临床膝关节由神经支配及超声下定位注意事项

临床膝关节由神经支配及超声下定位注意事项膝骨关节炎『膝骨关节炎』是一种常见退行性关节病，以慢性疼痛、功能障碍和关节畸形为主要临床表现，大部分患者均因疼痛就诊。对于存在手术禁忌或拒绝手术的KOA(KneeOsteoarthritis)患者，临床上迫切需要一种更为安全、有效的微创治疗方法。『膝关节去神经化』近几年逐渐受到关注，例如膝关节感觉神经射频热凝术，据报道其可有效缓解KOA患者膝关节区域的疼痛，但在神经分支的选择上存在差异，包括隐神经、膝关节囊神经分支中的几支等作为靶点。在临床实践中，要详细分析患者膝关节疼痛的具体部位，熟知膝关节周围神经的解剖和超声引导方法，进而选择性处理膝关节周围神经的分支，才能最终获得满意的临床疗效。从膝关节周围神经支配和超声定位方法两个方面介绍相关知识。膝关节感觉神经支配膝关节前方膝关节前方由隐神经、腓返神经、腓总神经、膝内上神经、膝内下神经、膝外上神经和膝外下神经，以及股内侧肌、股外侧肌和股中间肌神经支配（图1）。图1.

膝关节前方（左）和后方（右）神经支配示意图CPN=腓总神经；ILG=膝外下神经；IMG=膝内下神经；IPB=隐神经髌下支；NVI=股中间肌神经；NVL=股外侧肌神经；NVM=股内侧肌神经；PON=闭孔神经后支；RPN=腓返神经；SAN=隐神经；SCN=坐骨神经；SLG=膝外上神经；SMG=膝内上神经；TN=胫神经。内上象限主要由股内侧肌和股中间肌神经（股神经分支）和膝内上神经（股神经分支）支配；『膝内上神经（SMGN）』是股神经的终末分支，起源于股内侧肌神经（NVM）附近。SMGN在缝匠肌深面、沿股内侧肌后缘走行，远端与大收肌腱和膝降动脉伴行（图2C）。在收肌结节上方，SMGN分出关节支支配膝关节囊。

内下象限由隐神经髌下支（股神经的终末感觉支）和膝内下神经（胫神经的一个分支）支配；『隐神经髌下支（IPBSN）』起源于缝匠肌前或后，向前下方走行，主要支配皮肤，也有少量关节支分布于膝关节囊（图2A和C）。『膝内下神经（IMGN）』是胫神经的一个分支，与膝内下血管伴行形成神经血管束，在胫骨内侧髁下方，走行于内侧副韧带深面（图2B），分出关节支支配膝关节囊。

图2.膝关节前内侧神经支配，内侧观A.股内侧肌神经（NVM）、膝内上神经（SMGN）和隐神经髌下支（IPBSN）B.股中间肌神经（NVI）内侧支、膝内上神经（SMGN）和膝内下神经（IMGN）C.NVI内侧支、NVM、SMGN和IPBSN。ADM=大收肌腱；F=股骨；GR=股薄肌；Lbr=NVI外侧支；Mbr=NVI内侧支；MCL=内侧副韧带；P=髌骨；PS=鹅足腱；RF=股直肌；S=缝匠肌；SM=半膜肌；SN=隐神经。外上象限由股外侧肌和股中间肌神经（股神经分支）、腓总神经和膝外上神经（坐骨神经或腓总神经的分支）支配；『膝外上神经（SLGN）』有两种起源模式（图3A和B），起源于坐骨神经分叉处上方或远端腓总神经（CFN）关节支。若SLGN起源于坐骨神经，其沿股骨后外侧走行在股中间肌（VI）深面，向下延伸至膝关节，远端伴行于膝外上血管（图3B）。若CFN关节支分出SLGN，则其起源于股骨外侧髁上方，在进入膝关节囊之前，向上与膝外上血管会合（图3A和C）。外下象限由膝外下神经（腓总神经分支）和腓返神经支配。『膝外下神经（ILGN）』是CFN长关节支的延续。ILGN向下走行至外侧副韧带深面，并在股骨外侧髁下方转向前以支配膝关节(图3A和B)。当ILGN行至外侧副韧带深面时，与膝外下血管汇合。

图3.

