【931】肱骨髁上骨折+肘关节脱位+桡骨头半脱位

上肢骨、关节损伤——外科学医学生文献学习第六节肱骨髁上骨折06概述骨折定义肱骨髁上骨折：指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。易骨折解剖因素肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间存在30°～50°前倾角，骨性力学结构薄弱，是易发骨折的解剖基础。毗邻重要神经血管肱骨髁内侧、前方走行：肱动脉、正中神经；前方有坚韧肱二头肌腱膜，后方为肱骨骨质；骨折移位时，神经血管易被卡压、挫伤，极易合并血管神经损伤。肱骨髁内后侧走行：尺神经。肱骨髁外侧走行：桡神经。侧方移位时，可分别造成尺神经、桡神经损伤。概述4.发病特点与分型好发人群：10岁以下儿童。分型依据：按受伤暴力方向、骨折移位方向分为：伸直型：占97%，临床最常见；屈曲型：少见。5.儿童骨骺损伤后遗症儿童肱骨下端存在骨骺骺板；若骨折线穿越骺板，可干扰骨骺正常生长发育，远期易遗留肘内翻、肘外翻畸形。一、伸直型肱骨髁上骨折病因暴力性质：多为间接暴力所致。受伤机制跌倒时肘关节呈半屈或伸直位，手掌着地；暴力沿前臂向上传导，身体前倾产生自上而下剪切应力，造成肱骨干与肱骨髁交界处骨折。典型移位方向近折端：向前、向下移位远折端：向上移位侧方移位跌倒同时受侧方暴力，骨折可向尺侧或桡侧移位。一、伸直型肱骨髁上骨折2.临床表现和诊断（1）典型症状体征多见于儿童，有手掌着地外伤史；肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑；肘部向后突出，固定于半屈曲位；局部明显压痛，可触及骨擦音、假关节活动；肘前方可扪及骨折断端；肘后三角关系正常（可与肘关节脱位鉴别）。一、伸直型肱骨髁上骨折2.临床表现和诊断（2）重点查体内容必须常规评估：前臂肿胀程度；腕部桡动脉搏动；手部感觉、运动功能；早期排查有无肱动脉、正中神经、桡神经、尺神经损伤。一、伸直型肱骨髁上骨折3.临床表现和诊断（3）影像学检查常规拍摄肘关节正位、侧位X线片；明确骨折诊断、判断移位方向与程度，指导治疗方案选择一、伸直型肱骨髁上骨折（1）手法复位外固定适用指征受伤时间短、局部肿胀轻、无血液循环障碍者。复位要点复位需恢复肱骨下端前倾角、肘部提携角；屈肘角度以桡动脉搏动清晰、无感觉运动障碍为标准。固定方式与时长复位满意后予后侧石膏托屈肘位固定；固定4～5周；X线证实骨折愈合良好后，拆除石膏行功能锻炼。中转手术指征反复2～3次手法复位对位仍不佳；受伤时间长、局部损伤重、肘部严重肿胀，无法即刻手法复位者。4.治疗一、伸直型肱骨髁上骨折4.治疗（2）手术治疗指征手法复位失败者；创口小、污染轻的开放性骨折；合并神经、血管损伤者。一、伸直型肱骨髁上骨折5.康复治疗保守或手术治疗后，均需严密观察：肢体血运、手部感觉及运动功能。早期处理：抬高患肢，尽早行手指、腕关节屈伸，促进消肿。常规康复：4～6周后开始肘关节屈伸功能锻炼。手术内固定稳定者：术后2周即可早期活动肘关节一、伸直型肱骨髁上骨折6.严重并发症：前臂骨筋膜室综合征&缺血性肌挛缩（1）发病机制伸直型骨折近折端向前下移位，易压迫或刺破肱动脉；加之创伤后严重肿胀，导致前臂骨筋膜室内高压，诱发骨筋膜室综合征。若延误诊治，后期遗留缺血性肌挛缩，严重影响手部功能及肢体发育。一、伸直型肱骨髁上骨折6.