病例调取委托书

病例调取委托书委托人（甲方）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________与患者关系：________（若委托人非患者本人，需填写；若为患者本人，可填写“本人”）受托人（乙方）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为调取病例事宜达成如下协议：第一条委托人基本信息甲方确认上述委托人基本信息真实、准确、有效，并保证其有权委托乙方处理相关病例调取事宜。第二条受托人基本信息乙方确认上述受托人基本信息真实、准确、有效，并具备完全民事行为能力，能够胜任本委托事项。第三条委托事项1.调取医疗机构：________________________（填写具体医疗机构全称，如“XX市第一人民医院”）。2.调取病例范围：（1）病例类型：□门诊病历□住院病历（含住院志、病程记录、医嘱单、化验单/检验报告、医学影像检查资料/CT/MRI/X光片、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等）□急诊病历□其他：________________________。（2）时间段：自______年______月______日至______年______月______日；或□全部历史病例。3.调取目的：________________________（如“本人办理医保报销”、“后续转诊就医”、“法律诉讼举证”、“了解自身健康状况”等，应合法正当）。第四条委托权限乙方有权以甲方名义，代为向上述医疗机构提出病历复印申请，代为签署相关病历复印申请文件，代为支付病历复印及邮寄费用（若约定由乙方支付），代为领取或接收所复印的病历资料。乙方不得超越上述权限行事。第五条委托期限本委托期限自本委托书签署之日起至________________________（如“上述病例资料成功调取并交付甲方之日止”或“______年______月______日止”）。第六条委托方式与费用承担1.委托方式：乙方应亲自前往上述医疗机构办理病历调取手续，或根据医疗机构要求采用其他合法方式。2.费用承担：调取病例过程中产生的病历复印费、邮寄费等（若有），由甲方承担。若乙方先行垫付，甲方应在乙方垫付后______日内凭有效票据予以报销。第七条受托人的义务1.忠实义务：乙方应按照甲方的指示处理委托事务，不得违背甲方的利益，不得将委托事项擅自转委托给第三人（除非甲方事先书面同意或为甲方利益且情况紧急）。2.保密义务：乙方对于在调取过程中知悉的甲方及患者的个人隐私、健康状况、病历信息等所有敏感信息，负有严格的保密义务，不得以任何形式泄露、篡改、毁损，或用于本委托书约定目的之外的其他任何用途。本保密义务不因本委托书的终止而终止。3.勤勉义务：乙方应尽到合理的注意义务，积极、及时地办理委托事项，不得无故拖延。4.报告义务：乙方应及时向甲方报告委托事项的进展情况，包括但不限于是否成功调取、未能调取的原因、所需费用明细等。5.交付义务：乙方成功调取病例资料后，应按照甲方指定的方式和时间（如当面交付、邮寄至甲方住址：________）将病历资料交付给甲方。6.文件保存义务：委托事项完成后，乙方对于与委托事务相关的文件（如医疗机构出具的病历复印证明、费用票据等）应妥善保存至少______个月，以备甲方查询。第八条委托人的义务1.提供真实信息义务：甲方应向乙方提供真实、准确、完整的患者信息（若甲方非患者本人，需提供患者身份证复印件）、甲方身份证明、与患者的关系证明（如户口本、结婚证、出生证明等，若甲方非患者本人）以及本委托书约定的其他必要材料，确保乙方能够顺利办理。2.支付费用义务：甲方应按照本约定及时支付委托事项产生的相关费用，或按时报销乙方垫付的费用。3.协助义务：在乙方办理委托事项过程中，如遇特殊情况需甲方配合，甲方应予以必要的协助。第九条违约责任1.甲方违约：若甲方提供虚假信息、未按时支付费用或未履行协助义务导致委托事项受阻，乙方有权不承担相应责任，并可要求甲方赔偿乙方因此遭受的实际损失（包括但不限于合理交通费、通讯费等）。2.乙方违约：（1）乙方未按委托事项和权限调取病例，或擅自转委托、泄露隐私、用于非法目的，甲方有权立即解除委托，要求乙方返还已收取的费用（如有），并赔偿因此造成的直接经济损失，若因乙方泄露隐私等行为给甲方造成精神损害的，甲方有权要求乙方承担相应的精神损害抚慰金。（2）因乙方故意或重大过失导致病例资料丢失、毁损、泄露的，乙方应承担全部赔偿责任，包括直接经济损失和甲方因此产生的其他合理费用。第十条其他约定1.本委托书自甲方（及患者本人，若甲方非患者本人）签字（或盖章）之日起生效。2.委托人可以随时解除委托，但应提前______日通知受托人，因此给受托人造成损失的，除不可归责于该事由外，委托人应赔偿损失。受托人因特殊情况（如丧失行为能力、死亡或丧失偿债能力等）也可解除委托。3.双方在履行本委托书过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。4.本委托书一式______份，甲方、受托人各执______份，具有同等法律效力。第十一条声明与确认1.甲方声明：本人已清楚了解本委托书所有条款的含义及法律后果，自愿作出上述委托，并保证所提供信息真实有效。若甲方非患者本人，甲方已获得患者本人的明确授权，并保证患者已知晓并同意本委托书全部内容。2.受托人确认：本人已仔细阅读并理解本委托书所有条款，同意接受上述委托，并将严格按照约定履行义务。委托人（甲方）签字：