【919】骨折的概述（三）

骨折概述——外科学医学生文献学习第八节开放性骨折的处理PART.08一、总体处理原则及时、规范处理创口，预防感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折；1处理不当可致感染、肢体功能障碍、残疾，甚至危及生命。2二、开放性骨折分度Ⅰ度损伤特点：骨折端自内向外刺破皮肤；软组织损伤轻微，污染轻。Ⅲ度损伤特点：皮肤、皮下、肌肉广泛严重毁损，常合并血管、神经损伤。亚型分类（Gustilo‑Anderson）A型：软组织严重缺损，骨膜完整、骨质可被覆盖；B型：软组织大面积缺损，骨外露；C型：软组织缺损＋骨外露＋重要血管损伤，需血管修复Ⅱ度损伤特点：皮肤破裂、压碎；皮下组织、肌肉中度损伤，污染中等。三、术前检查与准备病史采集：了解受伤经过、致伤性质、受伤时长、现场急救处置情况。全身评估：排查休克、多发伤、重要脏器致命性损伤，优先抢救生命。肢体评估：检查肢体运动、感觉、远端动脉搏动、末梢循环，判断有无神经、肌腱、血管损伤。伤口评估：观察伤口深度、软组织毁损范围、污染程度。影像学检查：常规患肢正、侧位X线，明确骨折类型与移位；必要时加做CT、MRI。四、清创时间原则黄金清创时间：伤后6～8小时细菌未侵入深层组织，彻底清创+一期缝合，愈合率高、感染率低。伤后8～24小时感染风险明显升高；足量抗生素使用前提下，仍可酌情清创。受伤超过24小时细菌已侵入深部组织，禁止彻底清创；仅简单清除明显坏死组织、异物，充分引流，伤口敞开，留待二期处理。附加影响因素：伤口污染越重、环境越差，感染概率越高，需越早清创。五、清创的要点总体概述开放性骨折清创包含：清创→骨折固定与软组织修复→伤口闭合；要求远严于单纯软组织损伤，若清创不彻底，易并发化脓性骨髓炎。五、清创的要点清创术前与术中基础麻醉方式：臂丛、硬膜外麻醉或全身麻醉。止血带应用：合并血管损伤、出血多时可使用止血带；关键要求：止血带放松后，再次评估血运，彻底切除无血供、失活组织。（一）清创五、清创的要点2.分步清创操作要点初步清洗先用无菌敷料覆盖伤口，避免二次污染；无菌毛刷＋肥皂液刷洗患肢2～3次，范围涵盖创口上下邻近关节；刷洗后无菌生理盐水冲洗，常规消毒、铺无菌巾，再正式清创。皮肤及浅部组织处理切除创缘坏死皮肤1～2mm，挫伤、失活皮肤全部切除；由浅入深逐层清创，清除异物、污染组织、坏死皮下组织、筋膜、肌肉；无污染、无坏死的肌腱、神经、重要血管尽量保留，后期予以修复。（一）清创五、清创的要点2.分步清创操作要点关节韧带、关节囊处理严重挫伤、撕裂坏死：直接切除；仅轻度污染、结构完整：彻底清创去污后尽量保留，维持关节稳定、保护远期关节功能。骨外膜处理骨外膜尽量保留，利于成骨、促进骨折愈合；外膜明显污染时，仅仔细刮除表面污染层，不大范围剥离。（一）清创五、清创的要点2.分步清创操作要点骨折端与碎骨片处理骨折端彻底去污、清理污染物，最大限度保留骨质完整；污染骨质：骨凿/咬骨钳去除污染皮质骨，刮除污染松质骨，冲洗清洁骨髓腔；粉碎骨片处理：有软组织相连、较大骨块：必须保留，防止骨质缺损、骨不连；游离细小死骨、完全污染无生机小骨片：酌情清除。（一）清创五、清创的要点2.分步清创操作要点⑥再次彻底冲洗+消毒灭菌清创完成后，无菌生理盐水反复冲洗创口及周围组织2～3次；去除微小坏死组织、血凝块、异物残渣；采用0.1%活力碘浸泡或湿敷伤口3～5分钟，杀灭残留致病菌，降低感染风险。（一）清创五、清创的要点2.骨折固定与组织修复（1）骨折固定清创后直视下复位骨折，结合骨折类型选择固定方式；优先选择简单、快捷的固定方式，必要时术后辅助外固定。内固定禁忌III度开放性骨折、Ⅱ度骨折且清创超过6～8小时，不宜一期内固定；原因：细菌大量增殖，内固定异物易诱发感染、骨髓炎；此类首选：骨外固定器。现代改良：手术条件提升＋高效抗生素合理使用，部分开放性骨折可谨慎一期行内固定。五、清创的要点骨折固定与组织修复（2）重要软组织修复损伤的肌腱、神经、重要血管，尽量在清创同期一期修复；早期修复利于肢体功能早期恢复，降低远期残疾风险。五、清创的要点2.骨折固定与组织修复（3）创口引流选用硅胶引流管，放置于创口最深部，经正常皮肤穿出，连接负压引流；常规术后24～48小时拔除引流；必要时创口内放置抗生素缓释制剂，局部抗感染。五、清创的要点3.闭合创口核心目的：完全闭合伤口、实现一期愈合，使开放性骨折转变为闭合性骨折。I、Ⅱ度开放性骨折：清创后多可直接一期缝合闭合创口III度开放性骨折：先予负压封闭引流、高分子敷料临时覆盖；待局部肿胀消退、创面条件改善后，二期缝合或游离植皮。五、清创的要点3.闭合创口减张缝合＋植皮术适用：皮肤缺损、伤口张力过大、无法直接缝合；操作：创口两侧做平行减张切口，缓解张力后缝合；皮肤缺损、无骨/血管/神经外露、软组织床良好时，可行游离植皮。五、清创的要点3.闭合创口

