2025年版《ASE联合EACVI超声心动图评估心肌应变的临床共识》解读

2025年版《ASE联合EACVI超声心动图评估心肌应变的临床共识》解读应用超声心动图评估心肌应变具有重要价值，越来越受临床重视。美国超声心动图学会（AmericanSocietyofEchocardiography，ASE）和欧洲心脏病学会心血管成像协会（EuropeanAssociationofCardiovascularImagingoftheEuropeanSocietyofCardiology，EACVI）早在2011年就发布了心肌应变测量方法、参数分析及临床应用的相关共识［1］，且于2015年和2018年进行了2次修订［2-3］，并在2025年再次进行了全面更新［4］。更新的共识强烈推荐心肌应变作为反映左室功能的补充参数。本文就2025年版《ASE联合EACVI超声心动图评估心肌应变的临床共识》［4］（以下简称本共识）更新的主要内容进行介绍。一、关键技术更新1.应变测量设备依赖性和结果描述规范性的更新超声心动图可以实现心内膜、中间层、心外膜及全层心肌应变的评估，但不同厂商间的仪器测量差异导致心肌应变的临床推广存在一定难度。自2015版共识首次提出统一参数后，本共识进一步报告了其临床应用进展。经过近10年的技术更新，主流厂商对整体纵向应变（GLS）的测量一致性得到显著提升，尤其是采用中间层/全层心肌分析模式时心肌应变测量的可重复性最好。因此，本共识优先推荐采用中间层/全层心肌应变分析作为斑点追踪技术的首选。同时也指出，不同厂商间的仪器测量差异仍未完全消除，建议随访同一患者GLS时应使用同一厂商仪器及同一版本软件，且连续随访左室整体纵向应变（LVGLS）的数值与基线水平的变化最具临床意义，其数值相对变化达到10%～15%很可能具有显著意义。径向应变在不同仪器和软件测量的可重复性较差，目前不推荐用于临床。2.斑点追踪超声心动图（speckletrackingechocardiography，STE）和组织多普勒成像（tissueDopplerimaging，TDI）在应变分析中的临床应用STE因操作便捷、可同时评估全心功能，已成为评估心肌力学的首选方法，尤其适用于GLS、右室游离壁纵向应变（RVFWLS）等参数的常规测量。TDI凭借更高的时间分辨率，在单个感兴趣区的快速评估、心律失常患者检测中能更可靠地测量心肌峰值速度和峰值应变率。临床应用中应结合各自优势，视情况选择STE或TDI进行应变分析。3.临床应用中需注意的问题（1）图像采集方面，本共识特别强调左室应变分析应获取清晰的标准心尖系列切面，需避免左室心尖缩短导致的应变值低估；右室应变分析需基于聚焦右室的四腔心切面，否则可能导致应变值低估。（2）感兴趣区选择方面，需刚好包含整个心肌组织，过大、过小或未包含局部增厚的心肌等均会导致测值误差。左室心肌肥厚患者需适当扩大感兴趣区，而右房应变测量时需避开肺静脉开口及左心耳区域，以减少干扰。（3）心动周期设置方面，本共识明确校正舒张末期以二尖瓣关闭为标志，收缩末期以主动脉瓣关闭为标志。由于左室充盈时间长短会影响应变测值，建议至少测量3个接近的心动周期的应变平均值，避免单个心动周期的测值误差。二、STE测量的应变参数正常值范围及临床意义本共识基于多中心、大样本的临床数据，明确提出不同心肌应变参数“正常-临界-异常”的分层标准，且细化了性别、年龄等影响因素，为临床诊断提供了明确的截断值，主要参数如下：1.LVGLS本共识明确指出，LVGLS的正常值下限为-18%，临界值范围为-16%～-18%，>-16%为异常。这一标准适用于成人，且不受性别影响。LVGLS异常为评估亚临床心肌功能障碍的敏感指标，若患者左室射血分数（LVEF）正常但LVGLS>-16%，提示已存在早期心肌损伤。2.RVFWLSRVFWLS的正常值范围具有性别差异，其在男性、女性中的正常值下限分别为-20%、-21%，而年龄对其影响较小。RVFWLS异常在肺动脉高压、右心衰竭预后中具有重要的预测价值，其预测不良事件的能力优于传统超声心动图指标（如三尖瓣环收缩期位移）。3.左房应变参数最具临床意义的左房应变参数为左房储备期应变，其正常值范围为23%～60%，正常值下限为23%，临界值范围为18%～23%，<18%提示左房功能显著受损。三、重点临床应用场景的解读本共识最大的突破点是将心肌应变的临床应用从传统的“心力衰竭或心肌病评估”扩展到多个临床场景，且对每个场景均给出了明确的推荐意见，现对重点临床应用场景进行介绍。1.心力衰竭的分层评估与诊断LVEF一直是临床评价心力衰竭最重要的核心参数，本共识认为LVGLS亦有助于心力衰竭的早期发现和精准分期、治疗效果评估。心力衰竭分期包括：A期，有高血压、糖尿病、肥胖等危险因素，但无心脏结构异常及心力衰竭症状；B期，已有心脏结构改变，但从未出现心力衰竭症状或体征；C期，有心脏结构异常，既往或目前有典型心力衰竭症状，经治疗可缓解；D期，经最佳药物或器械治疗后仍难缓解，反复住院，需心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。（1）A期和B期心力衰竭：不建议使用LVGLS进行A期心力衰竭的筛查，但其在识别和监测B期心力衰竭的治疗效果方面可能有一定作用。