《妇产科护理学》课件 第十章 异常分娩的护理

第十章

异常分娩妇女的护理学习目标掌握产力异常的类型、临床表现及处理原则熟悉子宫收缩乏力、子宫收缩过强的病因熟悉产道异常、胎位异常的临床表现及处理原则了解产道异常的分类、胎位异常的类型及原因知识学习目标正确运用相关知识提出异常分娩妇女的护理问题正确采取异常分娩妇女的护理措施，运用所学知识做好健康教育运用所学知识对产程异常进行识别及有效处理技能学习目标1．能预防并及时发现异常分娩，正确处理，增强工作责任感，保障母婴安全2．处理异常分娩过程中，鼓励和安慰产妇，增强分娩效能，提供人文关怀3．与医生配合默契，体现团队合作精神素质概述

任何一个或一个以上的因素发生异常，或四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受到阻碍，称为异常分娩（abnormallabor)，又称难产（dystocia)因素产力产道胎儿精神心理因素定义01第一节产力因素主要内容0203第二节产道因素第三节胎儿因素第一节

产力因素情景导入情景描述：

产妇，36岁，G2P1，孕40周，胎膜早破，规律宫缩2小时于2:00入院。入院时查胎心145次/min，宫缩40秒/4～5分，强度中等，宫口开2㎝，S-2。助产士在密切观察产程中…8:00查宫口开大6cm，S-1，10:00检查宫缩欠佳，持续时间15～20秒，间隔时间6～7分，宫缩高峰期宫底不硬，按压时有凹陷，宫口开大6cm，S-1，产妇休息差，进食少......请思考：

1.该产妇产力有无异常？属于哪种类型？2.针对该产妇需采取哪些治疗及护理措施？产力因素一二三产力异常

在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或收缩力的强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常产力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性（低张性）不协调性（高张性）协调性（急产）不协调性子宫痉挛性狭窄环强制性子宫收缩原发性继发性产力因素一二

子宫收缩乏力子宫收缩过强（一）病因及发病机制头盆不称或胎位异常子宫肌源性因素精神心理因素内分泌失调药物影响一、子宫收缩乏力（二）临床表现1.协调性子宫收缩乏力子宫收缩保持原来的节律性、对称性、极性。但在收缩高峰时，宫腔内压上升甚微，通常压力＜15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，10分钟内宫缩少于2次根据宫缩乏力的发生时期可分为：原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力2.不协调性子宫收缩乏力

子宫收缩失去正常的节律性、对称性，尤其是极性，宫缩的兴奋点不是起源于两侧子宫角部，而发生在其他部位。宫缩时宫底部不强，子宫下段强，间歇时宫壁张力仍持续而不放松一、子宫收缩乏力一、子宫收缩乏力3.产程异常AB潜伏期延长活跃期异常规律宫缩开始至宫颈口扩张4～6cm为潜伏期。初产妇＞20小时，经产妇＞14小时称为潜伏期延长1）活跃期延长：活跃期宫颈口扩张速度扩张＜0.5㎝/h2）活跃期停滞：当破膜且子宫颈口扩张≥6㎝后，宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时；宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时，称为活跃期停滞（二）临床表现一、子宫收缩乏力dE胎头下降延缓胎头下降停滞第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1.0㎝/h，经产妇＜2.0㎝/h，称为胎头下降延缓第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时c第二产程延长初产妇>3小时，经产妇>2小时（硬膜外麻镇痛初产妇>4小时，经产妇>3小时）（二）临床表现3.产程异常一、子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力调节不协调性子宫收缩的节律性及极性，使之恢复至协调性宫缩纠正后按协调性子宫收缩乏力处理寻找原因针对原因进行恰当处理（三）处理原则一、子宫收缩乏力了解产妇身体状况、身高与骨盆测量值、胎儿大小及头盆关系等；询问既往病史、妊娠及分娩史健康史①产妇神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率；②产妇的精神状态、休息、进食及排泄情况；③产程进展及宫缩情况身体状况观察产妇及家属的情绪表现并倾听其主诉心理社会①多普勒胎心听诊仪或电子胎心监护；②阴道检查；③实验室检查；④Bishop宫颈成熟度评分辅助检查（四）护理评估一、子宫收缩乏力（五）常见护理诊断/问题疲乏与产妇体力消耗，产程延长有关有体液不足的危险与产程延长、产妇体力消耗、过度疲乏影响摄入有关（六）护理目标1.产妇情绪稳定，安全度过分娩期2.产妇体液问题得到纠正，水、电解质达到平衡一、子宫收缩乏力（七）护理措施

