倍他受体阻滞剂专家讲座

倍他受体阻滞剂全方面保护心脏第1页b-阻滞剂在心血管疾病中应用高血压

冠心病

慢性收缩性心力衰竭

心律失常-----室上性、室性

肥厚性心肌病

二尖瓣脱垂

夹层动脉瘤

QT延长综合症

二尖瓣狭窄并快速房颤

第2页

主要地位

严重不足

第3页-受体阻滞剂临床使用误区？1不一样疾病治疗策略是否相同(AMI/CHF/EH)?2种族差异，还是个体差异？3使用剂量是否充分？4怎样对待药品治疗正、副作用平衡？第4页b-受体阻滞剂药理学性质药名b-阻滞强度相对b1选择性脂溶性心得安1.00+氨酰心安1.0++倍他乐克1.0+++比索洛尔10.3+++卡维地洛10.00+艾司洛尔0.02+++惯用b-受体阻滞剂：美托洛尔比索洛尔卡维地洛第5页选择性B1受体阻滞剂β1/β2选择性

美托洛尔（倍他乐克）75倍

比索洛尔（康可博苏）120倍

b

2体作用保留（强心和扩血管）耐受性很好

非选择性b、a1受体阻滞剂－－卡维地洛

达利全、络德选择性：β1/β2约7倍；b1/a1

约2~3倍

中度血管扩张作用

起始治疗或加量时，易有体位性低血压

第6页高血压治疗目标降低血压、缓解症状预防或缓解左心室肥厚缓解动脉粥样硬化进程保护肾脏功效预防脑卒中预防心肌梗死预防心衰预防猝死降低住院率和死亡率第7页治疗高血压一线药品b-受体阻滞剂ACEIARBCCB利尿剂第8页b-受体阻滞剂作用机制

心率心肌收缩心传导血管扩张去甲肾上腺素释放肾素分泌交感刺激血压本身调整压力感受器心输出量血压第9页抗高血压反应与β1-肾上腺素能受体多态性关系

Gly389carriers基线血压改变(%)Arg389Arg24小时24小时白天白天晚上晚上收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压*†0-2-4-6-8-10-12-14-16第10页控制血压所需倍他乐克剂量可因为β1-受体遗传变异而不一样

第11页治疗高血压理想药品组合假如需要两种药品:β1-受体阻滞剂或CCB

+ACEI或

ARB

假如需要三种药品:β1-受体阻滞剂+

ACEI或ARB

+CCB假如需要四种药品:β1-受体阻滞剂+ACEI或

ARB+CCB+利尿剂第12页哪些高血压患者需要尤其考虑β1-受体阻滞剂?心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功效不全患者心衰患者室上性和室性心律失常非心脏手术前第13页治疗II型糖尿病时对

选择性β1受体阻滞剂误区所以对于这些患者经常不用β受体阻滞剂实际上这些患者接收β受体阻滞剂治疗得益最大增加严重低血糖危险性需要增加胰岛素剂量外周循环恶化第14页1型和2型糖尿病患者死亡原因

心血管事件 52

46随访期间死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病肾病(%)2型糖尿病患者(%)脑血管事件 18

