临床癌痛患者全程管理

癌痛患者全程管理01

治疗现状02

主要障碍03

管理实施目

录CONTENTS第一部分》》治疗现状2020年全球新发癌症病例1929

万例；全球死亡病例996

万中国新发癌症病例约457万例，占全球的23.7%死亡病例300万，占癌症死亡总人数30%平均每天约1.25万人被确诊为癌症每分钟8.7人被确诊为癌症一、治疗现状恶性肿瘤(癌症)已经成为严重威胁我国人群健康的主要公共卫生问题之一恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91%一、治疗现状初

诊25%癌痛是癌症患者最常见症状之一终末66%80%-90%

疼痛可通过规范治疗得到有效缓解治疗55%影响生活质量预后及生存期·

2007年-2013年全球癌痛治疗汇总分析显示：43.4%

癌症患者没有得到足够的疼痛治疗，

早期和轻

度疼痛易被忽视·

2014年北京市11家医院癌痛调查显示：78.18%

的患者在过去2小时内出现中度以上疼痛，疼

痛

控

制

未做到早期、快速，有效镇痛。·

患者疼痛治疗满意度：47.1%一般；26.2%不满意；12.1%非常不满意·

2014年-2016年四川省40所医院癌痛规范化治疗示范病房疼痛护理现状调查：疼痛护理技术如疼痛筛查、动态评估、评估工具的选取、癌痛治疗、个体化护理等缺乏统一的护理技术标准一、治疗现状一、

治疗现状

第二部分

》主要障碍●认为疼痛不可避免·担心止疼痛成瘾性·疼痛评估不重视·疼痛评估不规范●医患沟通不理想·疼痛评估不理想·止痛治疗不充分·给药方案不规范患者理念医护评估医患沟通医护治疗癌痛患者的全程管理是必要的二、主要障碍第三部分

》》管理实施疼痛pain:一种与实际的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情感体验，包括感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。·

癌性疼痛

cancer

pain:

由恶性肿瘤疾病或治疗引起的疼痛。·

基础疼痛background

pain:在前一周中疼痛持

续时

间每天≥12h,或不应用镇痛药就会出现的疼

痛。·

爆发痛

breakthrough

pain:在基础疼痛控制相对稳定和充分的前提下，自发或有触发因素引起

的短暂剧烈疼痛。·

剂量滴定dose

titration:调整阿片类药物剂量以达到充分缓解疼痛且药物不良反应可接受的过程。·

疼痛控制稳定well-

controlled

pain:疼痛得到有效缓解，连续3d

基础疼痛强度≤3分。定义术语三、管理实施疼痛筛查疼痛评估给药护理2

56非药物干预患者教育疼痛随访2疼痛评估5动态评估3疼痛诊断规范治疗疼痛筛查6宣教随访三、管理实施三、管理实施角

色评估者记录者落实者教育者作用准确评估提供信息提升满意鼓励参与目标控制疼痛提升舒适生命生活

质量并存及时发现癌痛患者，做到早发现，早干预为全面评估及癌痛规范化治疗提供基本保障癌症疼痛筛查的意义癌痛管理的第一步口每次接诊肿瘤患者时均应进行疼痛筛查包括门诊和入院一

、筛查必须执行23口有语言沟通能力的患者采用询问法口无语言沟通能力的患者采用行为观察法，观察患者面部有无痛苦病情、肌肉紧张程度、频繁变换体位、呻吟哭泣或

通过询问家庭主要照顾者口每次接诊肿瘤患者时均应进行疼痛筛查一

、筛查确定疼痛强度性质后续随访重新筛查临床操作疼痛焦虑疼痛无痛预计疼痛疼痛筛查一

、筛查癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则癌痛常规评估：常规评估疼痛、睡眠病情，相应记录癌痛量化评估