LVGLS>-16%或处于临界值范围（-16%～-18%）且存在其他超声心动图指标异常时（如左房增大），则可诊断为B期心力衰竭（无症状心肌功能障碍），需进行预防性治疗。（2）C期和D期射血分数降低型心力衰竭：LVGLS是此类患者的独立预后因素，且其预测价值优于LVEF，GLS>-6.95%的患者5年死亡率显著升高。（3）射血分数保留型心力衰竭：LVGLS联合RVFWLS可显著提高此类患者的诊断灵敏度。2.肿瘤治疗相关心脏毒性监测本共识明确了心肌应变在肿瘤治疗相关心脏毒性监测中的重要地位。（1）基线评估：所有接受蒽环类、曲妥珠单抗等化疗或靶向治疗的患者，化疗前均需测量LVGLS并建立个体化基线值，便于后续监测其值变化。（2）治疗中监测：化疗期间若LVGLS绝对值较基线值降低≥12%，无论LVEF是否正常，均需启动心脏保护治疗。（3）长期随访：建议将应变监测纳入儿童肿瘤患者的超声心动图随访检查中。儿童肿瘤患者亚临床心肌损伤的发生率高达30%，即使LVEF正常，也需定期监测LVGLS。3.缺血性心脏病的精准评估（1）心肌梗死：LVGLS可量化心肌梗死范围，其预测不良心肌重构的价值优于LVEF。（2）心肌缺血：负荷超声心动图检查中，应变曲线的“收缩后收缩”是心肌缺血的敏感标志，较传统室壁运动分析更客观。（3）心肌存活：低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图检查中，GLS绝对值升高提示患者室壁运动恢复更好。4.心脏瓣膜病的风险分层（1）主动脉瓣狭窄：对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，若LVGLS>-14.7%，则其1年内心血管事件风险升高2.5倍，可作为手术干预的重要参考。（2）二尖瓣反流：若原发性二尖瓣反流患者LVGLS>-20%，提示已出现亚临床心肌损伤，即使LVEF正常，也需考虑及早手术修复。5.先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）的长期监测针对成人CHD患者，本共识推荐RVFWLS作为评估法洛四联症患者术后右室功能的首选参数，RVFWLS联合LVGLS可预测术后不良事件（如心律失常、心力衰竭）发生风险；RVFWLS与肺血管阻力呈负相关，可用于监测肺动脉高压相关CHD患者治疗效果。四、未来方向1.三维应变：三维应变虽然相对于二维应变有一定的优势，但目前空间/时间分辨率不足，暂不推荐常规使用，仅适用于复杂CHD等特殊场景。2.分层应变：分层应变的临床价值尚未表现出相对于全层应变的优势，因此目前无法推荐其在临床上应用。3.心肌做功指数：通过压力-应变环计算的心肌做功指数可校正后负荷（如高血压、主动脉瓣狭窄）对应变的影响，但目前尚缺乏统一标准，需进一步研究。4.人工智能和深度学习：人工智能和深度学习可实现应变参数的自动化测量，减少人为误差，且已在心肌梗死、心力衰竭等场景中展现出与专家测量相当的准确性，未来有望成为常规工具。五、总结本共识为应变的测量方法提供了全面的指导建议，确定了应变参数正常值范围及各种常见心血管病的诊断临界值参考范围，并进一步对应变的临床规范应用进行了梳理，具有指导性作用。需要注意的是，随着新的研究成果发布，目前的临床共识仍需要进一步完善，并根据我国人群的特定特征和本单位应用的具体情况进行调整。参考文献［1］Mor-AviV，LangRM，BadanoLP，etal.Currentandevolvingechocardiographictechniquesforthequantitativeevaluationofcardiacmechanics：ASE/EAEconsensusstatementonmethodologyandindicationsendorsedbytheJapaneseSocietyofEchocardiography［J］.JAmSocEchocardiogr，2011，24（3）：277-313.［2］VoigtJU，PedrizzettiG，LysyanskyP，etal.Definitionsforacommonstandardfor2Dspeckletrackingechocardiography：consensusdocumentoftheEACVI/ASE/IndustryTaskForcetostandardizedeformationimaging［J］.JAmSocEchocardiogr，2015，28（2）：183-193.［3］BadanoLP，KoliasTJ，MuraruD，etal.Standardizationofleftatrial，rightventricular，andrightatrialdeformationimagingusingtwodimensionalspeckletrackingechocardiography：aconsensusdocumentoftheEACVI/ASE/IndustryTaskForcetostandardizedeformationimaging［J］.EurHeartJCardiovascImaging，2018，19（6）：591-600.［4］ThomasJD，EdvardsenT，AbrahamT，etal.Clinicalapplicationsofstrainechocardiography：aclinic