15败血症 9

11恶性肿瘤 0

8低血糖血症 6

0第15页β受体阻滞剂治疗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者疗效

无β受体阻滞剂，无COPD无β受体阻滞剂，COPDβ受体阻滞剂，无COPDβ受体阻滞剂，COPD生存百分比月份1.00.80.60.40.206121824第16页倍他乐克降低心脏性猝死应激迷走神经+交感神经－b1b1b1倍他乐克促进迷走神经兴奋，降低交感神经兴奋第17页倍他乐克降低室颤发生率室颤病人数抚慰剂倍他乐克P<0.05RydenL,etal.,NEJM1981第18页倍他乐克降低心脏性猝死发生率5040302010累积死亡病人数P=0.017随访时间(年)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11利尿剂(n=1625)倍他乐克(n=1609)第19页降低高血压合并左心肥厚猝死率猝死率%动物试验(狗)高血压+左心肥厚未服药(N=17)高血压+左心肥厚倍他乐克(N=12)高血压+左心肥厚依那普利(N=15)DellspergerKC,1990P<0.05P<0.05第20页影响心肌需氧和供氧量原因心肌需氧量心肌供氧量心率心肌收缩力心肌壁张力1.压力 (后负荷)2.容量 (前负荷)3.厚度氧含量冠状血流1.压力2.冠状阻力第21页缺血性心脏病心绞痛心力衰竭心律失常猝死死亡心肌梗死心源性休克第22页：-阻滞剂治疗冠心病新进展稳定性心绞痛患者必须使用保护心脏药品不稳定性心绞痛患者必须使用保护心脏药品急性心肌梗死患者必须使用保护心脏药品心肌梗死后患者必须使用保护心脏药品预防冠心病猝死必须使用保护心脏药品冠心病心力衰竭患者必须使用保护心脏药品介入年代冠心病患者依然必须使用保护心脏药品手术前使用保护心肌缺血药品第23页b-受体阻滞剂改进心肌缺血缺氧心率心肌收缩力心肌耗氧量延长心肌舒张期使心肌血流灌注充分血流从非缺血区进入缺血区心肌血流重新分布降低心肌对心内膜下层压力改进血流灌注第24页β受体阻滞剂对心肌梗塞影响减轻心肌缺氧降低心肌缺血区代谢减轻因为缺血引发胸痛减轻室上性心律失常提升纤维颤动阈值降低梗塞后死亡率第25页AMI时-受体阻滞剂治疗策略

急性心梗时要争取在最短时间内到达

最大

-受体阻断作用

冠脉闭塞6小时之内，形成50%梗死心肌；

12小时，75%；

18-二十四小时，几乎100%。

室颤等恶性心律失常也最常发生在起病最初数小时内。第26页要取得较为完全受体阻断作用

（即心率下降幅度达15%左右）

倍他乐克日用剂量为200毫克/天

治疗AMI时倍他乐克剂量选择第27页β受体阻滞剂治疗急性心肌梗塞治疗方案

CCS-2起始5＋5＋5mg倍他乐克静注，间隔2分钟静注15分钟后50mg倍他乐克口服，每6小时，共48小时随即100mgbid倍他乐克口服第28页心力衰竭——心脏病最终大战场

EBraunwald

ACC

心力衰竭正在成为21世纪

最主要心血管病症

第29页β受体阻滞剂治疗心力衰竭－从禁忌症到常规治疗b-

阻滞剂是一很强负性肌力药以往一直被禁用于心衰治疗b-

阻滞剂治疗心衰临床试验亦表明治疗早期对心功效有显著抑制作用，LVEF降低但长久治疗(>3月时)则一致改进心功效，LVEF显著增加第30页美托洛尔

提升扩张型心肌病左室射血分数

左心室射血分数(％)4035302520基线

第一天 第一月 第三月标准治疗美托洛尔第31页心衰时神经体液代偿机制交感神经（SNS）兴奋性增强肾素－血管担心素系统（RAS)激活第32页心衰时恶性循环SNS↑RAS↑心肌重塑第33页神经内分泌拮抗剂

ACEI和β-受体阻滞剂

临床治疗效果

早期－－对血流动力学改变不显著，甚至恶化；

长久－－逆转心肌重塑；改进心肌生物学功效；

左室射血分数增加；

临床情况改进；

提升生活质量

并能成功地降低心衰死亡率和病残率

地高辛－－独立于正性肌力作用以外神经内分泌作用

唯一不增加心衰死亡率正性肌力药

第34页神经内分泌拮抗剂和常规治疗比较治疗早期长久治疗

常规治疗症状改进心室重塑死亡率增加

神经内分泌症状改进不显著改进心室重塑拮抗剂甚至恶化改进心功效第35页新标准治疗1.利尿剂ACEI（或ARB）

受体阻滞剂4.地高辛

第36页Β-受体阻滞剂选择选择性β1

阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）

非选择性β/

阻滞剂（卡维地洛）均可用于

治疗心力衰竭

应将β受体阻滞剂尽可能多地应用于有适应证病人

选择何种β阻滞剂是次要第37页

起始剂量(mg)靶剂量(mg.day-1)