：使用评估量表等量化标准，评估疼痛主观感受癌痛全面评估

：相关全面评估，病因、类型、疼痛发作情况等

癌痛动态评估

：持续、动态评估疼痛程度、性质、不良反应二、疼痛评估评估原则常规

量化

全面口

将疼痛评估列入护理常规检测内容口

医务人员应在患者入院后8小时以内完成常规评估

口

疼痛控制稳定者，应每日至少进行1次常规评估癌痛得到有效缓解，连续3天基础疼痛强度≤3分二、疼痛评估动态项目数值012面部表情放松有时皱眉、紧张或淡漠

经常或一直皱眉、扭曲、系咬休息状态安静有时休息不好，变换体位长时间休息不好，频繁变换体位肌张力放松增加懂硬、手指或脚趾屈曲安抚效巢不需安抚分散注意力能安抚

分散注意力很难安抚发声

无异常发声

(非气管播管患者

)有时啤吟、樊泣频繁或持续蹄跨、哭泣通气依从性(气管插管患者)完全耐受跄骸，但能耐受对抗呼吸机规范统一的疼痛评估工具——自评工具和他评工具自评工具

他评工具主

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(NRS):望用《序确程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评

达

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估适渐于自己表达闲维的思者，如儿童，老年人等二、疼痛评估NRS

、VRS

、FPS-R成人疼痛行为评估量表BPI疼痛程度评估工具全面评估

工具自评

工具他评

工具二、疼痛评估评估

工具·

NRS:

可用于理解数字并能表达疼痛的患者。0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼

痛：数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。·

VRS:

口述分级，可用于理解文字并能表达疼痛的患者。根据患者对疼痛程度的

表达，将疼痛程度分为4级。无痛；轻度疼痛：有疼痛但可忍受，不影响睡眠；中

度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，影响睡眠；重度疼痛：疼痛剧

烈，不能忍受，须用镇痛药物，严重影响睡眠。·

FPS-R:

可用于不能理解数字和文字的患者。由患者选择最能表达其疼痛程度的面

部表情。二、疼痛评估-自评二、疼痛评估-自评改良面部表情疼痛评估工具(

FPS-R)数字评分(

NRS)无痛口述分级(VRS)

无痛轻度疼痛

中度疼痛图1

疼痛程度自评工具剧痛重度疼痛项目数值012面部表情放松有时皱眉、紧张或淡漠经常或一直皱眉，扭曲，紧咬休息状态安静有时休息不好，变换体位长时间休息不好，频繁变换体位肌张力放松增加僵硬，手指或脚趾屈曲安抚效果不需安抚分散注意力能安抚分散注意力很难安抚发声(非气管插管患者)无异常发声有时呻吟、哭泣频繁或持续呻吟、哭泣通气依从性(气管插管患者)完全耐受呛咳，但能耐受对抗呼吸机·宜选用成人疼痛行为评估量表，用于不能使用自评工具评估疼痛程度的成人患者。每项按0~2评分，总分0~10分，数值越大说明疼痛程度越重。成人疼痛行为评估量表二、疼痛评估-他评注：每项按0~2评分，总分0~10分，数值越大说明疼痛程度越重。口

评估工具：简明疼痛评估量表(

BPI)口评估内容：1.疼痛情况：部位、程度、用药，用药后缓解程度2.疼痛对患者的影响：日常生活、情绪、行走能力、

日常工作、生活兴趣、睡眠及与他人交往情况口

全面评估的时机：1.入院24小时内进行首次全面评估2.疼痛控制稳定者，每

2

周进行1次全面评估3.出现新发疼痛、疼痛性质或镇痛方案改变

时进行1次全面评估评估原则二、疼痛评估确8

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明疼痛评估量表(

BPI)二、疼痛评估400%二、疼痛评估评估原则动态口

持续动态地评估疼痛变化情况、镇痛治疗的效果以及药物不良反应等口

动态评估应贯穿在疼痛管理的全过程口

评价镇痛效果应综合考量患者对药物不动态评估时机：1.出现爆发痛、疼痛加重、剂量滴定过程中2.镇痛药物应用后，根

据

给

药

途

径

及

药

物

达

峰

时间及时评估良反应的耐受情况以即释吗啡为例口服用药1h皮下用药30

min·

疼痛强度评估：数字疼痛强度评估量表(

NRS)、

面部表情疼痛评分量表、简明

疼痛评估量表(

BPI)●

体格检查影像学检查

实验室检查详细询问病史：一般资料，主诉和相关症状(发病原因或诱因、疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛的程度、疼痛持续的时间、缓解因素或加重因素、疼痛的伴随症

