执业延续委托书

执业延续委托书委托人（甲方）：名称/姓名：________________________类型：□个人□法人/其他组织证件号码/统一社会信用代码：________________________地址：________________________联系方式：________________________受托人（乙方）：名称/姓名：________________________类型：□个人□法人/其他组织证件号码/统一社会信用代码：________________________地址：________________________联系方式：________________________执业资格（如适用）：________________________一、委托事项1.具体执业资格名称：________________________（如“中华人民共和国律师执业证”，编号：________________________）。2.延续范围：□仅办理执业资格延续申请手续；□办理延续申请及后续公示/备案手续；□办理延续申请及证书换领手续；□其他：________________________。3.办理依据：依据《________________________》（如《律师法》《医师执业注册管理办法》）办理。二、委托权限乙方以甲方名义，有权代为实施下列行为：1.□填写、提交执业资格延续申请表及相关材料；2.□签署与延续申请相关的法律文件（如承诺书、申请表等）；3.□向执业资格管理部门提交申请、补充材料或查询办理进度；4.□代为缴纳延续相关费用（如行政事业性收费、工本费等）；5.□领取延续后的执业证书或批文；6.□代为接收执业资格管理部门的通知、意见书等文件；7.□其他：________________________。声明：乙方权限仅限于上述事项，无权代为甲方作出放弃权利、承认义务等涉及实体权利处置的行为，超出权限的行为需甲方书面特别授权。三、委托期限1.自______年____月____日起至______年____月____日止（以执业资格管理部门受理或办结日期为准，具体可约定为“自本委托书生效之日起至甲方执业资格延续手续办结之日止”）。2.如需延长委托期限，双方应书面协商一致；未协商一致的，委托期限自动届满。四、委托方式1.□独家委托：甲方不得就同一委托事项另行委托其他第三方；2.□非独家委托：甲方可同时委托其他第三方办理，但应书面告知乙方；3.转委托限制：乙方不得将委托事项转委托给第三方办理，除非甲方书面同意或因不可抗力等特殊情况无法亲自办理，且转委托对象需具备相应资质。五、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：-有权监督乙方办理委托事项的进展，要求乙方定期汇报办理情况；-有权要求乙方提供与委托事项相关的材料（如受理回执、批文复印件等）；-如乙方违反本合同约定，有权解除委托合同并要求乙方承担违约责任。2.义务：-应向乙方提供办理延续所需的真实、完整、有效的材料（包括但不限于身份证明、原执业证书、继续教育证明、职业道德考核证明、健康体检报告等）；-应配合乙方办理相关手续，如需本人到场（如面签、指纹采集等），应按乙方通知及时到场；-承担因材料虚假、不完整或未及时配合导致延续失败的后果；-按约定向乙方支付委托费用。（二）乙方权利义务1.权利：-有权要求甲方提供必要的材料及协助，甲方无正当理由拒绝的，乙方有权解除委托；-有权按约定收取委托费用。2.义务：-应勤勉尽责，在委托期限内积极办理委托事项，不得无故拖延；-应熟悉执业资格延续的相关法律法规及政策，确保申请材料符合要求；-应及时将办理进展、管理部门的通知（如补正通知、不予受理决定等）告知甲方；-应妥善保管甲方提供的材料，不得泄露、篡改或用于非委托目的；-办理完结后，应将执业证书、批文原件及相关材料及时交付甲方，并办理交接手续。六、费用及支付方式1.委托费用：人民币______元（大写：________________________）。□固定费用：包含办理延续过程中产生的全部行政事业性收费（如有）、代理服务费等；□按实结算：基础服务费______元，另加管理部门收取的行政事业性收费______元（以实际票据为准），总计______元。2.支付方式：□一次性支付：本合同签订后______个工作日内，甲方一次性支付全部费用；□分期支付：本合同签订后______个工作日内支付______%（定金），剩余费用在______（如材料提交后/延续手续办结后）支付。3.其他费用：因办理延续产生的额外费用（如异地快递费、加急办理费等），由______方承担，需事先经甲方书面确认。七、违约责任1.甲方违约：-甲方提供虚假材料或未按约定支付费用，导致延续失败的，乙方有权解除合同，已收取的费用不予退还，且甲方应赔偿乙方因此遭受的实际损失；-甲方无正当理由拒绝配合乙方办理手续，导致延续延误或失败的，视为甲方自行解除委托，乙方有权要求甲方支付约定费用总额的______%作为违约金。2.乙方违约：-乙方未在委托期限内完成委托事项且无正当理由的，每逾期一日，应按约定费用的______%向甲方支付违约金；逾期超过______日的，甲方有权解除合同，乙方应退还全部已收取费用，并支付约定费用总额______%的违约金；-乙方超越权限或因故意/重大过失导致甲方损失的，应承担赔偿责任；-乙方未及时将办理进展或管理部门通知告知甲方，导致甲方错过补正期限或办理时限的，应承担甲方因此遭受的直接损失。八、保密条款1.双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密、个人信息承担保密义务。2.保密义务不因本合同的解除或终止而终止，保密期限为自本合同生效之日起______年或法律法规规定的最长期限。九、不可抗力1.因地震、台风、洪水、战争、政策调整等不可抗力因素，导致本合同无法履行或延迟履行的，受影响方应及时通知对方，并提供相关证明，双方可根据实际情况协商延期履行或解除合同，互不承担违约责任。2.不可抗力事件结束后，双方应立即协商恢复履行合同或终止合同事宜。十、争议解决1.因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，按下列第______种方式解决：□提交______仲裁委员会仲裁；□向______（甲方所在地/乙方所在地/合同履行地）有管辖权的人民法院提起诉讼。十一、其他约定1.本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。2.双方确认，本合同内容已全部阅读并理解，无任何重大误解或显失公平情形。3.本合同一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力，自双方签字盖章之日起生效。甲方（签字/盖章）：____________________