胡优敏电生理学技术及临床应用房颤导管消融进展 2 - 副本

房颤导管消融进展PPT：刘旭讲者：张晓栋上海交通大学附属胸科医院上海交通大学房颤诊治中心

1.指南更新2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新1.CHA2DS2-VASc取代CHADS2：推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险（IB）。有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65-74岁和女性分别为1分，年龄≥75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新2.

阿司匹林地位下降

在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定）。非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗IIaB非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新3.新型抗凝药成为治疗新选择达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者，阿哌沙班近期已获准用于透析患者。成本是新型口服抗凝药广泛使用的障碍。推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：

达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新4.导管消融的作用更加突出对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融IA对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融IIaA对于复发有症壮阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融IIaB对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（>12个月）的房颤，可以考虑消融IIbB对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物IIbC2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略（证据级别B）。在维持窦性节律方面导管射频消融术优于当前的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好。2.房颤导管消融的新概念

不同心房颤动指南中导管消融适应症进展指南更新中导管消融在房颤治疗中的地位明显提升，对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别已从IIa级提高到I级。新概念RadiofrequencyAblationasInitialTherapyinParoxysmalAtrialFibrillationTheyrandomlyassigned294patientswith

paroxysmal

atrialfibrillation

andnohistoryofantiarrhythmicdrugusetoan

initial

treatmentstrategyofeither

radiofrequency

catheter

ablation

(146patients)or

therapy

withclassICorclassIIIantiarrhythmicagents(148patients).Follow-upincluded7-dayHolter-monitorrecordingat3,6,12,18,and24months.Primaryendpointswerethecumulativeandper-visitburdenof

atrialfibrillation(percentageoftimein

atrialfibrillation

onHolter-monitorrecordingsCosedisNielsenJ,

JohannessenA,

RaatikainenP,etal.Radiofrequencyablationasinitialtherapyinparoxysmalatrialfibrillation.

NEnglJMed

2012;367:1587-1595.RadiofrequencyAblationasInitialTherapyinParoxysmalAtrialFibrillationCosedisNielsenJ,

JohannessenA,

RaatikainenP,etal.Radiofrequencyablationasinitialtherapyinparoxysmalatrialfibrillation.

NEnglJMed

2012;367:1587-1595.新概念RadiofrequencyAblationasInitialTherapyinParoxysmalAtrialFibrillationCosedisNielsenJ,

JohannessenA,

RaatikainenP,etal.Radiofrequencyablationasinitialtherapyinparoxysmalatrialfibrillation.

NEnglJMed

2012;367:1587-1595.新概念24个月时，RFCA组房颤负荷显著低于抗心律失常药物治疗组61patientsinthe

antiarrhythmic

druggroup.66patientsinthe

radiofrequency

ablation

groupfollowedupfor24months.

（patientswith

paroxysmal

AFwithoutprevious

antiarrhythmic

drug

treatment）MorilloCA,etal.JAMA.2014Feb19;311(7):692-700.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirst-linetreatmentofparoxysmalatrialfibrillation(RAAFT-2):arandomizedtrial.

初级终点：检测到＞30s的房性心律失常（包括症状性及非症状性）

药物组：72.1%VS射频组：54.5%（

P = 0.02）

次级终点：症状性房性心律失常、EQ-5D生活质量评分药物组：59%VS射频组：47%（

P = 0.03）

两组患者生活质量均提高，但组间无显著性差异MorilloCA,etal.JAMA.2014Feb19;311(7):692-700.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirst-linetreatmentofparoxysmalatrialfibrillation(RAAFT-2):arandomizedtrial.射频消融治疗阵发性房颤2年随访结果优于药物治疗，但两组复发率均不低，对于患者而言，应将风险获益充分告知MorilloCA,etal.JAMA.2014Feb19;311(7):692-700.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirst-linetreatmentofparoxysmalatrialfibrillation(RAAFT-2):arandomizedtrial.新概念非肺静脉起源的触发活动