状、诊治经过),系统回顾和既往史，个人史，家族史等三、疼痛诊断使用方法注意事项口服给药a.宜饭后服用，指导患者不应空腹用药b.不宜同时应用两种或两种以上非甾体类抗炎药静脉给药静脉注射给药时应缓慢注射经皮肤给药a.应根据疼痛部位大小涂抹药物，并轻轻摩擦，不宜长期大面积使用b.药物应涂抹于完整皮肤，避开破损皮肤或伤口经直肠给药a.宜睡前给药b.用药前应指导患者排便，取侧卧位，膝部弯曲，放松肛门c.栓剂应缓慢推进，栓剂尾端距肛门口约2～5cm为宜

d栓剂塞入肛门后应嘱患者保持侧卧位15min,附录C常用镇痛类药物使用方法及注意事项C.1

非甾

体

类

抗

炎

药

物、规范治疗使用方法注意事项口服给药a.缓释阿片类药物应整片(粒)服用，禁掰开、碾碎或咀嚼b.即释吗啡，口服给药60min后平价镇痛效果皮下注射a.注射时应避开瘢痕、硬结、水肿部位，计划性更换注射部位b.消瘦患者可捏起

皮

肤

，减少进针角度c.皮下注射用药30min后应评价镇痛效果静脉给药a.应依据药物镇痛效果及不良反应，遵医嘱控制给药速度b.应观察患者意识状态、呼吸及瞳孔变化，有无思睡、嗜睡、呼吸浅慢、瞳孔缩

小等过度镇静

表现c.静脉给药15min后立评价镇痛效果附

录C常用镇痛类药物使用方法及注意事项(续)C.2阿片类药物、规范治疗使用方法注意事项经

皮

肤

给

药a.宜选择在完整、平坦的皮肤表面贴用，避开放射治疗部位b.应在用药前去除毛发，用清水清洗皮肤，禁用肥皂、油剂或其他刺激性用品c.贴剂与皮肤应贴合紧密，更换贴剂时应改变部位d.贴剂不应剪切使用，粘贴部位不应接触热源或用力挤压e.芬太尼透皮贴剂应每72h更换一次，发热患者不宜使用或遵医嘱缩短贴剂更换

时间P

C

A

泵

给

药a.应保持PCA泵装置处于正常使用状态，妥善固定，管路连接紧密且通畅b.应每日评估穿刺点有无红、肿、热、痛、渗液、硬结等表现c.应指导患者PCA泵的使用方法及按压间隔时间d.应观察PCA泵的按压次数、镇痛效果及药物不良附录C

常用镇痛类药物使用方法及注意事项(续)C.2阿片类药物、规范治疗疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗1天内达到上述标准来自17个城市，92家三甲医院，97份问卷62%的专家认为：理想的控制疼痛时间应在24小时内控制，四、规范治疗321方案Chu

ralriae误区一

误区二

误区三癌痛不是病

忍不住再吃药

止痛药会成瘾四、规范治疗癌痛误区误区四疼痛再给止痛四、规范治疗误区一：癌痛不是病，治疗肿瘤才是关键曾经收治一位“因癌痛2个月”就诊的患者患者说：我得的可是癌症啊，怎么可能会不疼……

把疼痛看成是癌症的附属品认为肿瘤治好了自然就不痛了癌痛就是一种病，控制癌痛和治疗肿瘤同样重要忍痛后果精神痛苦2

劳动力丧失生活质量下降免疫力低下诱发各种并发症四、规范治疗误区二：疼了就忍着，忍不住再吃止痛药疼痛是身体的信号癌痛无需忍耐5误区三：长期使用阿片类止痛药会“成瘾”生在我们身边的故事乳腺癌骨转移患者临终前备受癌痛折磨患者女儿认为不是真正的疼痛只是药物成瘾，阻拦医生用药……《癌症疼痛诊疗规范》中明确指出：阿片类药物成瘾极为“罕见”四、规范治疗误区四、疼痛时才给止痛治疗

