高血压性脑出血重症管理专家共识（2026版）

高血压性脑出血重症管理专家共识（2026版）演讲人：医学生文献学习概述01一、定义与概况定义全称：hypertensiveintracerebralhemorrhage（HICH）核心：突发于脑实质内（基底核区、丘脑、脑室、小脑、脑干等）、原发性（排除血管异常、凝血障碍等疾病）、非外伤性、有明确高血压病史的脑出血疾病特点定位：高血压最严重并发症之一，神经内、外科常见急症占比：占卒中的10%～30%病死率：6个月病死率30%～50%二、治疗需求多学科配合：需急诊科、神经内/外科、麻醉科、重症医学科、康复科等协作重症支持：重症患者需重症医学科支持治疗三、现有指南及不足已发布指南2020年《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》：规范血肿扩大预测、非手术及手术治疗2022年美国心脏协会/美国卒中协会《自发性脑内出血患者管理指南》：已积极推广不足：重症监护管理（气道、镇静镇痛、脑心并发症等）无完整共识/指南，缺乏基层指导依据四、2026版专家共识制定主体：中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会、中国神经外科重症管理协作组制定方法：参考国内外最新指南、共识、临床研究，采用改良德尔菲法核心内容：提出44条HICH急性期重症管理相关诊断、治疗推荐意见目的：提高救治质量、减少医疗费用，为资源有限中心提供参考HICH重症管理专家共识推荐意见02一、救治场所救治场所建议核心特点：HICH发病急、病情危重，致死致残率高。救治建议：建议在具有神经外科诊疗能力的多学科诊疗重症监护病房（ICU）救治。优势：相较于普通ICU，入住神经相关的ICU可降低急性脑出血患者病死率。ICU监测要求常规监测：入住ICU的患者常规行心电监护、血氧、无创血压等监测。特殊监测：对于病情不稳定的HICH患者，可行有创动脉血压监测和生命支持。三、推荐意见推荐意见1：HICH患者应在具有多学科诊疗团队的中心进行治疗，尤其是具有以神经外科为主导的多学科诊疗团队的ICU（A级证据，1级推荐）。一、救治场所推荐意见推荐意见1：HICH患者应在具有多学科诊疗团队的中心进行治疗，尤其是具有以神经外科为主导的多学科诊疗团队的ICU（A级证据，1级推荐）。二、气道管理人工气道建立与拔管基础部分HICH患者入院后需通过气管插管建立人工气道。因常伴随意识障碍、呛咳无力、吞咽功能障碍或脑干功能受损，多数患者需延迟拔管。机械通气患者，呼气末二氧化碳水平可用于预测病死率。撤机拔管时机：病情好转、血流动力学稳定、自主呼吸试验（SBT）成功时，及时撤机并尝试拔管。二、气道管理拔管失败与气管切开不良后果：拔管失败、机械通气时间过长，会延长ICU入住时间、升高病死率。气管切开相关：严重卒中患者气管切开比例远高于普通ICU住院患者。气管插管超过14天或多次拔管失败，可考虑气管切开，最佳时机不明确，通常为插管后2周及更久。研究结论差异：与5天内气管切开相比，10天后切开无法改善6个月神经功能预后另有研究显示，早期气管切开可减少机械通气天数、缩短ICU住院时间、降低远期病死率。二、气道管理推荐意见2：对于循环不稳定、气道阻塞、通气不足、难以纠正的低氧血症或格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分的HICH患者，应尽早行气管插管或其他方式建立人工气道对于出血量大的HICH患者，需维持患者的动脉血氧饱和度（arterialoxygensaturation，SaO₂）>94%、动脉血氧分压（partialpressureofarterialoxygen，PaO₂）为80～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），以及动脉血二氧化碳分压（partialpressureofarterialcarbondioxide，PaCO₂）为35～40mmHg（A级证据，1级推荐）。