1.协调性子宫收缩乏力

：

寻找原因，检查有无头盆不称或胎位异常改善全身情况保证休息，消除紧张；鼓励多进食，注意营养与水分的补充；开展陪伴分娩；督促排尿，必要时导尿加强子宫收缩人工破膜；缩宫素静脉滴注；地西泮静脉注射；针刺穴位；刺激乳头12第一产程3

剖宫产术前准备一、子宫收缩乏力人工破膜表10-1Bishop宫颈成熟度评分宫颈扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜条件1)破膜前检查有无脐带先露，人工破膜应在宫缩间歇期进行2)破膜后术者手指停留在阴道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出要点目的破膜后，胎头直接紧贴宫颈，引起反射性子宫收缩，加速产程（七）护理措施

1.

协调性子宫收缩乏力

一、子宫收缩乏力小剂量开始，从4～5gtt/min开始，逐渐加量，间隔15～30min调整一次，每次增加不超过5滴/分逐渐调到有效剂量（宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒，宫腔压力50～60mmHg）专人守护，密切注意宫缩、胎心、BP、产程进展出现激惹性宫缩、10分钟内宫缩≥5次、宫缩持续1分钟以上或胎心率异常→立即停止滴注明显产道梗阻、疤痕子宫不宜用缩宫素使用要点一、子宫收缩乏力做好阴道助产和新生儿抢救的准备，密切观察胎心、宫缩与胎先露下降情况若头盆相称，宫缩乏力时，可静脉滴注缩宫素加强宫缩，指导产妇屏气用力母儿状况良好，胎头下降至≥+3水平经阴道分娩

胎头下降无进展，胎头位置在≤+2水平以上行剖宫产术（七）护理措施

1.

协调性子宫收缩乏力

第二产程一、子宫收缩乏力

预防产后出血及感染产后2小时密切观察子宫收缩、阴道流血及生命体征各项指标指导母乳喂养，给予保暖，鼓励进食，以利于产妇体力恢复（七）护理措施

1.

协调性子宫收缩乏力

第三产程一、子宫收缩乏力提供减轻疼痛的支持性措施遵医嘱给予适当的镇静剂协调性宫缩恢复之前，严禁应用缩宫素若宫缩仍不协调或出现胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称、胎位异常等，及时做好剖宫产术和新生儿抢救准备（七）护理措施

2.

不协调性子宫收缩乏力

处理原则:

调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性（一）病因及发病机制急产缩宫素使用不当分娩发生梗阻胎盘早剥产妇过度疲劳、精神紧张、产程延长及粗暴地、多次宫腔内操作等二、子宫收缩过强（二）临床表现1.协调性子宫收缩过强保持正常的节律性、对称性和极性子宫收缩力过强、过频2.不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环二、子宫收缩过强子宫痉挛性狭窄环二、子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强VS有急产史的孕妇，提前住院待产提前做好接产及抢救新生儿窒息准备临产后慎用促进宫缩的处理停止阴道内操作及停用缩宫素等。给予吸氧及应用宫缩抑制剂宫缩恢复正常，等待自然分娩或阴道助产宫缩未缓解、出现病理缩复环而宫口未开全、胎先露高或伴有胎儿窘迫，立即行剖宫产术（三）处理原则二、子宫收缩过强重点评估临产时间、宫缩频率、强度及胎心、胎动情况胎儿情况及妊娠并发症等；经产妇了解有无急产史健康史测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压等；观察产妇宫缩、胎心、血压及产程进展情况、宫缩强度等身体状况由宫缩痛引起的恐惧和极度无助感，担心自身与胎儿安危等心理社会（四）护理评估二、子宫收缩过强（五）常见护理诊断/问题疼痛与子宫收缩过频、过强有关焦虑与担心自身及胎儿安危有关有胎儿窘迫的危险与宫缩过强、急产等有关（六）护理目标1.产妇能应用减轻疼痛的常用技巧2.产妇情绪稳定,积极配合治疗和护理3.及时发现胎儿窘迫二、子宫收缩过强（七）护理措施分娩前护理有高危妊娠因素或异常分娩史的孕妇提前住院待产分娩期护理减轻产妇疼痛密切观察产程进展产后护理密切观察产妇阴道出血、会阴伤口、子宫复旧等二、子宫收缩过强（八）护理评价产妇能正确认识分娩疼痛，应用减轻疼痛的技巧，舒适感增加产妇分娩经过顺利，母子平安第二节

