临床乳腺肿瘤分类、病理学要点及影像诊断要点

临床乳腺肿瘤分类、病理学要点及影像诊断要点一、乳腺肿瘤的分类Ⅰ.上皮性肿瘤A.良性上皮性肿瘤导管内乳头状瘤（典型代表）导管腺瘤、乳头部腺瘤、腺瘤、腺肌上皮瘤B.恶性肿瘤（癌）1.非浸润癌非浸润性导管癌（DCIS，乳腺导管原位癌）非浸润性小叶癌（LCIS）2.浸润癌a.浸润性导管癌（最常见）：a1.乳头状管状癌a2.实性小管癌a3.硬癌b.特殊型：b1.黏液癌b2.髓样癌b3.浸润性小叶癌b4.腺样囊性癌b5.鳞状细胞癌b6.梭形细胞癌b7.大汗腺癌b8.伴有软骨和/或骨化生的癌b9.管状癌b10.分泌性癌（青年性癌）b11.浸润性微乳头状癌b12.化生性乳腺癌b13.其他3.Paget病（单独分类，不同于非浸润癌和浸润癌）Ⅱ.纤维性和上皮性混合肿瘤纤维腺瘤（最常见）叶状肿瘤癌肉瘤Ⅲ.非上皮性肿瘤间质肉瘤、软组织肿瘤、淋巴瘤及造血器官肿瘤等Ⅳ.无法分类的肿瘤Ⅴ.乳腺病（纤维囊性病变、乳腺发育不良）Ⅵ.肿瘤样病变导管扩张症、炎性假瘤、错构瘤、乳腺纤维化、男性女型乳房、副乳等二、乳腺癌的病理学要点1.乳腺癌的发生部位通常起源于终末乳管小叶单位（TDLU），相当于肺的次级肺小叶Paget病：发生于乳头附近的粗导管，临床表现为乳头病变，病理组织学（含Paget细胞）与普通乳腺癌完全不同，故单独分类导管内乳头状瘤（良性）：发生于直径介于TDLU与粗导管之间的导管2.非浸润癌vs浸润癌非浸润癌：典型为DCIS；癌组织未突破基底膜浸润癌：癌组织突破基底膜，可沿乳腺导管扩散（导管内进展）3.日本乳腺癌病理学类型发生频率（表8-2，约2000例统计）三、乳腺病变部位的表示方法1.触诊与MRI常用的表示法（图8-2）将乳腺分为A、B、C、D等区域（具体分区见原图）腋窝部：C；乳晕部：E；乳头部：E2.超声常用的表示法（图8-3）表盘表示法：以30分钟为单位（如3点半方向）。注意：右侧乳腺“3点方向”为内侧，左侧乳腺“3点方向”为外侧。CMP表示法：将乳腺从中心到边缘分为三等份：C（central，中心部）M（middle，中间部）P（peripheral，边缘部）X（axilla，腋窝）O（outofgland，腺体外）乳头-肿瘤距离（NT）：从乳头中心到肿瘤乳头侧边缘的距离常将表盘表示法与CMP或NT组合使用，如“左侧乳腺10点方向、P区域可见肿物”3.乳腺X线片特有的表示法（图8-5）头尾位（CC位）：通过乳头中央的垂线外侧为

O内侧为

I以乳头为中心半径2cm范围内为乳晕下区域（S）内外斜位（MLO位）：通过乳头中央的垂线尾侧为

L头侧与L等宽的范围内为

MM的头侧为

U乳晕下区域（S）、腋窝（X）三字母表示法：按“左右－内外斜位病变部位－头尾位病变部位”顺序，如：右乳MLO位U区、CC位I区→

R-U-I左乳MLO位无异常、CC位O区→

L-N-O（N表示无异常）4.MRI的病变表示俯卧位MRI可通过三维重建获得NT和表盘表示法，但可能与仰卧位触诊或超声结果存在差异四、乳腺癌的影像学表现1.触诊阴性乳腺癌可通过乳腺X线片中的钙化灶分布或MRI中的异常信号分布发现关键点：病变沿乳腺导管-腺叶分布（节段性分布）时高度怀疑恶性（图8-6）

2.钙化灶的良恶性鉴别（图8-8）分布（区域、集簇性、线状、节段性等）与形态（微小圆形、色淡模糊、多形性、微细线状或分支状）结合恶性提示：形态：微细线状或分支状钙化分布：线状、节段性分布（与导管-腺叶一致）良性提示：形态：微小圆形、色淡模糊钙化分布：弥散性、区域性、集簇性（部分集簇性仍可能为类别3-4）3.乳腺MRI必须使用对比剂，进行动态MRI检查超早期相（对比剂注入后约30秒）对诊断有价值背景实质强化（BPE）：乳腺内正常组织或良性病变被强化，影响对乳腺癌的评估应选择BPE最小化的时期进行检查→推荐月经周期第5–12天需手术的乳腺癌患者若无法等待，可不强求；但BRCA基因变异者应选择最佳时期五、影像诊断分类系统1.日本乳腺X线指南分类（可读片部分）2.BI-RADS分类（美国放射学会）3.两者的陷阱六、乳腺癌与基因1.BRCA基因BRCA1（17号染色体）、BRCA2（13号染色体）：肿瘤抑制基因基因变异携带者患乳腺癌/卵巢癌风险

65%–85%遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOC）预防性乳腺/卵巢切除术（如安吉丽娜·朱莉）2.HER2基因人表皮生长因子受体2调节细胞增殖，HER2阳性影响抗癌药物方案及预后3.激素受体雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）影响患者对激素疗法的反应七、总结与临床提示乳腺肿瘤分类：上皮性（良/恶性）、纤维上皮性混合型、非上皮性等；乳腺癌中浸润性导管癌最常见，硬癌亚型比例最高病变表示法：不同影像方法（触诊、超声、X线、MRI）有不同表示体系，临床需灵活组合（表盘、CMP、NT、三字母法等）钙化灶：形态和分布是良恶性鉴别的关键；微细线状/分支状+线状/节段性分布高度提示恶性分类系