二、气道管理推荐意见3：当HICH患者存在呼吸困难或严重的急性呼吸窘迫综合征[严重通气和（或）氧合障碍：充分氧疗后PaO₂仍<60mmHg；PaCO₂进行性升高，pH呈动态下降]时应进行机械通气（B级证据，1级推荐）。推荐意见4：HICH患者的意识水平好转(可服从命令，除外感觉性失语等情况)、血流动力学稳定、肺部情况好转[气道分泌物明显减少、PaO₂/吸入氧浓度(fractionofinspiredoxygen，FiO₂)≥200mmHg(参考范围：350～500mmHg)、呼气末正压≤6cmH₂O(1cmH₂O=0.0098kPa)、呼吸频率<30次/min、分钟通气量≤10L/min、潮气量≥5ml/kg]、无发热、SBT成功后，可考虑拔除气管插管；如患者多次拔管失败或插管时间超过10～14d，则可考虑气管切开（B级证据，1级推荐）。三、血压管理血压管理的重要性卒中患者入院时血压过高或过低，均会升高病死率。高血压与脑出血患者早期血肿扩大、神经功能恶化、不良预后相关。相关研究证实：脑出血早期强化降压安全轻中度脑出血患者，将收缩压降至140mmHg并维持在130～150mmHg，安全且可能改善功能结局出血量≥30ml、准备血肿清除手术的患者，降压需谨慎。三、血压管理术后血压管理现状现有研究多聚焦于脑出血发病后、手术前的血压管理，术后血压相关研究较少。术后最适合的收缩压数值尚不明确；研究显示，收缩压＜120mmHg的术后患者，比140～150mmHg组更易发生脑组织缺氧事件。三、血压管理推荐意见5：HICH发病后应尽早控制血压，对于轻中量（<30ml）的患者，其收缩压≥220mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物并平稳降压对于收缩压为150～220mmHg、无降压禁忌的患者，将收缩压降至140mmHg，并维持在130～150mmHg的范围内是安全的（A级证据，1级推荐）。推荐意见6：对于收缩压在150mmHg左右的HICH患者，将收缩压快速降至<130mmHg可能并不能使患者获益，反而可能增加肾脏损害和其他颅外缺血相关不良反应的风险（B级证据，2级推荐）。三、血压管理推荐意见7：对于大量出血（≥30ml）的HICH患者，收缩压>220mmHg时或患者已发生脑疝时，降压需谨慎（B级证据，2级推荐）。四、颅内压的监测颅内压监测价值颅内压监测可改善脑出血患者6个月预后，对GCS9～12分患者获益更明显。监测并干预高颅内压，能降低患者早期病死率。颅内压监测虽不一定改善远期功能预后，但可降低在院及6个月病死率。无条件做专项颅内压监测、可安置脑室外引流的单位，可通过液压耦合方式完成颅内压监测。四、颅内压的监测脑血管调节与脑灌注压半数重症HICH患者存在脑血管调节能力受损，与不良预后相关。压力反应指数PRx可反映脑血管自动调节能力，数值＞0.2提示调节功能受损。指南推荐脑灌注压CPP维持60～70mmHg；研究显示CPP＞80mmHg可减少脑组织缺氧风险，测算最佳中位CPP约83mmHg。出血量较大患者，建议控制颅内压不超20～25mmHg，同时保持CPP＞80mmHg，利于预后。四、颅内压的监测多模态脑监测颅内压、脑灌注压正常者，仍可能发生脑缺血、缺氧。脑组织氧分压PbtO₂监测用于脑出血患者安全有效，有条件单位可纳入多模态监测体系。颅内压无创监测方式常用手段：头颅CT、MRI、经颅多普勒超声、鼓膜位移法、耳声发射、闪光视觉诱发电位、视神经鞘直径测量、光学相干断层扫描、视网膜血管分析等。视神经鞘直径参考临界值4.8～6.0mm，通用临界值5.82mm。基层及资源有限机构，优先选用视神经鞘直径测量，操作简单、安全可重复、成本低。