临床腕关节磁共振影像检查及腱鞘炎腱鞘囊肿等病因和评估要点

临床腕关节磁共振影像检查及腱鞘炎、肌腱变性、肌腱撕裂、滑膜炎、骨关节炎、腕管综合征、三角纤维软骨复合体损伤、腱鞘囊肿等病因和评估要点熟悉腕关节影像解剖是书写磁共振成像（MRI）报告的基础，需掌握腕骨、肌腱（伸肌与屈肌鞘管）、三角纤维软骨复合体（TFCC）、内在与外在韧带及神经（尤其是正中神经和尺神经）的解剖结构。同时需考虑MRI在显示这些结构（特别是内在韧带和TFCC）时的局限性。本文概述了腕关节常见病变MRI报告需关注的核心特征，并提供了描述这些异常的专业术语示例。主要关注病变腱鞘炎肌腱变性肌腱撕裂滑膜炎骨关节炎腕管综合征三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤腱鞘囊肿腱鞘炎腱鞘炎是腱鞘（“腱滑膜”）的炎症，仅累及有腱鞘的肌腱（图1）。腕关节周围有腱鞘的肌腱丰富，因此是腱鞘炎的最常见部位。除尺侧腕屈肌外，腕关节所有屈肌和伸肌肌腱均有腱鞘或类似腱鞘结构。腕关节腱鞘解剖特点腕掌侧：拇长屈肌腱几乎完全被桡侧滑囊包绕，指深屈肌和指浅屈肌肌腱几乎完全被尺侧滑囊包绕（桡侧滑囊与尺侧滑囊、拇长屈肌腱鞘几乎均相通；尺侧滑囊通常与小指屈肌腱鞘相通）；食指、中指、无名指的指屈肌腱鞘位于掌指关节远端，通常相互独立，不与桡侧或尺侧滑囊相通。腕背侧：六个伸肌鞘管各有独立腱鞘；手指背侧的指伸肌腱和拇长伸肌腱（“肌腱扩张部”）无腱鞘，因此手指背侧不会发生腱鞘炎。腱鞘炎的病因与临床意义腱鞘炎可由反复微创伤、炎症性、代谢性或感染性因素引起：反复微创伤通常导致轻度腱鞘炎；中-重度腱鞘炎提示炎症性关节病（尤其类风湿关节炎）、感染或痛风；感染性腱鞘炎可能扩散至腕关节深筋膜间隙和关节，需全面评估并报告相关特征。常见特殊类型腱鞘炎包括：

6.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（deQuervain病）：慢性过度使用性肌腱病，累及第一伸肌鞘管肌腱（多见于桡骨茎突水平），本质是肌腱变性伴腱周炎，而非原发性腱鞘炎；

7.交叉综合征：过度使用导致的腱鞘炎，发生于伸肌交叉处（近端在第一与第二鞘管之间，远端在第二与第三鞘管之间）。图1不同类型腱鞘炎示意图渗出性腱鞘炎：腱鞘积液，无滑膜增生；增生性腱鞘炎：腱鞘滑膜增生，无明显腱鞘积液；与关节滑膜炎类似，腱鞘炎可表现为单纯腱鞘积液（无滑膜增生）或滑膜增生伴少量积液，通常两种形式不同程度并存。腱鞘炎的MRI评估要点肌腱的最佳评估序列为轴位图像。MRI上，腱鞘炎表现为肌腱周围液体增多，伴不同程度滑膜增生（图1-4）：中-重度腱鞘增厚提示慢性腱鞘炎（如结核或炎症性关节病）；增强扫描后腱鞘强化提示活动性腱鞘炎；痛风或结核患者偶尔可见腱鞘内或周围钙化。需注意，腱鞘炎是腱鞘的病变，肌腱本身通常正常或仅轻度肿胀。图2腕关节质子密度加权脂肪抑制轴位MRI。桡侧腕长伸肌（空心箭）和桡侧腕短伸肌（实心箭）中度腱鞘炎，腱鞘积液扩张（星号）；无明显滑膜增生；无肌腱变性或撕裂。（R=桡骨）。