比索洛尔 1.25 10

美托洛尔普通片 5 150

美托洛尔缓释片200

卡维地洛 3.125 50

β受体阻滞剂起始剂量和靶剂量第38页β阻滞剂在心衰应用全部慢性收缩性心衰NYHAII、III级患者LVEF<35~40％病情稳定者均必需应用B受体阻滞剂除非有禁忌症或不能耐受第39页β阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者包含难治性心衰需静脉给药者NYHAIV级心衰患者需待病情稳定：4天内未静脉用药；无液体潴留并体重恒定在严密监护下由专科医师指导应用第40页支气管痉挛性疾病心动过缓(心率<60次/分)II度及以上房室传导阻滞除非已按装起搏器有显著液体潴留，需大量利尿者暂时不能应用β受体阻滞剂禁忌症第41页β阻滞剂起始和维持治疗起始治疗前病人必须具备：无显著液体潴留，体重恒定(干体重)利尿剂维持在最适当剂量尽早开始使用必须从极小剂量开始倍他乐克（缓释片）12.5mgqd比索洛尔1.25mgqd达利全3.125mgbid第42页每2~4周剂量加倍到达最大耐受量或目标剂量后长久维持不按照病人临床症状改进来确定剂量高剂量疗效优于低剂量低剂量仍可降低死亡率最大耐受量

到达β受体有效阻滞剂量:清醒静息心率≈60次/分不宜＜55次/分勿使用超出临床试验最大剂量限制剂量副作用：心动过缓、无力、胃肠道症状第43页β受体阻滞剂应用时监测低血压液体潴留和心衰恶化心动过缓解房室阻滞第44页低血压：尤其是有a-阻滞作用制剂易于发生普通在首剂或加量24~48小时发生可将ACEI或扩血管剂减量或与B阻滞剂在每日不一样时间应用普通不将利尿剂减量第45页液体潴留和心衰恶化：

常在起始治疗3~5天体重增加

如不处理，1~2周后常致心衰恶化

应通知病人每日秤体重

如体重增加

马上加大利尿剂或ACEI用量

无效时，B阻滞剂减量或暂停。

第46页心动过缓解房室阻滞：

与β-阻滞剂剂量大小成正比

增量过程中，发生率增加

假如心率<55次/分

II、III度房室阻滞

应将β阻滞剂减量

第47页β受体阻滞剂使用注意事项应防止突然撤药，因可引发病情显著恶化如用药期间，心衰有轻或中度加重:首先应调整利尿剂和ACEI用量以到达临床稳定如病情恶化需静脉用药时可将β受体阻滞剂暂时减量或停用但应尽可能防止停用，以免产生反跳第48页减量过程也应迟缓

每2-4天减一次量

2周内减完

病情稳定后再加量或继续应用

--如需静脉应用正性肌力药时:

磷酸二酯酶抑制剂

米力农

第49页高血压

冠心病

慢性收缩性心力衰竭

心律失常-----室上性、室性

肥厚性心肌病

二尖瓣脱垂

夹层动脉瘤

QT延长综合症

二尖瓣狭窄并快速房颤

b-阻滞剂在心血管疾病中应用第50页尖端扭转型室性心动过速QT间期正QT间期延长（LQT）肾上腺素依赖型LQT间歇依赖性LQT

遗传性

药品非经典电解质紊乱二脱严重心肌缺血颅内病变严重心动过缓影响自主神经平衡治疗第51页LQT是一个常染色体遗传性疾病

心肌细胞复极化异常

心电图上表现为QT间期延长

当QTc＞0.50s以上易致尖端扭转性室性心动过速TdP

运动相关性晕厥和心脏猝死病因之一

遗