病案委托书范文

病案委托书范文病案委托书委托人：__________，性别：__________，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，联系地址：____________________________________。患者姓名：__________，身份证号码：________________________，医疗机构名称：________________________（以下简称“该医院”）。受托人：__________，性别：__________，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，联系地址：____________________________________，与委托人关系：________________________。委托人因________________________（如：本人行动不便、住院治疗、异地就医等），特委托受托人代为处理患者在该医院的病案相关事宜。双方经协商，达成如下协议：###一、委托事项受托人代为办理以下病案相关事项（可根据实际情况选择或增删）：1.查阅、复制患者的病案资料，包括但不限于门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等；2.提取病案资料，包括现场领取或邮寄至委托人指定地址（地址：____________________________________，收件人：__________，联系电话：________________________）；3.代为签署该医院病案复印/提取申请表及其他相关文件；4.代为向该医院病案室咨询病案管理规定、办理进度等事宜；5.代为接收该医院关于病案的通知、回执或其他材料；6.其他与委托事项相关的必要手续（如：病案盖章、用于医疗事故鉴定、法律诉讼等）。###二、委托权限1.受托人有权在本委托书约定的委托事项范围内，代为签署相关文件、办理病案查阅、复制、提取等手续，并接收相关资料及通知；2.受托人无权修改、篡改、伪造病案内容，无权将病案资料用于委托目的以外的用途（如：商业宣传、非法交易等）；3.受托人不得将委托事项转委托给第三方办理，如确需转委托，必须事先取得委托人的书面同意；4.受托人超越权限办理的事项，委托人不予承认，由此产生的一切责任由受托人自行承担。###三、委托期限本委托书自双方签字之日起生效，至________________________（如：委托事项全部完成之日、______年____月____日止、患者出院/康复之日等）终止。委托期限届满，委托关系自动终止，受托人应停止办理委托事项，并返还或销毁获取的患者信息及病案资料。###四、费用承担委托事项办理过程中产生的费用，包括但不限于病案复印费、邮寄费、交通费等，由委托人承担。受托人应凭有效票据向委托人报销，若委托人自愿承担部分费用，需另行书面说明。###五、双方权利义务####（一）委托人权利与义务1.委托人有权监督受托人办理委托事项的进展，要求受托人及时报告办理情况；2.委托人有权要求受托人提供办理委托事项的相关材料（如病案复印件、受理回执等）；3.委托人应向受托人提供真实、完整的患者身份信息及病案基本信息，因信息错误导致委托事项无法办理的，自行承担责任；4.委托人应按约定承担委托事项产生的费用，并配合受托人办理相关手续（如提供身份证原件供医疗机构核对）。####（二）受托人权利与义务1.受托人有权要求委托人提供必要的信息和材料，委托人拒不提供的，有权拒绝办理委托事项；2.受托人应亲自办理委托事项，不得擅自转委托（经委托人同意的除外）；3.受托人应忠实履行职责，不得利用委托人身份信息或病案资料谋取私利，不得泄露患者隐私（包括病情、诊断结果、个人信息等）；4.受托人应将委托事项的办理结果（如病案复印件、邮寄单号、医院通知等）及时告知委托人，并在委托关系终止后返还或销毁获取的患者信息及病案资料；5.若委托书约定有偿委托，受托人有权按约定获得报酬，报酬金额及支付方式：____________________________________。###六、违约责任1.受托人超越权限办理事项，或泄露患者隐私，或擅自将病案资料用于委托目的以外的用途，委托人有权解除委托关系，要求受托人赔偿因此造成的全部损失（包括直接损失和间接损失），并支付违约金__________元（如有）；2.委托人提供虚假信息，导致受托人遭受损失的（如被医疗机构处罚、承担侵权责任等），应承担全部赔偿责任；3.受托人无正当理由未在委托期限内完成委托事项，每延迟一日，应向委托人支付违约金__________元（如有），延迟超过____日的，委托人有权解除委托关系；4.任何一方违反本协议约定，给对方造成名誉、财产等损害的，应承担相应的法律责任（包括但不限于赔礼道歉、赔偿损失）。###七、争议解决因履行本委托书发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，按以下第____种方式解决（选择一种）：1.提交________________________（如：委托人所在地、医疗机构所在地）人民调解委员会调解；2.提交________________________仲裁委员会仲裁；3.向________________________（如：委托人所在地、医疗机构所在地）人民法院提起诉讼。###八、生效条款本委托书自委托人（及法定代理人，如需）和受