四、颅内压的监测推荐意见8：神经重症医护人员应掌握颅内压监测技术，并配备颅内压监护仪器HICH患者的GCS评分≤8分时，可进行有创颅内压监测，维持CPP在60～70mmHg（A级证据，1级推荐）。推荐意见9：有条件单位可监测PRx，探索患者的最佳CPP，尤其对于大量脑出血和发生脑疝的HICH患者当进行颅内压和PbtO₂联合监测时，建议维持颅内压20mmHg（B级证据，2级推荐）。四、颅内压的监测推荐意见10：对于GCS评分>8分且瞳孔正常的HICH患者，在无颅内压监测条件、高龄、出血位置深在时，可通过测量视神经鞘的直径评估有无颅内压升高放置脑室外引流的患者可通过引流高度或液压耦合的方式来监测颅内压（B级证据，1级推荐）。五、神经功能监测与管理瞳孔监测人工评估存在局限，专业护士仍有半数漏诊瞳孔大小不对称。有条件单位可使用自动瞳孔仪，规范评估瞳孔对光反射。神经功能相关监测手段脑电图脑电图为大脑皮质突触后电位总和；定量脑电图可做信号数值分析与视觉转换。相关比值可作为预后预测指标：δ/α比值可独立预测脑出血预后；(δ+θ)/(α+β)比值可独立预测脑干出血90天病死率。经颅超声经颅彩色多普勒、经颅多普勒超声可评估大脑中动脉，行波形定量分析及搏动指数测量，排查颅高压所致脑灌注受损。五、神经功能监测与管理推荐意见11：建议采用GCS评分评估HICH患者的意识状态和神经功能可使用手电筒评估标准瞳孔对光反射，有条件的单位可使用自动瞳孔仪来评估（A级证据，1级推荐）。推荐意见12：HICH患者行头颅CT检查以评估有无血肿扩大、术区再出血或脑梗死等，其检查频率根据病情决定（A级证据，1级推荐）。五、神经功能监测与管理推荐意见13：对于存在意识障碍的HICH患者，可通过脑电图判断其临床转归（B级证据，2级推荐）。推荐意见14：经颅彩色多普勒超声可用于评估颅内血肿、中线偏移、脑积水、脑室引流管移位等情况经颅多普勒超声可检测大脑中动脉情况，进行定量波形分析和搏动指数的测量，间接评估脑灌注情况（B级证据，2级推荐）。六、渗透性治疗甘露醇临床常用降颅压药，起效快不良反应：易引发水电解质紊乱、血浆渗透压改变、颅内压反跳低血压、颅内活动性出血患者慎用。高渗盐水降颅压效果及维持时长有优势，但目前尚无充足证据证实其优于甘露醇用于颅内高压合并低钠血症患者时，需严控血钠上升速度，防范脑桥中央髓鞘溶解症。皮质类固醇不推荐用于HICH患者颅内压升高的治疗。六、渗透性治疗推荐意见15：HICH患者有颅内压增高的征象或体征时可应用甘露醇或高渗盐水对于采用颅内压监测的患者，根据颅内压数值进行治疗更为精准患者存在恶性颅高压以及血肿进展时应积极手术干预（A级证据，1级推荐）。推荐意见16：HICH患者应用甘露醇时应注意肾功能损伤、容量和电解质紊乱合并凝血功能异常、电解质紊乱的患者应用高渗盐水应谨慎（A级证据，1级推荐）。七、镇痛镇静疼痛评估现状：仅少数患者在ICU标准化镇痛镇静前进行疼痛评估。评估工具：清醒患者：采用数字评分量表（NRS）或视觉模拟量表（VAS）（NRS为疼痛评估“金标准”）。意识障碍、无法交流患者：选用行为疼痛量表和重症监护疼痛观察量表，评估后再行镇痛镇静治疗。镇痛指征：行为疼痛量表评分＞5分或重症监护疼痛观察量表评分≥3分时，需给予镇痛治疗。七、镇痛镇静镇静深度评估主观评估：采用Richmond躁动-镇静评分、Riker镇静-躁动评分量表，评估较主观。客观评估：无法准确评估时，可选用定量脑电图、脑电双频指数、Narcotrend指数等客观监测手段。谵妄与药物相关谵妄：HICH患者谵妄发生率高，会延长ICU住院时间、增加病死率；需根据患者神志、镇静深度，采用ICU患者意识模糊评估法或重症监护谵妄筛查量表评估。药物并发症：镇痛镇静药物（尤其阿片类）需警惕呼吸/循环抑制、消化功能影响、药物相关性获得性肌无力等。