图3腕关节质子密度加权脂肪抑制轴位MRI（痛风患者腕背侧放大图）。腕背侧指总伸肌肌腱中度-重度腱鞘炎（黑箭）；示指伸肌肌腱（空心箭）明显增厚，液体敏感序列呈低信号，肌腱尺侧见少量碎屑（星号）；整体表现符合痛风性腱鞘炎伴肌腱内痛风石沉积；无明显腱周软组织炎症。（C=头状骨；H=钩骨；Td=梯形骨）。图4腱鞘炎与肌腱变性的MRI鉴别。（a）腕关节T2加权轴位MRI：尺侧腕伸肌（ECU）中度腱鞘炎，腱鞘积液（星号），无明显滑膜增生；ECU肌腱轻度肿胀（空心箭）；无肌腱撕裂。（b）腕关节T2加权脂肪抑制轴位MRI：尺侧腕伸肌（ECU）中度肌腱变性，肌腱增粗（实心箭），伴轻度腱鞘积液（星号）和腱周炎；无肌腱撕裂。（R=桡骨；Tq=三角骨；U=尺骨）推荐报告术语指浅屈肌（FDS）、指深屈肌（FDP）及拇长屈肌轻度/中度/重度屈肌腱鞘炎，伴腱鞘积液，无明显腱鞘增厚；腱鞘炎范围从桡腕关节近端xxcm延伸至腕掌关节水平；指深屈肌、指浅屈肌轻度肌腱增厚；周围中度软组织炎症；无脓肿或积液聚集。腕背侧指伸肌肌腱中度-重度腱鞘炎，伴中度腱鞘增厚，无明显关节液；周围中度腱周炎和软组织水肿；整体表现符合中度-重度慢性指伸肌腱鞘炎。易误诊点腕背侧少量腱鞘扩张较常见，不一定是腱鞘炎；营养不良性钙化在MRI上显示不佳，最佳评估方式为X线、CT或超声；炎症性滑膜组织水肿明显时，腱鞘滑膜增生可能被误判为腱鞘积液，调整窗宽以优化滑膜显示及结合增强扫描有助于鉴别；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（deQuervain病）名称易误导，其本质是肌腱变性而非腱鞘炎。肌腱变性腱鞘炎是腱鞘的病变（可能继发累及肌腱），而肌腱变性是肌腱本身的病变（可能继发累及腱鞘及周围组织）（图4、5）。肌腱变性是腕关节常见肌腱病变，好发于第一（拇长展肌、拇短伸肌）、第三（拇长伸肌）、第六（尺侧腕伸肌）伸肌鞘管肌腱及桡侧腕屈肌。肌腱变性的MRI核心特征主要表现为肌腱增粗、信号强度增高（图4、6、7），需区分正常肌腱与变性肌腱，并对变性程度进行轻/中/重度分级，每个受累肌腱需单独分级。与腱鞘炎（通常累及整个腱鞘）不同，肌腱变性通常仅累及肌腱一段，且主要累及跨关节、绕转角或附着于骨的肌腱段。肌腱变性是肌腱本身的病变，因此较腱鞘炎更易合并肌腱撕裂；腕关节肌腱撕裂多为纵行劈裂，轴位图像显示最佳。肌腱变性还常伴不同程度腱周炎，表现为受累肌腱周围软组织（包括腱鞘）的炎症（图5、7、8）；肌腱变性继发的腱鞘炎仅累及变性区域周围的腱鞘，而原发性腱鞘炎累及整个腱鞘。图5不同程度肌腱变性示意图。肌腱变性程度越重，肌腱越增粗、信号越不均匀、充血越明显；肌腱周围可见不同程度腱周炎；需分别对肌腱变性程度和腱周炎程度进行分级。

