处方点评课件

处方点评裔照国2014.06一、处方概述盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege处方的概念处方是医疗和药剂配发的重要书面凭证或叫凭据文件由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭据的医疗文书。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege处方的种类法定处方协定处方医师处方生产处方单方、秘方普通处方儿科处方急诊处方麻醉药品处方精神药品处方毒剧药品处方盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege医师处方的结构处方前记处方正文处方后记医院全称，科别，病人的姓名、性别、年龄、家庭住址及处方编号等。医师签名，审方人、调剂员签名药物价钱处方头R或RP药物名称、规格、数量药物的用法与用量盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege处方常用拉丁缩写用药方法皮下注射I.H给药时间饭前a.c肌肉注射I.M饭后p.c静脉注射I.V立即St或Stat给药次数每天一次q.d每天两次b.i.d每天三次t.i.d每天四次q.i.d处方管理知识处方保存时间：普通处方、急诊处方和儿科处方一年；麻醉药品和一类精神药品处方三年；医疗用毒性药品、二类精神药品处方二年。处方中的药物：西药药品和中成药可以开具在同一处方内，一张处方内可开写五种药品，每种药品各占一行；中药饮片必须单独开在一张处方内。药物剂量：一般不得超出常用量，超出剂量时，应注明原因并再次签名；新生儿、婴幼儿要写明日龄、月龄，必要时注明体重；处方一般不超过7日量，急诊处方不得超过3日量，如需延长者，由处方医师注明。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege调剂处方时的“四查十对”查处方：对科别、姓名、年龄。查药品：对药名、剂型、规格、数量。查配伍禁忌：对药品性状、用法用量。查用药的合理性：对临床诊断。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege二、处方点评相关内容盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege处方点评目的目的一目的三目的二提高处方质量促进合理用药保障医疗安全处方点评的目的盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege2001200220072010200420092002.12004.32004.42007.52009.420082010.2卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局、总后卫生部

《医疗机构药事管理暂行规定》《药品不良反应报告和监测管理办法》(7号）《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》（53号）《卫生部办公厅关于进一步加强

抗菌药物临床应用管理的通知》（48号）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号）

《医院处方点评管理

规范(试行)》（28号）盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege2011抗菌药物专项整治活动2012组织管理药物与治疗学委员会（组）医疗质量管理委员会为处方点评工作提供专业技术咨询医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家具有较丰富的用药经验和合理用药知识具备相应的专业技术任职资格组织结构领导机构

处方点评专家组

处方点评工作小组

盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege处方点评的实施点评原则科学、公正、务实

抽样方法点评范围与内容门急诊：≮1‰，且绝对数不少于100张病区：≮1%，且绝对数不少于30张抗菌药物、激素、中药注射剂、围手术期用药、肿瘤用药等三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度

盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege处方点评的内容有效性安全性经济性适宜性规范性1点评是否有用药指征2点评药物的选用是否恰当3点评药物的用法用量溶媒疗程是否正确4点评联合用药是否恰当5点评是否重复用药6点评药物的使用是否符合经济性的原则7点评处方是否规范盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege—新生儿、婴幼儿未写明日、月龄—处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨—药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清—用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句—修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名—医师签章不规范或与签章留样不一致不规范处方—未写临床诊断或临床诊断书写不全—未使用药品规范名称盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege超常处方无适应证用药

开具高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当理由盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege导致ADR因素药物因素患者自身原因其他1误用、滥用药物2不合理的联合用药3给药时间不对1性别2年龄3个体差异4并发症1药物本身作用2不良药理作用3药物质量4药物剂量5药物剂型1长期用药2合并用药3减药或停药4不合理用药不合理用药盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege医院的致残事件有1/5是用药所致，其中45％为用药错误用药伤害的死亡率30％美国住院病人死于药物不良反应的人数10.6万居死因第4位哈佛医学实践研究项目医疗安全盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege三、处方点评的流程盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege处方点评的步骤确定处方点评的范围和目标实施动态监测确定职责和任务反馈，干预，通报建立处方点评标准数据分析，超常预警检查评估结果盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege药学人员分管院长、药事管理与药物治疗学委员会、医务科医务科、药学科、临床科室印鉴卡申购单药师管理部门医务科合理用药小组审核处方干预定期点评分析上报专家评定制定改进措施有关部门落实再评价、奖惩处方点评流程PDCA医疗质量管理部门药师