七、镇痛镇静推荐意见17：对HICH患者应进行疼痛评估，清醒患者可采用NRS或视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）昏迷或者无法交流的患者选择行为疼痛量表和重症监护疼痛观察量表；当行为疼痛量表评分>5分或重症监护疼痛观察量表评分≥3分时，应予镇痛治疗（A级证据，1级推荐）。推荐意见18：需予镇静的HICH患者应进行镇静深度的评估，主观评估可采用Richmond躁动-镇静评分或Riker镇静-躁动评分量表；客观评估可采用定量脑电图、脑电双频指数等工具（A级证据，1级推荐）。七、镇痛镇静推荐意见19：需准确、快速评估HICH患者的神经功能时，可选择短效或超短效药物，出现难治性颅高压时应行强化镇痛镇静治疗，不推荐每日唤醒；患者的呼吸、循环系统以及颅内情况稳定时，可考虑逐步撤除镇痛镇静治疗（B级证据，1级推荐）。八、逆转抗凝治疗现状：高收入国家，较多人群脑出血前服用抗血小板药物，此类患者预后差于正常人群。检测相关：常规凝血检测：包括凝血酶原时间、INR、活化部分凝血活酶时间。血小板功能检测：可辅助诊断血肿扩大，仅评估原发性止血，不涉及血小板与凝血因子等的相互作用。黏弹性试验：可同时评估止血和凝血（如血栓弹力图等），检测结果异常（凝血时间延长、血凝块形成迟缓/强度弱）提示长期预后不良。（一）抗血小板治疗相关八、逆转抗凝治疗干预措施：急诊手术前，对阿司匹林敏感的基底核区出血患者，输注血小板可减少术后出血、降低病死率；不建议常规输注血小板。神经外科手术时，外周血血小板计数＜50×10⁹/L，需输注血小板。去氨加压素无法明确改善此类患者预后，也不能明显减少血肿扩大和血栓事件。（一）抗血小板治疗相关八、逆转抗凝治疗维生素K拮抗剂逆转药物：4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）优于新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆逆转需时久，易引发不良事件）。用药剂量：INR≥2.0时，PCC剂量20～50IU/kg；1.3≤INR＜2时，剂量10～20IU/kg。（二）抗凝药物相关（分类型）八、逆转抗凝治疗直接口服抗凝药（DOAC）无特效逆转剂时，可使用4F-PCC恢复凝血功能。特效逆转剂：达比加群所致危及生命出血：依达赛珠单抗可快速逆转。阿哌沙班/利伐沙班所致出血：安得塞奈止血效果优于4F-PCC。逆转目标：4小时内INR＜1.3且收缩压＜160mmHg，可降低血肿扩大率。普通肝素/低分子量肝素逆转药物：静脉给予硫酸鱼精蛋白，可逆转肝素、中和低分子量肝素的抗凝作用。（二）抗凝药物相关（分类型）八、逆转抗凝治疗推荐意见20：应用抗血小板药物的患者发生HICH时，应立即停用抗血小板药物；同时需常规进行多次凝血功能检测，包括凝血检测和（或）血小板功能检测、血液黏弹性检测；不建议常规输注血小板，必须输注时（须急诊手术或血小板计数<50×10⁹/L），建议输入ABO血型一致的血小板（B级证据，2级推荐）。推荐意见21：应用抗凝药物的患者发生HICH时，应立即停用抗凝药物，并尽快使用拮抗剂，同时行多次凝血检测；对于服用达比加群酯或Xa因子拮抗剂的HICH患者，可尽早使用活性炭抑制药物的吸收（A级证据，1级推荐）。八、逆转抗凝治疗推荐意见22：对于服用维生素K拮抗剂的HICH患者，INR为1.3～1.9时可使用PCC；INR≥2.0时可给予PCC快速输注以纠正INR，PCC优于新鲜冰冻血浆；随后应用维生素K1，逆转目标值为INR<1.3（A级证据，1级推荐）。推荐意见23：对于服用Xa因子拮抗剂的HICH患者，可使用安得塞奈改善抗凝效果，如无该药可使用4F-PCC或活化PCC；对于服用达比加群的患者，依达赛珠单抗可快速逆转其抗凝效果；没有依达赛珠单抗时，可考虑使用活化PCC改善止血效果（A级证据，1级推荐）。