病历首页委托书

病历首页委托书委托人（甲方）：姓名：________________________性别：________________________身份证号码：________________________出生日期：______年____月____日民族：________________________住址：________________________________________________联系电话：________________________受托人（乙方）：医疗机构全称：________________________________________________地址：________________________________________________联系电话：________________________法定代表人（或负责人）：________________________甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方委托乙方办理病历首页相关事宜，订立本委托书，以资共同遵守。第一条委托事由与背景因办理________________________（如：医保报销、伤残鉴定、法律诉讼、转诊就医、个人存档等）需要，甲方特委托乙方协助办理甲方/患者________________________（患者姓名）在乙方处________________________（就诊时间段，如：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）的病历首页复印事宜。第二条委托事项1.病历范围：________________________（如：住院病历首页、门诊病历首页、本次住院病历首页等，请明确具体）。2.办理内容：（1）代为查询、检索上述指定病历首页；（2）代为申请复印/打印上述病历首页；（3）代为缴纳与上述病历首页复印相关的费用；（4）代为领取上述病历首页复印件；（5）（可选）代为将上述病历首页复印件送达甲方指定的地址或人员。3.交付方式：□纸质复印件□电子版（如乙方提供）4.交付对象：甲方本人□甲方指定的第三方（第三方姓名：________________________，身份证号：________________________，联系电话：________________________，接收地址：________________________________________________）第三条委托权限乙方在办理上述委托事项时，享有以下权限：1.代为向乙方相关部门提出病历首页复印申请；2.代为提交办理委托事项所需的全部材料；3.代为签署与办理委托事项相关的文件；4.代为领取并保管/转交病历首页复印件；5.（可选，根据实际情况填写或删除）代为对病历首页内容进行初步核对。第四条委托期限本委托书自甲方（及法定代理人/近亲属，如适用）签字或盖章之日起生效，至上述委托事项办理完毕并将病历首页复印件交付甲方（或其指定的第三方）之日终止。或：本委托书有效期至______年____月____日止。第五条委托人提供的材料甲方应向乙方提供以下有效材料（原件供核对，乙方留存复印件）：1.甲方有效身份证件复印件；2.患者有效身份证件复印件（若甲方与患者为同一人，则提供一份即可）；3.证明甲方与患者之间关系及代理/办理资格的文件：（1）若甲方为患者本人：无需提供；（2）若甲方为患者法定代理人：提供法定代理人关系证明文件（如户口本、结婚证、出生医学证明等）复印件；（3）若甲方为患者近亲属：提供近亲属关系证明文件（如户口本、结婚证、公安机关/街道/村委会出具的亲属关系证明等）复印件；（4）若患者已死亡：提供患者死亡证明复印件，以及甲方作为其近亲属或继承人的证明文件（如户口本、继承权公证书等）复印件；4.本委托书原件；5.乙方要求提供的其他相关证明材料。第六条受托人的义务1.乙方应本着诚实、信用的原则，按照本委托书的约定，勤勉尽责地为甲方办理相关委托事项。2.乙方应在甲方授权的范围内办理事务，不得擅自变更委托事项或超越代理权限。3.乙方应及时将委托事项办理进展情况告知甲方；委托事项办理完毕后，应将病历首页复印件及相关材料及时交付给甲方或其指定的第三方。4.乙方对在办理过程中知悉的甲方及患者的个人隐私、病历信息等负有保密义务，不得泄露或用于非委托目的。5.乙方应妥善保管甲方提供的材料，办理完毕后应及时返还（除复印件外）或按约定处理。第七条委托人的义务1.甲方应向乙方提供真实、准确、完整的个人信息及与委托事项相关的材料。2.甲方应配合乙方办理委托事项，如需要补充材料或说明情况时，应及时响应。3.如办理病历首页复印需缴纳相关费用，甲方应按时足额支付（约定由乙方代为缴纳，并在交付时一并结算）。4.甲方应保证委托事项的合法性，如因甲方提供虚假材料或委托事项违法导致乙方或第三方遭受损失的，甲方应承担相应责任。第八条委托费用1.办理委托事项过程中产生的费用，主要包括病历复印费。2.费用标准：按乙方公示的病历复印收费标准执行。3.费用承担：由甲方承担。□由乙方代为收取，并在交付病历首页复印件时一并结算□其他约定：________________________。第九条保密条款双方承诺对在订立和履行本委托书过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私（尤其是患者的病历信息、健康状况等）予以严格保密。除非法律规定或双方另有约定，不得向任何第三方泄露。第十条违约责任1.若乙方未按本委托书约定办理或未履行保密等义务，给甲方造成损失的（如信息泄露、延误导致甲方损失等），乙方应承担相应的赔偿责任（具体可约定为直接损失）。2.若甲方提供虚假材料或未支付相关费用，导致乙方无法办理或遭受损失的，甲方应承担相应责任。3.因不可抗力（如地震、洪水、政府行为等）导致本委托书无法履行的，双方均不承担违约责任，可根据情况协商变更或解除合同。第十一条争议解决方式双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先友好协商解决；协商不成的，按下列第______种方式解决（选择一种）：1.向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼；2.提交________________________（具体仲裁委员会名称）仲裁。第十二条其他约定1.本委托书一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。2.本委托书自甲方（及法定代理人/近亲属，如适用）签字或盖章之日起生效。3.委托事项或权限需要变更，或委托关系需要解除的，应由双方协商一致，并以书面形式确认。4.本委托书未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本委托书具有同等法律效力。（以下无正文）委托人（签字/盖章）：个人签字：________________________日期：______年____月____日若为法定代理人/近亲属办理：法定代理人/近亲属（签字）：____________________