图6腕关节质子密度加权轴位MRI。第一鞘管伸肌肌腱（拇长展肌、拇短伸肌）重度变性（箭）；可见多个小的线性纵行肌腱撕裂；伸肌支持带轻度增厚（1mm）；无腱周炎；表现符合桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（deQuervain病）。（R=桡骨远端）图7.腕关节质子密度加权脂肪抑制轴位MRI（早期类风湿关节炎患者）。尺侧腕伸肌（ECU）中度-重度变性，伴周围中度腱周炎，继发腱鞘炎及软组织炎症（细箭）；无肌腱撕裂；指屈肌、指伸肌轻度腱鞘炎（空心箭）。（U=尺骨）推荐报告术语尺骨头远端2cm范围内尺侧腕伸肌肌腱轻度/中度/重度变性；无肌腱撕裂；周围中度腱周炎；无腱鞘炎。桡骨茎突处及远端第一伸肌鞘管肌腱中度变性，伴伸肌支持带轻度增厚（1mm）和周围轻度腱周炎；无明显腱鞘炎；无肌腱撕裂；整体表现符合桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（deQuervain病）。易误诊点魔角效应可导致肌腱信号增高，模拟肌腱变性，但魔角效应无肌腱增粗、腱周炎等辅助表现；魔角效应尤其易影响利斯氏结节远端的拇长伸肌肌腱和鱼际肌内的拇长屈肌肌腱。肌腱撕裂腕关节肌腱撕裂分为完全撕裂和部分撕裂（图8-10），报告需明确撕裂类型、位置、范围及相关肌腱变性程度。不同类型撕裂的报告要点完全撕裂：需描述远端和近端回缩肌腱断端的位置（图9、10）；拇长伸肌肌腱是腕关节最常见的完全撕裂肌腱，通常继发于肌腱变性，位于利斯氏结节附近（肌腱从纵向走行转为斜向走行处）（图11）；完全撕裂时，因肌腱断端肿胀，难以评估背景肌腱变性程度。部分撕裂：腕关节肌腱部分撕裂多为纵行劈裂（图8），好发于第一和第六伸肌鞘管肌腱；报告需描述撕裂的位置、长度、数量及受累肌腱的变性程度；腕关节横向部分撕裂少见，若存在需报告撕裂累及肌腱的百分比。图8腕关节质子密度加权脂肪抑制轴位MRI。尺侧腕伸肌重度变性（箭头），伴纵行劈裂（箭）；周围中度-重度腱周炎（箭头）。（P=豌豆骨；Tq=三角骨）图9腕关节T2加权脂肪抑制矢状位MRI（既往尺侧腕屈肌（FCU）肌腱修复术后患者）。尺腕关节水平尺侧腕屈肌肌腱完全再撕裂；轻度肿胀的近端（空心箭）和远端（箭头）肌腱断端回缩1cm；肌腱远端可见手术缝线（实心箭）。（P=豌豆骨；Tq=三角骨；U=尺骨）图10腕关节质子密度加权轴位MRI（从近端至远端）。利斯氏结节水平拇长伸肌（EPL）肌腱完全撕裂；肿胀的近端回缩肌腱断端位于桡骨远端近端1cm处，远端断端位于梯形骨背侧桡侧腕长伸肌肌腱上方。（a）腕关节近端回缩的拇长伸肌肌腱（箭）；（b）利斯氏结节（L）旁拇长伸肌肌腱缺如，仅残留空虚腱鞘（箭）；（c）梯形骨（Tz）背侧远端回缩的拇长伸肌肌腱（箭），位于桡侧腕长伸肌肌腱（箭头）上方。（R=桡骨；U=尺骨）图11腕关节质子密度加权脂肪抑制轴位MRI。拇长展肌（APL）肌腱在拇短伸肌（EPB）肌腱（箭头）附着点附近生理性劈裂（箭），为正常变异；拇长展肌和尺侧腕伸肌肌腱附着点附近的生理性劈裂较常见，勿误判为撕裂；本例患者该区域无相关症状；生理性劈裂与肌腱撕裂的鉴别要点为无肌腱变性和腱周炎。（L=月骨；R=桡骨）推荐报告术语尺骨头处及远端尺侧腕伸肌肌腱中度变性，伴纵行劈裂，长度xxmm；桡骨远端水平拇长伸肌（EPL）肌腱完全撕裂；轻度肿胀的回缩肌腱断端分别位于腕中关节和桡腕关节近端xxcm处；肌腱间隙长度xxmm；其余拇长伸肌肌腱正常。易误诊点尺侧腕伸肌和拇长展肌肌腱附着点附近常见生理性劈裂（图11），勿误判为真性撕裂；副肌腱可能被误认为劈裂撕裂。滑膜炎腕关节由多个小关节组成，相对整体关节大小，滑膜组织含量丰富。