八、逆转抗凝治疗推荐意见24：对于应用普通肝素或低分子量肝素的HICH患者，可静脉给予硫酸鱼精蛋白逆转肝素和中和低分子量肝素的抗凝作用（A级证据，1级推荐）。九、抗纤溶治疗超急性期抗纤溶治疗目的：降低HICH患者血肿扩大风险关键结论：目前无任何止血剂、抗纤溶蛋白溶解剂，可改善患者功能预后九、抗纤溶治疗重组人凝血因子Ⅶa早期研究：脑出血后4h内快速经验性应用，可限制血肿扩大、改善临床结局后续研究：仅能减少血肿体积增长，无法改善患者预后氨甲环酸多项研究证实：与对照组预后无差异，不能预防、减缓血肿扩大核心结论：不推荐常规应用于HICH患者九、抗纤溶治疗推荐意见25：对于HICH患者，无论是否存在血肿扩大，不推荐常规输注氨甲环酸和重组人凝血因子Ⅶa（A级证据，1级推荐）。十、卒中-心脏综合征定义概述卒中-心脏综合征：急性卒中发病30天内新发心血管并发症。涵盖病症：急性心肌损伤、急性冠脉综合征、心功能不全、Takotsubo综合征、心电图异常、各类心律失常、心源性猝死等。概念首次提出于2018年，目前对出血性卒中合并该综合征关注度逐渐升高。临床特点：脑出血后2周内仍可出现新发心电图异常；岛叶皮质出血患者需重点警惕。危险因素高龄、既往心脏病史、出血程度重、出血部位位于岛叶皮质。十、卒中-心脏综合征推荐意见26：高龄、既往有心脏疾病史、出血严重或出血部位为岛叶皮质均为HICH患者发生卒中-心脏综合征的危险因素。对于年龄≥18岁、出血时间≤72h的患者，应常规完善高敏肌钙蛋白和12导联心电图检查（A级证据，1级推荐）。推荐意见27：HICH患者出现心肌损伤、急性冠状动脉综合征、左心室收缩或舒张功能障碍（继发性Takotsubo综合征）、12导联心电图出现新发的心律失常、心房颤动、Q-T间期延长或者心源性猝死等，均应考虑为卒中-心脏综合征（A级证据，1级推荐）。十一、阵发性交感神经过度兴奋综合征（paroxysmalsympathetichyperactivity，PSH）首次描述：1929年被首次描述为“间脑癫痫”。机制与发病阶段：形成机制尚不明确，可发生于脑出血后的所有阶段。评估工具：疑为PSH的患者，每日记录PSH-AM（阵发性交感神经过度兴奋综合征评估量表）评分，有助于预后评估。十一、阵发性交感神经过度兴奋综合征（paroxysmalsympathetichyperactivity，PSH）治疗相关：常用药物：苯二氮䓬类、β-受体阻滞剂、阿片类、α2-受体激动剂、巴氯芬（缺乏证据支持）。治疗策略：减少刺激、减少交感神经兴奋性传入、抑制交感神经亢进对靶器官的影响。十一、阵发性交感神经过度兴奋综合征（paroxysmalsympathetichyperactivity，PSH）推荐意见28：HICH患者出现高热、大汗、血压升高、心率加快、呼吸加快和肌张力增高时，且排除癫痫发作等原因时，应考虑PSH的可能（A级证据，1级推荐）。推荐意见29：疑为PSH的患者可采用PSH-AM评分进行评估（B级证据，1级推荐）。十二、静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的预防和治疗机械预防常用方式：逐级加压弹力袜、间歇性充气加压装置。研究结论：单纯使用及膝、及大腿加压弹力袜，对预防下肢深静脉血栓无获益，不推荐常规使用。间歇性充气加压装置：可有效降低卒中患者深静脉血栓风险、提升存活率；HICH患者应尽早使用。十二、静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的预防和治疗药物预防原则脑出血患者适时使用肝素类药物预防VTE总体安全，不增加血肿扩大及院内死亡风险。发病24～48小时后启动抗凝预防肺栓塞，安全有效。不建议对所有高危HICH患者无差别常规抗凝预防血栓。已合并VTE患者：发病14天后启动抗凝更安全；早期下肢深静脉血栓可从小剂量抗凝起始，7天内逐步增至治疗剂量。