互助幸福院入住合同协议书范本

互助幸福院入住合同协议书范本甲方（互助幸福院）：名称：_________________________负责人：_______________________地址：_________________________联系电话：_____________________乙方（入住老人）：姓名：_________________________性别：_________________________出生年月：_____________________身份证号码：___________________家庭住址：_____________________联系电话：_____________________丙方（担保人/联系人）：姓名：_________________________与乙方关系：___________________身份证号码：___________________联系电话：_____________________家庭住址：_____________________一、鉴于条款1.甲方是一家依法设立并致力于为老年人提供互助养老服务的机构，具备提供本合同约定服务的条件与能力。2.乙方自愿申请入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并已充分了解甲方的服务内容、收费标准及各项规章制度。3.丙方作为乙方的担保人/紧急联系人，同意在本合同约定范围内承担相应责任，并确保在乙方发生紧急情况或未能履行合同义务时能够及时响应和协助。4.甲乙丙三方在平等、自愿、公平、协商一致的基础上，达成如下协议，以兹共同遵守。二、服务内容与居住安排1.服务期限：本合同有效期自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。其中，试用期为_______天，自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。试用期内，任何一方不满意，可提前_______日通知对方解除合同，相关费用按实际发生结算。2.居住安排：甲方为乙方提供位于____________________（房间号）的床位，房型为□单人间□双人间□多人间。乙方承诺在此床位居住，并爱护房间内各项设施设备。3.服务内容：甲方根据乙方的身体状况及本合同约定，为乙方提供以下服务：*（1）提供符合国家及行业标准的居住环境，保障基本生活设施（水、电、暖、卫）的正常使用。*（2）提供营养均衡、符合老年人饮食习惯的膳食服务（每日三餐及必要加餐）。*（3）提供日常生活照料服务，具体包括：□协助穿衣□协助洗漱□协助进食□协助如厕□协助移动□简单清洁卫生□其他：_________________。（根据乙方健康评估情况确定，具体详见附件一《老年人能力评估及护理等级确认表》）*（4）提供安全保障服务，包括24小时值班、定期安全巡查、消防设施维护等。*（5）组织开展适宜老年人的文化娱乐、康复保健及精神慰藉活动。*（6）建立乙方健康档案，定期组织健康检查（费用另计或包含在内，需明确），协助乙方就医取药（具体协助范围及费用承担方式另行约定）。*（7）其他约定服务：_________________________________________________。三、费用及支付方式1.费用构成及标准：*（1）床位费：人民币____________元/月。*（2）伙食费：人民币____________元/月。*（3）护理费：根据护理等级，人民币____________元/月。（参照附件一）*（4）水电费：□包含在内□按实际用量，收费标准为：________________，每月结算。*（5）其他费用：（如一次性用品费、特殊服务费等）____________________。*以上费用总计（月）：人民币____________元（大写：________________________元整）。2.支付方式：□月付□季付□半年付□年付。3.支付时间：乙方或丙方应于每（月/季/半年/年）的第_______个工作日之前，将当期费用足额支付至甲方指定账户。*甲方账户信息：户名：_________________________*开户行：_________________________*账号：_________________________4.押金（履约保证金）：乙方入住时，应向甲方一次性支付押金人民币____________元（大写：________________________元整）。合同终止且乙方无违约、无欠费、无财物损坏等情形下，甲方应在_______日内将押金无息退还乙方或其指定继承人/监护人。5.费用调整：甲方因成本变动等原因需调整费用标准时，应提前_______日书面通知乙方及丙方，经双方协商一致后方可调整。若乙方不同意调整，有权解除本合同，甲方应配合办理退住手续。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：*（1）有权按照本合同约定收取各项费用。*（2）有权要求乙方遵守国家法律法规及甲方的各项规章制度（详见附件二《互助幸福院入住老人公约》）。*（3）在乙方严重违反规章制度、影响集体生活秩序或身体健康状况发生重大变化，不再适合在本院继续居住时，有权按合同约定解除合同或要求丙方配合办理转院手续。*（4）有权根据乙方健康状况变化，经评估后调整护理等级及相应费用，并提前通知乙方及丙方。2.义务：*（1）按照本合同约定及相关行业标准，为乙方提供安全、卫生、舒适的居住环境和优质的服务。*（2）保障乙方的人身及财产安全，建立健全安全管理制度和应急预案。*（3）尊重乙方的人格尊严和隐私，保护乙方的个人信息。*（4）定期与乙方及丙方沟通乙方的生活、健康状况。*（5）配备合格的服务人员，并进行必要的岗前培训。*（6）对乙方提出的合理化建议及时研究并予以回复。（二）乙方权利与义务1.权利：*（1）有权享受本合同约定的各项服务。