老年腕关节骨关节炎（OA）患者中，轻度低级别滑膜炎较常见；炎症性关节病患者中，低级别滑膜炎可能由炎症本身或继发OA引起，难以鉴别；腕关节不稳等病变也可能伴轻度滑膜炎。中-重度腕关节滑膜炎最常见于炎症性关节病，也可见于感染和痛风。腕关节是炎症性关节病中滑膜炎的好发部位之一，腕关节炎症被视为全身系统性炎症的标志，活动性炎症性关节炎患者多伴中-重度腕关节滑膜炎。滑膜炎的MRI评估要点即使是系统性炎症性关节炎，腕关节不同关节腔（桡尺远端关节、桡腕关节、尺腕关节、腕间关节、腕掌关节）的炎症程度也可能不同，需单独评估每个关节腔（图12、13）。炎症性关节炎的关节滑膜炎80%合并腱鞘炎，还需报告骨髓炎（骨髓水肿）、骨质侵蚀、关节间隙狭窄等附加特征（图13）。除滑膜增生程度外，增强扫描的强化强度可区分低级别滑膜炎（炎症活性低）和中-高级别滑膜炎（炎症活性高）。需注意，骨髓水肿和骨质侵蚀并非侵蚀性关节病特有，在腕关节OA、感染或结晶性关节病中也可能不同程度存在；腱鞘炎不是OA的特征，需结合整体临床情况和病变模式做出正确诊断。图12腕关节增强T1加权脂肪抑制轴位MRI（早期类风湿关节炎患者）。桡尺远端关节、桡腕关节、尺腕关节（均未显示）及腕间关节（星号）重度滑膜炎；指屈肌（箭）、拇长屈肌（空心箭）及指伸肌（箭头）中度腱鞘炎。（L=月骨；S=舟骨；Tq=三角骨）图13腕关节质子密度加权脂肪抑制冠状位MRI。桡尺远端关节、尺腕关节、桡腕关节中度-重度滑膜炎（星号），无明显关节积液；桡骨茎突、舟骨、三角骨见中等大小骨质侵蚀（箭头），伴中度骨髓水肿（骨髓炎），尤其累及月骨和三角骨；整体表现符合活动性侵蚀性炎症性关节病。（C=头状骨；L=月骨；R=桡骨远端；S=舟骨；Tq=三角骨；U=尺骨远端）推荐报告术语腕关节重度炎症性关节病，累及桡尺远端关节、桡腕/尺腕关节、腕中关节；腕掌关节中度滑膜炎，伴轻度骨髓水肿；桡侧腕屈肌轻度腱鞘炎；无明显骨质侵蚀；关节间隙保留良好；整体表现符合活动性炎症性关节病。尺腕/桡腕关节、腕中关节轻度低级别滑膜炎；桡尺远端关节、腕掌关节未见异常；无骨髓水肿；无关节侵蚀；无明显软骨变薄；整体表现为低级别炎症型滑膜炎。腕关节弥漫性轻度-中度低级别滑膜炎，滑膜炎程度与潜在骨关节炎相符，可能为反应性滑膜炎，而非原发性系统性炎症性关节病。易误诊点营养不良性钙化在MRI上显示不佳，最佳评估方式为X线、CT或超声；滑膜炎可能被误判为关节积液，调整窗宽以优化关节滑膜显示及结合增强扫描有助于鉴别。骨关节炎腕关节及周围骨关节炎（OA）较常见，通常累及活动度较大的关节（桡舟关节、舟楔关节、第一腕掌关节）；腕间关节OA较少见（因这些关节活动度相对有限，多作为一个整体运动）。若在非原发性OA好发部位出现局限性OA，需考虑既往病因（如TFCC撕裂或变性、撞击、腕关节不稳、既往骨折）；继发性OA也可由炎症性或结晶性关节病引起（尤其焦磷酸钙沉积病）。