按时给药

有效控痛按时用药血药浓度充分镇痛世界卫生组织推广理念四、规范治疗疼痛发作按需给药按时给药持续预防疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断6宣教随访

动态评估规范治疗每一个环节都离不开护理工作，”评估”和“教育”贯穿疼痛管理全程?T三、管理实施·

动态评估原则：持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况·评估内容：评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛

减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等·动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要·在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化五、动态评估五、动态评估便秘恶心呕吐镇静尿潴留瘙痒成瘾性呼吸抑制症状预防及处理胃肠道毒性a.监测高危人群：年龄>60岁、既往有消化道出血、溃疡病史、酗酒史、长期使用大剂量非甾体类抗炎药、每日口服保护心脏剂量阿司匹林者，应告知医生谨慎用药b.指导患者不宜空腹服用c.用药期间应观察有无消化道出血及胃肠道不适症状，如便血、恶心、胀气、疼痛肝肾毒性a.监测高危人群：年龄>60岁、高血压、糖尿病、体液失衡、应用加重肝肾毒性的

化疗方案者，应通知医生谨慎用药b.用药期间注意监测肝肾功能五、动态评估D.1非甾体类抗炎药物症状预防及处理心脏毒性b.用药期间应观察有无血压升高、心悸等症状c.应用环氧化酶-2抑制剂者，应遵医嘱定期监测血压、心电图、左心室射血分数等，

如出现心悸、胸闷等，应告知医生血液学毒性a.监测高危人群：长期应用抗凝药物、出凝血障碍者，应告知医生谨慎用药b.用药期间注意监测血小板计数、出凝血功能等神经系统毒性a.指导患者用药后如出现头痛、头晕、眩晕等症状，应及时报告医护人员b.出现神经系统症状者，应卧床休息，预防跌倒、坠床等五、动态评估D.1非甾体类抗炎药物D.4

万尖约物症状预

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五、动态评估症状预防及处理镇静a.应监测高危人群：初次用药、药物剂量大幅度增加、联合应用镇静剂、老年或合

并重要脏器功能障碍者b.应评估患者的镇静程度、意识状态、呼吸及瞳孔变化。出现镇静加重或思睡、嗜

睡等意识改变时，应及时通知医生c.出现呼吸抑制症状时，如对躯体刺激无反应，呼吸频率小于8次/min,并出现针

尖样瞳孔时，应立即遵医嘱停用阿片类及镇静药物，并给予纳洛酮等解救处理尿潴留a.应监测高危人群：蛛网膜下腔阻滞麻醉术后、前列腺增生症、联合应用镇静剂或

老年患者等b.应指导患者及时排尿，避免膀胱过度充盈，可采取诱导排尿、热敷会阴部或按摩

膀胱区c.出现尿潴留者，应遵医嘱导尿，留置导尿管患者应执行留置导尿管护理常规l五、动态评估D.2

阿片类药物谵妄a.监测患者意识状态、认知及精神行为的改变，应及早发现患者谵妄征象b.应排除感染、高钙血症、中枢神经系统疾病或使用精神药物等原因引起的谵妄c.出现谵妄者应遵医嘱给予减量或停药，同时采取积极措施保证患者的安全d.应保持环境安静，避免强光及噪音刺激e.应向主要照顾者提供谵妄预防相关知识，及时报告患者谵妄症状瘙痒a.宜保持皮肤清洁，可用清水或无刺激性洗剂清洁皮肤b.宜指导患者穿着质地柔软、纯棉内衣，皮肤干燥患者可涂抹无刺激性润肤剂c.宜将患者指甲剪短，睡眠时可戴上手套，避免不自主抓伤