*（2）有权对甲方的服务质量提出意见和建议。*（3）有权在院内自主选择参加或不参加集体活动（法律法规规定必须参加的除外）。*（4）有权对个人财物进行自主管理，甲方应提供必要的存放条件。2.义务：*（1）入住时应如实向甲方提供本人及丙方的详细信息、健康状况（包括既往病史、过敏史等）、生活习惯及特殊需求，并提交相关证明材料（如身份证复印件、体检报告等）。*（2）遵守国家法律法规及甲方的各项规章制度，爱护公共设施和财物，维护集体生活秩序。*（3）按时足额支付各项费用。*（4）积极配合甲方进行健康评估和护理服务，如健康状况发生重大变化，应及时通知甲方。*（5）不携带危险品、违禁品入住，不从事违法违规活动。*（6）尊重服务人员的劳动，与其他入住老人和睦相处，互助友爱。（三）丙方权利与义务1.权利：*（1）有权了解乙方在甲方的生活、健康及费用支付情况。*（2）在乙方失去行为能力或无法有效表达意愿时，有权在授权范围内代表乙方处理相关事宜。2.义务：*（1）确保所提供的联系方式畅通有效，如发生变更应及时通知甲方。*（2）积极配合甲方做好乙方的服务工作，在乙方出现紧急情况时，应在接到通知后尽快赶到现场并配合处理。*（3）对乙方在本合同项下的费用支付义务承担连带保证责任。若乙方未能按时支付，丙方应在接到甲方通知后_______日内代为支付。*（4）在乙方因故需退住或合同终止时，负责协助办理相关手续。五、健康状况与医疗1.乙方入住前，须进行健康体检，并向甲方提供近期（____个月内）的体检报告。甲方有权根据乙方健康状况决定是否接纳或建议调整护理等级。2.甲方不具备专业医疗资质，不提供诊疗服务。如乙方突发急病或意外受伤，甲方应立即通知丙方，并根据应急预案采取必要的初步救助措施，同时协助联系医疗机构或拨打急救电话，所产生的医疗费用及相关责任由乙方或其监护人/继承人承担。3.乙方日常用药应自行负责，甲方可提供协助管理服务（如提醒服药时间），但不对药物疗效及不良反应负责。乙方应将自带药品名称、用法、用量等信息告知甲方，并妥善保管。4.如乙方患有传染性疾病、精神疾病或其他不适宜集体居住的疾病，甲方有权要求乙方暂时或永久退住，乙方及丙方应予以配合。六、合同的变更、解除与终止1.本合同经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.乙方有下列情形之一的，甲方有权单方解除合同，要求乙方限期退住，并追究其违约责任：*（1）提供虚假健康信息、隐瞒重大疾病史，对其他入住老人或甲方造成不良影响或危害的。*（2）严重违反甲方规章制度，经多次劝说教育仍不改正，扰乱正常管理秩序的。*（3）无故拖欠各项费用超过_______日，经催告后仍未支付的。*（4）因健康状况发生重大变化，经甲方评估已超出本院服务能力范围，且丙方未能在指定期限内为乙方安排合适去处的。*（5）对甲方工作人员或其他入住老人有暴力行为、侮辱诽谤或其他严重侵权行为的。3.甲方提供的服务严重不符合合同约定，经乙方或丙方书面催告后_______日内仍未改善的，乙方有权单方解除合同。4.合同期满，如双方无异议，可协商续签；如乙方不再续签，应提前_______日书面通知甲方，办理退住手续。5.合同终止（包括解除、期满）后，乙方及丙方应在_______日内搬离并办理完毕所有交接手续。逾期未搬离的，甲方有权按每日_______元收取滞留费用。七、违约责任1.甲方违反本合同约定，未能提供相应服务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方或丙方未按时支付费用的，每逾期一日，应按逾期金额的_______‰向甲方支付滞纳金。3.乙方违反本合同约定，给甲方或第三方造成财物损失或人身伤害的，应承担赔偿责任。4.丙方未履行其连带保证责任或协助义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。5.因不可抗力（如自然灾害、政策调整等）导致合同无法履行或不能完全履行的，双方应及时沟通，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，或协商变更、解除合同。八、意外事件与免责1.因乙方自身原因（如突发疾病、自我伤害、体质特殊等）导致的人身伤亡或财产损失，甲方已尽到合理注意和救助义务的，不承担赔偿责任。2.乙方在甲方组织的自愿参加的外出活动中，因自身健康原因或第三方侵权导致的损害，甲方已尽到安全保障和警示义务的，可根据实际情况减轻或免除责任。3.因乙方个人行为（如酗酒、使用明火不慎等）引发安全事故，造成自身或他人损害的，由乙方承担全部责任。九、争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他约定1.本合同未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。2.甲方的《互助幸福院入住老人公约》、《老年人能力评估及护理等级确认表》、《膳食服务标准》等作为本合同附件（附件一、二、三...），与本合同具有同等法律效力。3.本合同一式三份，甲方执一份，乙方执一份，丙方执一份，具有同等法律效力，自三方签字或盖章之日起生效。4.本合同所称“书面形式”包括但不限于合同书、信件、传真、电子邮件等可以有形地表现所载内容的形式。5.乙方的紧急联系人信息（除丙方外，可另列）：*姓名：_______________关系：_______________电话：________________*姓名：_______________关系：_______________电话：________________（以下无正文）甲方（盖章）：负责人（签字）：日期：_______年_______月_______日乙方（签字/捺印）：日期：_______年_______月_______日丙方（签字/捺印）：日期：_______年_______月_______日---附件一：《老年人能力评估及护理等级确认表》（样本，具体内容需专业制定）