膝关节前外侧神经支配，外侧观。A和B.腓总神经（CFN）、膝外下神经（ILGN）、膝外上神经（SLGN）和股中间肌神经（NVI）外侧支。C.NVI外侧支、CFN、SLGN。BF=股二头肌；F=股骨；Lbr=NVI外侧支；P=髌骨；SCN=坐骨神经；SM=半膜肌；ST=半腱肌；X=外侧副韧带的近端和远端附着点。膝关节后方由坐骨神经、腓总神经、胫神经和闭孔神经后支支配。其中，后外侧部分由坐骨神经和腓总神经的后关节支支配；胫神经的上、下关节支支配后内侧和髁间后部。闭孔神经后支发出一关节支，与股动、静脉一起穿过收肌腱裂孔，支配腘窝（图1）。高频线阵超声识别临床应用中，若要治疗膝关节疼痛的肌骨部分，支配膝关节囊（膝内上、膝内下、膝外上和膝外下神经）和支配关节旁肌腱（隐神经髌下支）的分支可作为主要靶点；如果是控制术后膝关节疼痛，则应选择上述神经的主干，如股神经和坐骨神经进行干预。膝关节前部膝关节前部的神经支配主要由股神经的分支介导，在扫查股神经时，超声探头应放置于腹股沟股动脉搏动明显处，声像图上可见股动脉外侧的蜂窝状结构，位于髂腰肌和耻骨肌相交处形成的凹槽内（图4A）。『股神经』远端分为股外侧肌、股中间肌、股内侧肌和隐神经等分支，可追踪上述分支直至相应的肌肉。『隐神经』向下行于股动脉的内侧，进入收肌管，浅面为缝匠肌，外侧邻股内侧肌，深面为长收肌或大收肌（图4B），隐神经离开收肌管后分出髌下支（图4C）。此外，『腓返神经』位于趾长伸肌和胫骨前肌深处以及胫腓前关节顶部（图4D）。图4.（A）腹股沟处股神经超声声像图（白色箭头）；（B）股内侧肌神经（黑箭头）和中高位隐神经（黑箭）；（C）膝关节内侧的隐神经髌下支（黄色箭）；（D）胫腓关节近端的腓返神经（黄色箭头）。AL=长收肌；EDL=趾长伸肌；FA=股动脉；FE=股骨；FI=腓骨；IPS=髂腰肌；PC=耻骨肌；SA=缝匠肌；TA=胫骨前肌；TI=胫骨；VM=股内侧肌。在四条膝神经中，『膝内上神经（SMGN）』位于大收肌腱外侧，绕股骨干和股骨内侧髁转折处走行（图5A）。或将超声探头矢状位（下肢长轴方向）放置于股骨内侧髁上，向近端扫查至收肌结节与大收肌腱附着点水平，可见SMGN及其伴行动脉（图6）。图5.

膝神经超声扫查：（A）内上（白色箭）；（B）内下（黑色箭）；（C）外上（黄色箭）；（D）外下（黄色箭头）。FE=股骨；LCL=外侧副韧带；TI=胫骨；VM=股内侧肌。图6.

识别SMGN时超声探头的初始位置（左侧）；SMGN的声像图（右侧）ADM=大收肌腱；DGA=膝降动脉；MFC=股骨内侧髁；SMNG=膝内上神经。『膝内下神经（IMGN）』在鹅足腱下穿过胫骨平台与胫骨干的连接处（图5B）。或扫查时将探头长轴方向放于胫骨内侧髁，识别内侧副韧带，再向远端移动探头至内侧副韧带胫骨附着点水平，声像图上显示韧带深面的IMGN和膝内下动脉（图7）。图7.

识别IMGN时超声探头初始位置（左侧）；IMGN的声像图（右侧）MCL=内侧副韧带；MTC=胫骨内侧髁；IMGN=膝内下神经。『膝外上神经（SLGN）』位于股骨干与股骨外侧髁交界处（图5C）。为了识别SLGN，将超声探头置于股骨外侧髁上，长轴扫查股骨干与股骨外侧髁过渡处（图8）。图8.

识别SLGN时超声探头初始位置（左侧）；SLGN的声像图（右侧）ITB=髂胫束；VL=股外侧肌；LFC=股骨外侧髁；SLGN=膝外上神经。『膝外下神经（ILGN）』位于外侧副韧带深面，外侧半月板的浅面（图5D）。膝关节后部主要由坐骨神经分支支配，为了获得坐骨神经声像图，超声探头应水平放置在腘窝上角，可观察到腘绳肌和大收肌之间的蜂窝状结构为坐骨神经（图9A）。『坐骨神经』尾端分为胫神经和腓总神经，胫神经伴随腘动脉下行，『腓总神经』在股二头肌和腓肠肌外侧头之间的筋膜平面向外侧走行（图9B和C）。『闭孔神经』后支可从膝关节前部追踪，其走行于股骨远端的长收肌和大收肌之间，穿过收肌腱裂