骨关节炎的典型MRI表现包括关节间隙狭窄、软骨下硬化、骨髓水肿、软骨下囊肿形成、骨赘形成，可能伴少量游离体。推荐报告术语舟骨-大多角骨-小多角骨（舟楔）关节中度骨关节炎，伴中度软骨下水肿和轻度关节周围炎症；无明显软骨缺损；桡舟关节重度骨关节炎，桡月关节轻度骨关节炎，伴中-重度关节间隙狭窄和轻度软骨下骨髓水肿。易误诊点骨性碎片在T1加权和T2加权图像上可能呈低信号，若关节积液不足以完全包裹碎片，MRI上易遗漏，需结合其他检查方式；腕骨背侧和掌侧的软骨缺损在冠状位图像上可能被遗漏。腕管综合征腕管综合征（CTS）由正中神经在腕管内受压引起（图14、15），多数为原发性，继发性腕管综合征（如腱鞘囊肿、痛风石、脂肪瘤、神经源性肿瘤、滑膜炎、正中动脉残留血栓或动脉瘤）少见。超声和MRI均有助于确诊腕管综合征，但不如神经传导检查成熟；部分非特异性腕痛患者的影像学表现可能符合腕管综合征，放射科医师常是首个提示该诊断的人。腕管综合征的MRI核心诊断要点正中神经肿胀：最具鉴别意义的MRI表现（图15、16）；MRI测量正中神经横截面积（CSA）通常包含神经外膜，而超声测量通常不包含，因此MRI测量值较超声高10%-20%；若正中神经分叉，需分别测量两部分横截面积并求和；受压部位：特发性腕管综合征中，正中神经通常在腕管入口或出口处受压（出口处更常见）；入口和出口分别以屈肌支持带的近端和远端边缘为界；最大受压通常在入口或出口，因此最大肿胀多位于入口近端或出口远端，轴位扫描需延伸至腕掌关节水平，以确保能测量腕管出口远端的正中神经（偶尔仅正中神经远端肿胀，近端正常，图14）；诊断阈值：腕管入口近端或出口远端正中神经CSA≥15mm²时，诊断腕管综合征的敏感性100%、特异性94%、准确性98%；视觉观察正常的正中神经无需测量，若显示增大或临界增大则需测量；辅助诊断指标：若正中神经横截面积测量结果不确定，可测量屈肌支持带在腕管横线上方的弓形凸起程度；入口处凸起＞3.5mm或出口处凸起＞1.0mm，有助于确诊不确定病例；正中神经已明显肿胀时，无需测量支持带凸起；其他MRI诊断标准（如正中神经扁平率、口径变化、相对信号强度）鉴别价值较低，临床实用性有限；术后评估：MRI可用于评估腕管松解术后症状持续的患者；慢性压迫性神经病变可导致神经内膜纤维化及其他不可逆病理改变，即使腕管松解成功，正中神经可能仍明显增粗，因此术后不能仅凭正中神经肿胀判断减压不充分。图14腕管综合征患者腕关节质子密度加权脂肪抑制轴位MRI。腕管出口远端正中神经（空心箭）中度肿胀（19.6mm²，正常＜15mm²），伴水肿；表现符合腕管综合征。（2nd、3rd、4th=第二、三、四掌骨基底）图15腕管综合征患者腕关节质子密度加权脂肪抑制轴位MRI。腕管入口区域横腕韧带桡侧缺损处见中等大小多房性腱鞘囊肿（27mm×20mm，空心箭）；该腱鞘囊肿在入口处轻度压迫正中神经（实心箭）。