产道因素情景导入情景描述：

产妇，30岁，G1P0，孕40周，因阴道流水3小时、规律宫缩2小时入院。入院时检查：腹形呈尖腹，LOA，先露未衔接，胎头跨耻征阳性。胎心140次/min，宫缩40秒/4～5分,持续时间20～30秒。阴道检查宫口开大1cm，S-3，阴道有清亮羊水流出请思考：

1.该产妇可能存在哪种异常情况？2.针对该产妇需采取哪些护理措施？产道因素产道骨产道（骨盆腔）软产道异常骨产道异常（多见）软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴）产道异常产道因素一

骨产道异常软产道异常处理原则护理评估

常见护理诊断/问题

护理目标

护理措施

护理评价二三四五六七八一、骨产道异常骨产道异常骨盆入口平面狭窄

中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆一、骨产道异常1.骨盆入口平面狭窄：骨盆入口平面前后径狭窄，以对角径为主，分3级单纯性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆分类单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆一、骨产道异常1.骨盆入口平面狭窄临床表现：胎先露和胎方位异常产程进展异常胎膜早破及脐带脱垂等发生率增高

一、骨产道异常2.中骨盆平面狭窄主要见于男性骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主临床表现：胎方位异常产程进展异常胎头变形，软组织水肿，产瘤，颅内出血、头皮血肿等

一、骨产道异常3.骨盆出口平面狭窄伴有中骨盆平面狭窄，多见于男性骨盆以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主呈漏斗型骨盆

漏斗型骨盆一、骨产道异常4.骨盆三个平面狭窄骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，称为均小骨盆女型骨盆

一、骨产道异常5.畸形骨盆骨盆丧失正常形态及对称性常见有骨软化症骨盆和偏斜骨盆

偏斜骨盆一、骨产道异常骨盆三个平面狭窄的分级分级入口平面狭窄中骨盆平面狭窄出口平面狭窄对角径坐骨棘间径坐骨棘间径+中骨盆后矢状径坐骨结节间径坐骨结节间径+出口后矢状径Ⅰ级（临界性）11.5cm10cm13.5cm7.5cm15.0cmⅡ级（相对性）10～11cm8.5～9.5cm12.0～13.0cm6.0～7.0cm12.0～14.0cmⅢ级（绝对性）≤9.5cm≤8.0cm≤11.5cm≤5.5cm≤11.0cm二、软产道异常软产道异常阴道异常宫颈异常子宫异常

盆腔肿瘤阴道横隔阴道纵隔阴道包块宫颈粘连和瘢痕宫颈坚韧宫颈水肿宫颈癌子宫畸形瘢痕子宫子宫肌瘤卵巢肿瘤三、处理原则明确狭窄骨盆异常与软产道异常的类别、程度了解胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张度、胎先露下降程度、破膜与否了解年龄、产次、既往分娩史及产妇的一般状况综合判断，决定分娩方式

三、处理原则1.骨盆入口平面狭窄的处理

绝对性骨盆入口狭窄：对角径≤9.5cm，应行剖宫产术结束分娩

相对性骨盆入口狭窄：对角径10.0～11.0cm，胎儿大小适宜，产力、胎心率及胎位均正常，严密监护下试产三、处理原则2.中骨盆平面狭窄的处理

若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行阴道助产

若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩

三、处理原则3.骨盆出口平面狭窄的处理

坐骨结节间径与出口后矢状径之和＞15cm，可经阴道分娩，必要时行阴道助产

坐骨结节间径与出口后矢状径之和≤15cm，足月胎儿不易经阴道娩出，应行剖宫产术结束分娩三、处理原则4.均小骨盆的处理

估计胎儿小、胎位正常、头盆相称、宫缩好，可以试产

胎儿较大，有明显头盆不称，应尽早行剖宫产术5.畸形骨盆的处理

畸形严重，有明显头盆不称者，应及早行剖宫产术四、护理评估了解骨盆各径线测量值、了解既往分娩史，内外科疾病史，询问产妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史等健康史①一般检查；②腹部检查：测量宫高腹围，腹部四步触诊，评估头盆关系身体状况了解产妇的心理状态及社会支持系统等情况心理社会①B型超声检查；②电子胎儿监护仪辅助检查检查头盆相称程度五、常见护理诊断/问题有感染的危险与胎膜早破、产程延长、手术操作有关有新生儿窒息的危险与产道异常、产程延长有关焦虑与知识缺乏、分娩过程的结果未知有关潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫六、护理目标产妇的感染情况得到预防和控制新生儿出生Apgar评分＞7分产妇焦虑减轻，能积极配合产程处理产妇能平安分娩，无并发症发生七、护理措施1.头盆不称