十二、静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的预防和治疗推荐意见30：对于无进展性出血倾向的HICH患者，检查无下肢DVT后，当日即可应用间歇性充气加压装置以预防血栓事件（A级证据，1级推荐）。推荐意见31：对于HICH出血稳定、无凝血功能障碍的无DVT患者，应用低剂量普通肝素或低分子肝素预防血栓形成可能是安全的，需要接受手术治疗时应谨慎（B级证据，2级推荐）。十二、静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的预防和治疗推荐意见32：对于并发下肢DVT等有抗凝治疗指征的HICH患者，及时启动抗凝治疗是可行的，颅内出血风险降低时可考虑使用普通肝素或低分子量肝素治疗；对于合并近端DVT形成或肺栓塞的HICH患者，如不能进行抗凝治疗，可使用下腔静脉滤器（A级证据，1级推荐）。十三、血糖管理血糖干预意义及时纠正低血糖2.2～3.3mmol/L，可降低病死率。控制高血糖＞10.0～11.1mmol/L，有助于改善患者预后。不同血糖控制标准欧洲卒中组织标准：推荐维持血糖4.4～10.0mmol/L，该下限对应激状态患者偏低，且缺乏国人研究数据。INTERACT研究分层目标：无糖尿病患者：6.1～7.8mmol/L糖尿病患者：7.8～10.0mmol/L十三、血糖管理推荐意见33：对HICH患者应动态监测血糖，急性期血糖应维持在8.0～10.0mmol/L，避免患者发生高血糖或低血糖（A级证据，1级推荐）。十四、温度管理+营养管理发热诱因脑出血急性期神经炎症、脑室内出血、体温调节中枢受损、丘脑或脑干出血，均可引起体温升高。发热危害发热是HICH患者预后不良的危险因素。治疗性低温基础研究应用前景较好，但现有临床有效性证据不足，仍需高质量研究验证。（一）温度管理十四、温度管理+营养管理体温控制标准欧洲卒中组织建议体温控制≤37.5℃体温＞38.0℃时，需查找并纠正发热病因，联合物理及药物降温。（一）温度管理十四、温度管理+营养管理营养风险评估采用NRS2002量表筛查，3分存在营养风险，≥5分为营养高风险。肠内营养时机病情不稳定患者建议推迟肠内营养无禁忌证者24～48小时内启动肠内营养。再喂养综合征预防营养支持前常规检测血磷、血钾、血镁喂养期间密切监测、维持电解质正常，防范再喂养综合征。（二）营养管理基础要点十四、温度管理+营养管理推荐意见34：当HICH患者体温>38.0℃时，应明确和纠正发热原因，并使用降温措施；体温控制在3分为存在营养风险，≥5分为存在营养高风险。但对于病情不稳定的患者，建议推迟肠内营养。对HICH患者提供营养支持前应检测血磷、血钾、血镁，在喂养过程中密切监测并维持电解质处于正常水平，避免再喂养综合征的发生。推荐意见38：HICH患者入住ICU48h内应进行营养风险筛查，推荐NRS2002量表评分作为营养风险筛查的工具；若无禁忌证，24～48h内应启动肠内营养（A级证据，1级推荐）。（住院患者营养风险筛查评估表(NRS-2002)）十四、温度管理+营养管理推荐意见39：对严重营养不良的HICH患者需注意预防再喂养综合征，对于再喂养低磷血症（血磷0.16mmol/L）的患者，应每日进行2～3次电解质检测，并及时补充电解质（A级证据，1级推荐）。十五、重启抗栓治疗临床背景高收入国家约三分之一成人脑出血患者，因合并血管疾病长期口服抗血栓药物。重启抗血小板治疗研究结论：重启抗血小板可降低缺血及血栓栓塞事件风险，不增加脑出血复发与血肿扩大风险。影响重启时间因素：年龄、核磁缺血灶、出血部位、脑微出血数量、房颤、左心室辅助装置等。术后时机：脑出血术后3天重启抗血小板，可减少major心脑血管及外周血管缺血事件，不增加颅内出血风险。十五、重启抗栓治疗重启抗凝治疗时机