（C=头状骨；H=钩骨；P=豌豆骨；S=舟骨；Tq=三角骨）推荐报告术语腕管近端（xxmm²）和远端（xxmm²）正中神经中度肿胀、水肿；入口处屈肌支持带掌侧弓形凸起轻度增大（xxmm）；整体表现符合腕管综合征；腕管入口近端正中神经临界肿胀（14mm²）；其余部位正中神经无明显肿胀；屈肌支持带入口和出口处无明显弓形凸起；无明确腕管综合征证据。易误诊点原发性腕管综合征的MRI鉴别标准也适用于弥漫性腕管狭窄的继发性腕管综合征（如屈肌腱鞘炎）；但对于腱鞘囊肿、痛风石等局灶性肿块引起的继发性腕管综合征，诊断更依赖于观察肿块对正中神经的直接压迫，而非广泛鉴别标准（图15）。七、三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤三角纤维软骨复合体（TFCC）是纤维软骨-韧带复合体，作用为稳定桡尺远端关节（DRUJ），并将轴向负荷从腕骨传递至尺骨（图16）。TFCC由纤维软骨盘（关节盘）组成，直接附着于桡骨远端关节面，通过凹面和茎突板间接附着于尺骨头；关节盘背侧和掌侧与背侧、掌侧桡尺韧带不可分离。尺骨方差为负的患者，关节盘较厚，撕裂少见；尺骨方差为正的患者，关节盘较薄，撕裂常见。与其他纤维软骨结构（如半月板、盂唇）类似，TFCC的关节盘常发生变性，需评估并报告；TFCC撕裂可导致尺侧腕痛、OA和桡尺远端关节不稳。TFCC损伤的分类与评估TFCC撕裂通常根据Palmer分类描述（图16）：TFCC尺侧、掌侧或背侧撕裂更可能有症状，而关节盘中央区撕裂或穿孔常无症状。TFCC各成分的最佳评估序列为冠状位和矢状位图像，T2脂肪抑制序列尤其有帮助（图17-19）；凹面和茎突板撕裂多为撕脱性撕裂；TFCC周围局灶性滑膜炎通常是周围撕裂存在及定位的重要指标；腕关节牵引可提高TFCC及相关损伤的显示率。图16Palmer三角纤维软骨复合体（TFCC）撕裂分类示意图（星号示撕裂部位）。1A：关节盘中央撕裂；1B：凹面或茎突板（或两者）撕脱；1C：尺三角韧带和尺月韧带远端撕裂；1D：关节盘桡侧旁撕裂。（L=月骨；R=桡骨远端；Tq=三角骨；U=尺骨远端）

图17腕关节质子密度加权脂肪抑制冠状位MRI（1D型撕裂）。茎突前隐窝见少量液体；三角纤维软骨复合体（TFCC）关节盘桡侧旁小裂隙样撕裂（箭）；仍有极小部分关节盘碎片附着于桡骨远端（星号）。（L=月骨；R=桡骨远端；Tq=三角骨；U=尺骨远端）图18腕关节T2加权脂肪抑制矢状位MRI。关节盘背侧附着于桡尺韧带处全层裂隙样撕裂（星号）；关节盘口径正常；关节盘掌侧桡尺附着处完整（箭头）。（Tq=三角骨；U=尺骨远端）图19腕关节质子密度加权脂肪抑制冠状位MRI。三角纤维软骨复合体（TFCC）关节盘桡侧附着处完全撕裂（3mm宽，箭）（1D型撕裂）；凹面板完全撕脱（实心箭头）（1B型撕裂）；茎突板中度扭伤（空心箭头）。（C=头状骨；H=钩骨；L=月骨；R=桡骨远端；Tq=三角骨；U=尺骨远端）TFCC损伤的报告要点需描述：关节盘质量（正常口径、变薄变性、增生肥厚）、关节盘撕裂（撕裂大小、位置、部分/全层）、周围附着点撕裂（扭伤、部分/全层撕裂）、周围滑膜炎的存在及程度，以及相关损伤（如半