（Non-PVTrigger）参与房颤的启动，尤其在肺静脉隔离后的房颤及房扑、房速的复发过程中扮演重要角色常见部位：冠状窦、左房后壁、左心耳、房间隔、二尖瓣环、界嵴等JCE2011:1199;2012:137ActaCardiolSin2007:13在房颤的发生与维持机制中地位对左心耳起源的电活动是否需要干预点消融或左心耳电学隔离左心耳消融的适应证/经验性隔离左心耳隔离对血流动力学的影响永久性左心耳隔离的可能性和成功率新概念左心耳Circ2010:109HRS2012与肺静脉胚胎学同源在房颤的发生与维持机制中起重要作用房颤消融的靶点—左房后壁隔离新概念左心房后壁（LAPosteriorWall）JCE

2007;1047新概念左心房后壁（LAPosteriorWall）Circ2009:35JICE2011:137隐匿性卒中的重要原因？无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤患者26％CT检查有梗死灶Feinberg.ArchInternMed1990:2340有梗死灶的无症状患者痴呆和认知障碍的发生率升高1倍以上房颤—心源性脑卒中的最重要原因房颤性卒中：发生率高，症状重，再卒中率高、致残致死率高新概念新概念无症状性(Asymptomatic/Silent)脑栓塞Circ2010:1667房颤导管消融术后新发无症状性脑缺血病变（14%）新概念僵硬左房综合征

左心房舒张功能不良JICE2012,4(5)HeartRhythm2011:13643.房颤导管消融的新技术可预设消融径线，自动完成线性消融磁导航MNS系统新技术优点：降低手术相关并发症的发生率对心内膜抵压小，标测更精确能够到达手动操作无法涉及的一些区域减少医生和患者的放射性暴露磁导航MNS系统新技术缺点：导管与心内膜接触力小，消融灶范围局限术者缺乏对导管贴靠情况的手感术者不能实时观察患者病情系统安装复杂，手术准备时间长新型磁导航盐水灌注消融导管

手术安全性进一步提高CircAE2010:585第一代磁导航导管，远端电极的近端可见焦痂形成第二代增加了管腔内径，调整了灌注孔的位置，热传导更好新技术新型磁导航盐水灌注消融导管CircAE2010:585磁导航引导下利用盐水灌注导管消融阵发性房颤的疗效与传统的手动消融技术相当新技术新型磁导航盐水灌注消融导管新技术HeartRhythm2011;8:8随访15.3月阵发AF81例，成功率81%持续AF49例，成功率63%两组均无主要并发症发生Irrigated-tipmagneticcatheterablationofAF:Along-termprospectivestudyin130patientsHeartRhythmVolume8,Issue1,Pages8-15(January2011)DOI:10.1016/j.hrthm.2010.09.074机器人（Robotic）导航操作系统100名PAF患者平均手术时间222min平均随访15m一次手术成功率63%平均1.2次消融成功率86%无严重并发症JCE2011;22(5):534新技术机器人（Robotic）导航系统JCE2012;23:820新技术Carto3

导管可视、快速建模减少术中X线暴露新技术Europace2011;13

:955CartoSoundwith

3D

SOUNDSTAR

Technology新技术CARTO标测系统与实时三维心腔内超声（3DICE）技术的结合在房间隔穿刺前完成左房建模旋转造影（Rotationalangiography）Circulation2009;120:1533新技术实时MRI技术EHJ2010;31:

45新技术有望实现“零”放射暴露！可调弯长鞘新技术可调弯鞘导管更稳定组织贴靠更紧密减少放射线暴露CircAE2011;4:157力感应技术（Contactforce）新技术力感应技术Circulation2008;1:354新技术力感应技术（Contactforce）新技术PVisolationcorrelatestototalaverageCF(n=5)(n=17)(n=10)K-HKuck,presentationBostonAF2010力感应技术（Contactforce）新技术PVisolationsuccessat12monthscorrelatestoForceTimeIntegralK-HKuck,presentationBostonAF2010球囊消融导管新技术冷冻（Cryo）球囊隔离肺静脉1.导丝2.球囊扩张3.封堵和消融新技术STOP-AF试验无AF发作生存率(%)天P<0.001球囊69.9%114/163

空白期药物7.3%6/82ACC2010新技术房间隔穿刺模拟器新技术穿间隔模拟器培训缩短学习曲线，优于传统培训JACC2011;58:3594.房颤导管消融的新方法JACC2012,

60:628新方法Rotor（转子）及Foc