起效较快，阿维A和甲氨蝶呤起效相对较慢。

特殊情况用药选择对于病情严重、不稳定的患者，首选TNF-α抑制剂；有多种合并症的患者应避免使用环孢素。

外用及系统激素使用原则不推荐大面积外用糖皮质激素或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。特殊部位皮损治疗建议头皮银屑病治疗方案可采用外用药物治疗，如2%～10%焦油洗发水、水杨酸洗发水、糖皮质激素、卡泊三醇及他卡西醇等维生素D3衍生物；光疗（UVB光疗梳、308nm准分子激光）、皮损内注射糖皮质激素及系统治疗（阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、PDE4抑制剂、TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂等）。面部银屑病治疗方案外用他卡西醇或卡泊三醇联合氢化可的松，疗程8周，也可使用0.1%他克莫司。甲银屑病治疗方案可采用糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、钙调磷酸酶抑制剂、地蒽酚、抗人IL-8单克隆抗体乳膏等进行局部治疗，也可进行皮损内注射小剂量曲安奈德，还可采用光疗（PUVA等）和系统治疗（甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂和小分子药物如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂、PED4抑制剂和JAK1/3抑制剂等）。生殖器部位银屑病治疗方案可采用弱、中效糖皮质激素或软性糖皮质激素（一线治疗）进行局部药物治疗，疗程不超过2～4周。钙调磷酸酶抑制剂可单用或与弱效糖皮质激素联合使用，降低长期使用糖皮质激素的不良反应。反向银屑病治疗方案以局部治疗为主，必要时用物理治疗，一般不用系统治疗。局部治疗药物包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物、2％焦油制剂。以上疗法均抵抗的难治患者，可采用UVB或308nm准分子激光治疗，并可联合他克莫司软膏。长期管理与达标治疗08达标治疗四维目标

01皮损清除：追求完全或几乎完全清除银屑病治疗应实现症状和皮损的完全清除（PASI100）或几乎完全清除（PASI90），这是新版指南明确的核心治疗目标之一。

02生活质量：显著改善患者生理心理社会功能治疗成功需关注患者生活质量提升，如治疗成功可指PASI改善50%~75%但DLQI评分≤5分，通过控制皮损和共病，全面提高患者生活质量。

03共病管理：筛查与控制相关并发症积极筛查和管理银屑病共病，如心血管代谢疾病、精神心理疾病等，建议轻度患者每年筛查1次，重度患者每半年筛查1次，以改善病情及预后。

04用药安全：减少近期与远期不良反应在治疗过程中，需重视用药安全，避免疾病复发及加重，减少药物近期与远期不良反应，保障患者长期治疗的安全性。维持治疗与剂量调整

达标治疗后的维持时机国内指南及荷兰共识建议，在治疗效果达标（如PASI100或PASI90）并稳定6个月以上后，可考虑调整治疗方案；欧美指南则强调长期维持治疗，持续抑制疾病活动度。

复发风险评估与分层管理高复发风险人群包括高体重指数、病程＞2年、吸烟、伴发银屑病关节炎、有生物制剂暴露史等患者，应尽量避免停药，强调长期规范用药；低复发风险人群（年轻、病程短、无不良习惯等）可在严密监测下逐步减量乃至停药，需密切随访。

联合治疗的优化策略生物制剂联合传统系统药物（如甲氨