按方法划分：技术干预

行政干预按时效划分：事前干预

事后干预特殊情况下：重点点评法

用药分析与医生讨论用药方案与患者交流收集用药相关信息接受用药会诊重点问题公示或通报对合理用药情况进行奖惩不合理用药的干预措施在院病历调剂处方与医生沟通参与方案制定出院病历或处方填写处方评价表合理用药教育书面反馈意见盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege不合理用药的干预方式在开展处方点评工作时，往往将以上几种方式联用，去实施对不合理用药干预的全过程，其中技术干预方式是基础，行政干预方式在我国目前的医疗模式下也不失为一种必要和行之有效的干预方式。在这几种干预方式中，要更强调事前干预，以体现干预的及时性。干预要有记录盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege药学科处方干预登记表编号：患者姓名：性别：年龄：科别：登记号或病历号：登记日期：

诊断：

□须皮试药品，未注明试验结果□处方用药与临床诊断不符□药物剂量、剂型、用法不当□注射剂溶媒选择不当

□不当的药物相互作用□存在说明书禁忌用药□疑似重复用药□超说明书用药处方及干预原因：

□其他用药不适宜情况处方干预结果：

□处方修改□处方未修改JY药师签名：

处方点评工作表医疗机构名称：点评人：

填表日期：

序号处方日期年龄诊断药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在问题(代码)12345………………总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege四、处方点评实例分析盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege点评：1、不规范处方：年龄书写不规范2、不适宜处方：用法、用量不适宜不规范处方实例点评：1、不规范处方：无临床诊断2、用药不适宜：重复给药不规范处方实例点评：1、不规范处方：单张处方超过五种药品2、用药不适宜：遴选的药品不适宜不规范处方实例点评：1、不规范处方：诊断不规范2、超长处方：无适应症用药3、用药不适宜：用法用量不适宜不规范处方实例点评：用药不适宜：1、遴选药品不适宜2、重复给药用药不适宜处方实例点评：用药不适宜：1、遴选药品不适宜2、用量不适宜用药不适宜处方实例点评：用药不适宜：给药途径不适宜用药不适宜处方实例点评：1、不规范处方：诊断不规范2、用药不适宜处方:联合用药不适宜（中药注射液不宜与其他药物同瓶配伍使用，因为可能导致不可预测的配伍变化和不良反应）用药不适宜处方实例点评：不适宜处方：联合用药不适宜（地塞米松几乎不溶于水，内含亚硫酸氢钠，易致甘露醇析出结晶，患者用后易引起电解质紊乱）用药不适宜处方实例超常处方实例点评：超常处方：无适应症用药点评：1、不规范处方：无临床诊断2、超常处方：开具2种以上药理作用相同药物超常处方实例五、经典案例分析盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege经典案例1患者，女性，29岁，临床诊断：哺乳期。

左氧氟沙星片0.2克，1次/12小时；

甲硝唑片0.2克，3次/日，均连用3天。点评：

1.诊断书写不全，患者缺乏抗菌药物使用指证。2.哺乳期妇女不应使用左氧氟沙星、甲硝唑，特殊情况必需使用时应在处方上明确注明使用期间暂停哺乳。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege患者男性，73岁；诊断：带状疱疹

头孢克肟分散片0.1克×12片，口服，0.2克/次，一日两次；

胸腺肽肠溶片10毫克×10片，口服，10毫克/次，一日3次；

美洛昔康片7.5毫克×12片，口服，7.5毫克/次，一日两次。点评：

1.带状疱疹是由带状疱疹病毒所引起的、以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为主要特征的皮肤病。治疗原则是止痛，抗病毒，消炎，缩短病程及保护局部预防继发感染，无使用抗菌药物适应证。

2.即使患者需要抗感染治疗，头孢克肟常规用量为0.05克~0.1克/次，一日两次，本处方对老年患者剂量偏大。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege经典案例2患者，女性，24岁，感染科；临床诊断：急性胃肠炎。

5%葡萄糖500ml+维生素B6200mg+山莨菪碱10mg，qd；0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3克，bid；

5%葡萄糖250ml+维生素C+10%氯化钾7毫升，qd，

盐酸小檗碱片0.3克，3次/日；

盐酸甲氧氯普胺片10毫克，3次/日；

蒙脱石散3克，3次/日；

多酶片2片，3次/日，均连用2天。

盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege经典案例3点评：

1.《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》示，维生素B6与盐酸消旋山莨菪碱配伍禁忌。建议维生素B6放入维生素C组输液。2.急性胃肠炎治疗原则是，祛除病因，如有细菌感染者可加用抗感染药，一般按常用顺序选择盐酸小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星；清淡流食，必要时禁食1~2餐；注意电解质紊乱及脱水；对症处理，如使用解痉药（。本处方使用三代头孢菌素加酶抑制剂选药起点偏高；使用胃肠促动力药甲氧氯普胺应是止呕，其促动作用与山莨菪碱互相拮抗，应视主要症状先用其一。建议更换头孢哌酮钠舒巴坦钠为其他适宜药物或不用；山莨菪碱与甲氧氯普胺使用时间适当分开。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege患者男性，52岁，临床诊断：高血压；痛风