有明显头盆不称、不能从阴道分娩者，积极做好剖宫产术前准备，同时做好新生儿的抢救准备

2.胎位及产程动态监测

产程进展缓慢时，应及时评估是否有骨盆狭窄，能否经阴道分娩七、护理措施3.阴道试产的护理

心理支持保证良好的产力指导产妇采用自由体位待产及分娩，扩大骨盆径线，促进胎头下降密切观察产程做好新生儿抢救的准备工作七、护理措施4.预防产后出血和感染

产后及时遵医嘱使用宫缩剂、抗生素保持外阴清洁，每日会阴擦洗2次胎先露长时间压迫阴道或出现血尿时，应及时留置导尿管，防止并及时发现生殖道瘘的发生5.新生儿护理

胎头在产道压迫时间过长或经手术助产的新生儿，应严密观察有无颅内出血或其他损伤八、护理评价产妇体温、白细胞数正常，恶露、伤口无异常，无感染征象未发生新生儿窒息产妇焦虑减轻，能配合实施处理方案产妇平安分娩，未发生分娩并发症第三节

胎儿因素情景导入情景描述：

产妇，36岁，G2P0，孕40周，胎膜早破，规律宫缩2小时于2:00入院。13:00产妇宫缩持续时间25～30秒，间隔时间4～5分，胎心122次/min，阴道检查：宫口开大8cm，S=0，宫颈水肿，母体骨盆2点处可扪及胎头菱形凹陷（前囟），胎儿头部有产瘤形成，产妇有肛门坠胀及排便感......请思考：

1.该产妇胎方位是否正常？可能为哪种类型？2.该产妇存在的主要护理问题有哪些？3.针对该产妇需采取哪些治疗及护理措施？胎儿因素一

胎位异常及临床表现胎儿发育异常及临床表现处理原则护理评估

常见护理诊断/问题

护理目标

护理措施

护理评价二三四五六七八一、胎位异常及临床表现（一）持续性枕后位、枕横位（约占分娩总数的5％）原因骨盆异常与胎头俯屈不良宫颈肌瘤、头盆不称、子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小，胎儿发育异常临床表现低张性宫缩乏力及宫口扩张缓慢胎头下降延缓和停滞，产程延长

一、胎位异常及临床表现（二）胎头高直位原因头盆不称、骨盆入口平面狭窄、扁平骨盆、腹壁松弛、胎头大临床表现临产后胎头不俯屈，进入骨盆入口的胎头径线增大，入盆困难胎头不下降，先露部高浮，活跃期停滞，第二产程延长先兆子宫破裂，甚至子宫破裂

一、胎位异常及临床表现（三）前不均倾位（发生率为0.5％～0.8％）原因头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛临床表现后顶骨不能入盆，胎头下降停滞，产程延长产妇过早出现排尿困难及尿潴留

（四）面先露：颏左前及颏右后位较多见临床表现：胎头不易入盆，常有第一产程延长一、胎位异常及临床表现（五）臀先露（占足月分娩总数的3％～4％）原因胎儿发育因素胎儿活动空间受限或过大胎头衔接受阻临床表现妊娠晚期孕妇胎动时常有季肋部胀痛感宫缩乏力及产程延长，手术产机会增多足先露时易发生胎膜早破及脐带脱垂一、胎位异常及临床表现（六）肩先露：足月活胎不可能经阴道娩出原因产妇腹壁过度松弛；未足月胎儿，尚未转至头先露时；胎盘前置，阻碍胎体纵轴衔接子宫畸形或肿瘤，阻碍胎头衔接骨盆狭窄、羊水过多临床表现：宫缩乏力、胎膜早破、胎儿窘迫一、胎位异常及临床表现（七）复合先露原因胎头高浮、骨盆狭窄、胎位异常、胎膜早破、早产、羊水过多及双胎妊娠等临床表现以头手复合先露最常见产程进展缓慢

二、胎儿发育异常及临床表现1.巨大胎儿

指出生体重达到或超过4000g者多见于父母身材高大、孕妇患2型糖尿病、经产妇、过期妊娠等常引起头盆不称、肩难产、软产道裂伤和新生儿产伤等2.胎儿畸形脑积水：临床表