②皮瓣移植适用：Ⅲ度开放性骨折、广泛软组织缺损、骨外露；作用：覆盖裸露骨质，隔绝外界污染，预防骨髓炎，保全肢体。五、清创的要点3.闭合创口③术后综合处理根据伤情规范固定患肢；常规全身应用抗生素预防感染；常规注射破伤风抗毒素，预防破伤风感染。第九节开放性关节损伤处理原则PART.09一、定义皮肤、关节囊破裂，关节腔与外界相通。处理原则与开放性骨折基本一致；治疗核心：防止关节感染、最大限度恢复关节功能二、开放性关节损伤三度分级处理1.第一度损伤特点：锐器刺破关节囊，创口小；关节软骨、骨质无损伤。处理原则：无需打开关节，避免人为加重污染扩散。具体措施：创口常规清创、缝合；关节内注入抗生素；患肢适当固定3周，早期循序渐进功能锻炼；预后良好，关节功能基本保留；若出现关节肿胀、积液，按化脓性关节炎早期处理。二、开放性关节损伤三度分级处理2.第二度损伤特点：软组织损伤广泛；关节软骨、骨质部分破坏；创口存在异物。处理原则：分区清创、严格无菌操作，彻底清理关节腔，修复稳定结构。具体措施：①

先完成局部软组织清创；②

更换手套、敷料、器械，避免交叉污染；③

扩大关节囊切口，充分显露关节腔；④

生理盐水反复冲洗，清除异物、血肿、细小碎骨片；⑤

较大骨片复位并固定，维持关节软骨面完整；⑥

尽量保留、修复关节囊及韧带，关节囊缺损可行筋膜修补；⑦

必要时关节腔留置硅胶引流管，术后林格液＋抗生素灌洗引流；⑧

引流管术后48小时拔除。二、开放性关节损伤三度分级处理3.第三度损伤特点：软组织广泛毁损、韧带断裂；关节软骨、骨质严重破坏；创口异物多；常合并关节脱位、周围血管、神经损伤。处理原则：彻底清创、控制感染，分期闭合创面，必要时重建或融合关节。具体措施：①

彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷；②

观察3～5天，炎症控制后行延期缝合；③

大面积软组织缺损：采用显微外科技术，行皮瓣、肌皮瓣移植修复；④

关节毁损严重、功能完全无法恢复者：可行一期关节融合术。第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理PART.10一、骨折延迟愈合骨折经规范治疗，超过正常愈合时限（4～8个月），骨折断端仍未形成骨性连接。定义骨折端骨痂稀少骨质轻度脱钙骨折线清晰可见无骨硬化、无髓腔封闭影像学表现改善固定、消除不利因素后，仍有机会继续愈合。特点二、骨折不愈合定义：骨折愈合超过9个月，再延长治疗3个月仍未达到骨性愈合。X线分型肥大型不愈合：骨折端膨大、硬化，呈象足样；曾有骨再生，因断端不稳定，骨痂无法跨越骨折线。萎缩型不愈合：断端无骨痂、分离萎缩；局部血运极差，无成骨能力；骨髓腔硬化封闭。常见病因骨折端嵌入软组织开放性骨折清创过多去除骨片，造成骨缺损多次手术、广泛剥离骨膜，严重破坏血供内固定松动、失效，断端持续异常活动治疗原则：无法自行愈合；需手术切除硬化骨、打通封闭髓腔、修补骨缺