生理盐水100毫升+头孢硫脒2克，静脉滴注，每日2次；

贝那普利胶囊10毫克，口服，每日1次；

氢氯噻嗪片12.5毫克，口服，每日2次；

依托考昔片120毫克，口服，每日1次。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege经典案例4点评：

1.痛风是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病，并无使用抗菌药物的指征。

2.氢氯噻嗪与贝那普利合用治疗高血压具有协同作用，但氢氯噻嗪能干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作，因此痛风患者应避免使用。

3.依托考昔为选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，主要用于治疗急性痛风性关节炎，具有较好的镇痛效果，与其他非甾体抗炎药一样，本品可以降低血管紧张素转换酶抑制剂的降压效果，可能出现严重的血压不良反应，需要使用时，注意加强监测。

4.急性痛风性关节炎患者，以控制关节炎的症状（红、肿、痛）为目的，在不能使用非甾体抗炎药的情况下可以短期使用秋水仙碱。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege患者女性55岁，临床诊断：冠心病处方：

氯吡格雷75毫克每天一次；

阿司匹林肠溶片0.1克每天一次；

阿托伐他汀钙20毫克每晚一次；

奥美拉唑20毫克每天两次；

缬沙坦80毫克每天一次。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege经典案例5点评：氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，主要用于心血管疾病的抗血栓治疗，胃肠道出血是其主要并发症之一。目前临床研究显示，质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用可能会影响氯吡格雷的疗效，进而增加心血管事件的风险。对临床试验回顾分析还发现，在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。因此，在氯吡格雷抗血小板治疗时如需使用质子泵抑制剂，最好选用对氯吡格雷影响小的泮托拉唑或埃索美拉唑。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege患儿男性25天，临床诊断：化脓性脑膜炎；新生儿高胆红素血症

维生素K13毫克静脉点滴每天一次；

10%葡萄糖

50毫升+头孢曲松0.4克静脉点滴每天一次；20%甘露醇

150毫升静脉点滴每8小时一次。点评：化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。头孢曲松由于对上述病原菌均有良好的杀菌作用，可以通过血脑屏障，半衰期较长，在脑脊液中可达到有效血药浓度。但是头孢曲松蛋白结合率较高（80%~90%），体外研究表明头孢曲松能够取代胆红素与血清蛋白结合，可导致新生儿出现胆红素脑病。因此患有高胆红素血症的新生儿应避免选用此药。头孢噻肟作用机制与头孢曲松相似，在脑膜炎患者脑中可达到有效浓度，蛋白结合率仅为30%~50%，因此可作为头孢曲松的替代用药用于该患儿。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege经典案例6患者刘某，男，61岁；诊断：消化不良、胃溃疡。

多潘立酮片，一次30毫克，一天4次，口服；

胃蛋白酶合剂，一次10毫升，一天3次，口服；

雷尼替丁胶囊，一次150毫克，一天2次，口服；

硫糖铝咀嚼片，一次1克，一天4次，口服。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege经典案例7点评：

1.胃蛋白酶合剂治疗消化不良对症，但其所含的稀盐酸对胃溃疡是不适宜的。传统观点认为“无酸无溃疡”，后发现幽门螺杆菌（HP）对溃疡也有重要影响，但制酸而不是给予盐酸仍是消化道溃疡治疗原则之一，此处选用胃蛋白酶合剂不适宜。

2.多潘立酮的用量应该适宜，不宜超剂量使用，多潘立酮的常用量，一次为5~10毫克，呕吐及其它药物所致的胃肠道反应，一次20毫克，该患者一次使用剂量30毫克，属于过量使用。

3.硫糖铝片为胃黏膜保护剂，本品须空腹时服用，嚼碎与唾液搅和或研成粉末后服下能发挥最大疗效，所以用法不能为口服，应为饭前一小时或睡前咀嚼服用。硫糖铝能够吸附胃蛋白酶、中和胃酸，降低胃蛋白酶疗效，所以不宜合用。

4.雷尼替丁抑制胃酸分泌，可以干扰硫糖铝的药理作用，硫糖铝可以减少雷尼替丁的吸收，所以不宜同时服用。盐城市第三人民医院YanchengThirdpeople’sHospital东南大学医学院附属盐城医院TheAffiliatedYanchengHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege患者男性，34岁；诊断：右踝扭伤

头孢克肟分散片0.1克×12片，口服0.1克/次，每日2次；

安络痛片0.1克×48片，口服0.2克/次，每日3次；

美洛昔康片7.5毫克×12片，口服7.5毫克/次，每日