《国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》解读

《国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》解读结直肠癌是我国高发恶性肿瘤，严重威胁居民身体健康。2020年中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例达55.5万例，死亡病例28.6万例，我国已成为全球结直肠癌新发病例数和死亡病例数最多的国家。为进一步规范诊疗行为、提高诊疗水平、改善患者预后，国家卫生健康委员会在2010年版规范基础上，经2015年、2017年、2020年三次修订后，发布《中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》（以下简称《规范》）。本解读聚焦《规范》核心内容，结合我国临床实践特点，梳理更新要点与诊疗关键，为临床应用提供清晰指引。一、《规范》制定背景与核心目标近年来，我国结直肠癌诊疗领域取得诸多进展，循证医学证据不断丰富，同时国际指南也持续更新。《规范》在参考国际先进经验的基础上，充分结合我国国情与临床实践，囊括了近些年我国结直肠领域的重要研究成果，旨在解决临床诊疗中存在的不规范问题，统一诊疗标准，推动多学科综合治疗模式落地，最终提高医疗机构诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善患者生存质量与预后，造福广大结直肠癌患者及其家庭。此外，《规范》明确使用AJCC第8版结直肠癌分期系统，并配套绘制多幅诊疗流程图，增强了内容的实用性和可操作性，便于各级医疗机构尤其是基层医疗机构规范应用。二、核心更新要点概述（一）分期系统明确规范《规范》明确界定了结直肠癌分期相关术语，统一使用AJCC第8版分期系统：cTNM为临床分期，pTNM为病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0；前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（如rTNM）。同时细化了T、N、M各分期的具体标准，为诊疗方案制定提供精准依据。（二）筛查策略进一步优化《规范》强调筛查对降低结直肠癌发病率和死亡率的重要意义，我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果已证实了筛查的效益。目前推荐的筛查方法以危险度评估和大便潜血检查为主，阳性者进一步行结肠镜检查；大便DNA检测可作为补充，进一步提高初筛效益。同时提及，在医疗资源较发达地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果，为不同地区筛查方案制定提供参考。（三）多学科综合治疗（MDT）地位强化研究证实，多学科综合治疗模式可显著提高结直肠癌诊疗水平。《规范》明确提出，结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等多种诊疗手段，需建立MDT团队，结合患者病情、身体状况等综合制定个性化诊疗方案，打破学科壁垒，实现诊疗的规范化、个体化。三、各诊疗环节核心解读（一）影像学检查规范《规范》对结直肠癌影像学检查的报告模板进行了标准化规范，明确了直肠MRI、结肠CT等检查的重点评估内容，确保检查结果的准确性和完整性，为分期诊断和治疗方案制定提供可靠支撑。1.直肠MRI检查需重点评估病变定位（结合腹膜反折位置、肿瘤下缘至肛直肠环距离，分为上段、中段、下段直肠癌）、肿瘤大小（肿块型、肠壁浸润型分别明确测量标准）、病变环绕肠周径、肿瘤浸润程度（T分期细化至T3a、T3b、T3c亚分期）、淋巴结转移（N分期，综合评估不同部位可疑淋巴结数量及最大短径）、远处转移（M分期）、直肠系膜筋膜（MRF）状态及直肠壁外血管侵犯（EMVI）情况，最终形成规范的诊断意见。2.结肠CT检查明确肿瘤位置（左半结肠、右半结肠及具体部位如盲肠、升结肠等），详细记录肿瘤大小、形态及浸润范围，为结肠癌的分期诊断和治疗规划提供依据。对于腹部检查考虑肝转移的病例，需使用肝转移瘤CT及MR结构式报告，规范评估转移灶情况。（二）病理学评估细化《规范》对活检标本、内镜切除标本、手术标本的处理和取材进行了详细规范，明确了取材原则、方法及注意事项，确保病理学诊断的准确性，为临床诊疗提供关键依据。1.活检标本需核对临床送检标本数量，确保全部取材；标本需包于纱布或柔软透水纸中避免丢失；每个蜡块内包埋不超过5粒活检标本（最佳不超过3粒），依据组织大小适当调整。2.内镜切除标本标本固定需由临床医师规范化处理，活检标本离体后需及时将黏膜组织基底面黏附于滤纸并立即浸入固定液；内镜下黏膜切除标本需展开并固定于软木板或泡沫板，标示口侧缘和肛侧缘；息肉切除标本需明确切缘及蒂部情况，推荐用墨汁标涂切缘。取材时需全面覆盖标本，准确评估切缘及浸润情况，按规范方向包埋并记录方位。3.手术标本大体检查需详细记录肠管及肿瘤特征、肿瘤与切缘的距离，推荐用墨汁标记浆膜面及环周切缘；取材时需充分取肿瘤组织（不同质地、颜色区域及浸润最深处），切取远侧、近侧及环周切缘，完整取材淋巴结（未经新辅助治疗的根治术标本至少检出12枚），新辅助治疗后标本需重点观察原肿瘤部位并完整取材。同时明确取材组织块体积标准（≤2.0cm×1.5cm×0.3cm），以及剩余标本的保存原则和处理时限。4.早期结直肠癌界定明确早期结直肠癌（pT1期）为癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层；上皮重度异型增生及未穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变或异型增生，推荐识别并报告黏膜内癌。对于内镜下或经肛局部切除标本，需测量并分级黏膜下层浸润深度，为后续治疗方案选择提供依据。（三）治疗原则与方法规范《规范》结合肿瘤分期、患者身体状况等，明确了不同类型结直肠癌的治疗原则，强调以手术治疗为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种手段的综合治疗，同时注重治疗的个体化和安全性。1.手术治疗手术是结直肠癌的主要根治手段，《规范》明确了不同部位、不同分期结直肠癌的手术方式选择，强调中低位直肠癌根治术需完整切除直肠系膜，病理科医师需系统评价系膜完整性和环周切缘情况，确保手术根治效果。2.其他治疗新辅助治疗适用于局部进展期结直肠癌，可缩小肿瘤体积、降低分期，提高手术切除率；辅助治疗用于术后高危人群，可降低复发风险；姑息治疗用于晚期或转移性结直肠癌，以缓解症状、延长生存期、提高生活质量为目标，结合化疗、靶向治疗、免疫治疗等手段，实现个体化治疗。四、《规范》的临床意义与应用建议《规范》的发布的实施，进一步统一了我国结直肠癌诊疗标准，弥补了以往诊疗中的不规范之处，整合了最新的循证医学证据和临床实践经验，对推动我国结直肠癌整体诊疗水平提升具有重要意义。对于临床医师而言，需熟练掌握《规范》核心内容，严格按照规范