严重并发症：前臂骨筋膜室综合征&缺血性肌挛缩（2）骨筋膜室高压早期识别前臂高张力肿胀；手指主动活动障碍；手指被动活动剧烈疼痛；桡动脉搏动减弱或消失；手指皮温降低、感觉异常。一、伸直型肱骨髁上骨折6.严重并发症：前臂骨筋膜室综合征&缺血性肌挛缩（3）紧急处理一旦确诊骨筋膜室高压：立即急诊手术，切开前臂掌、背侧深筋膜充分减压；辅以脱水剂、血管扩张剂，预防缺血性肌挛缩。一、伸直型肱骨髁上骨折6.严重并发症：前臂骨筋膜室综合征&缺血性肌挛缩（4）5P征（晚期不可逆表现）无痛Painlessness脉搏消失Pulselessness皮肤苍白Pallor感觉异常Paresthesia肌麻痹Paralysis出现5P征多已不可逆，即使减压也难以避免缺血性挛缩畸形。二、屈曲型肱骨髁上骨折1.病因暴力类型：多为间接暴力所致。受伤机制跌倒时肘关节处于屈曲位，肘后方着地；暴力向上传导至肱骨下端，造成髁上骨折。二、屈曲型肱骨髁上骨折2.临床表现和诊断症状与体征肘部肿胀、疼痛、皮下瘀斑；肘后方明显凸起畸形；肘上方局限性压痛，肘后方可扪及骨折断端。骨折移位特点近折端：向后、向下移位远折端：向前移位骨折线走行：前上斜向后下的斜形骨折。特殊特点肘后方软组织少，骨折端锐利易刺破皮肤，可形成开放性骨折。可伴随尺侧或桡侧侧方移位。相较伸直型：较少合并神经、血管损伤。辅助检查肘关节正、侧位X线片，明确骨折及典型移位形态。二、屈曲型肱骨髁上骨折3.治疗总体原则治疗基本原则与伸直型相同，仅手法复位方向相反。固定方式与时长复位后肘关节屈曲约40°行外固定；固定4～6周后，开始主动肘关节屈伸功能锻炼。二、屈曲型肱骨髁上骨折4.远期并发症与处理畸形成因儿童肱骨髁上骨折若存在：桡侧/尺侧移位未完全矫正；合并骨骺骺板损伤；愈合后易遗留肘内翻、肘外翻畸形。预防措施复位尽量争取解剖复位；若难以解剖复位，可行克氏针内固定矫正对位。晚期畸形手术矫正手术指征：畸形进行性加重、伴随肘关节功能障碍。手术时机：12～14岁行肱骨下端截骨矫正术。术中注意事项警惕牵拉损伤桡神经、尺神经；可先行神经探查，再行截骨矫形。第七节肘关节脱位07一、解剖概要生理功能主要完成肘关节屈伸，以及轻度尺偏、桡偏活动。脱位发生率在肩、肘、髋、膝四大关节中，肘关节脱位发生率居第二位。肘关节组成由肱骨下端、尺骨鹰嘴、桡骨头，外加关节囊、内外侧副韧带共同构成。二、病因和分类主要病因：以外伤暴力为主要致病原因。临床分型及受伤机制肘关节后脱位（最常见）受伤姿势：跌倒时肘关节半伸直位、手掌着地；机制：暴力沿尺桡骨向近端传导，尺骨鹰嘴形成杠杆作用，撕裂前方关节囊；结果：尺、桡骨整体向肱骨后方脱出。侧方脱位（尺侧、桡侧）受伤姿势：肘关节呈内翻或外翻位遭受暴力；结果：发生尺侧或桡侧方脱位。肘关节前脱位（少见）受伤姿势：肘关节屈曲位，肘后方直接受暴力撞击；结果：尺、桡骨向肱骨前方移位脱位。损伤特点：肘关节脱位常合并内外侧副韧带断裂，遗留肘关节稳定性下降。三、临床表现和诊断典型症状体征外伤后肘部疼痛、肿胀、主动被动活动均障碍；肘后突畸形，前臂固定于半屈曲位，呈弹性固定；肘后有空虚凹陷感；肘后三角关系失常（与肱骨髁上骨折鉴别要点）。影像学检查肘部正位、侧位X线片；明确脱位移位方向、程度，排查是否合并骨折。合并损伤排查侧方脱位易合并神经损伤；常规检查手部感觉、运动功能，及时发现神经受累。四、治疗1.手法复位常用方法：单人环抱式复位法。操作要点患者坐位，患肢环抱术者；肘关节屈曲；术者一手牵引前臂，另一手拇指按压尺骨鹰嘴完成复位。复位成功标志肘关节活动恢复正常，肘后三角关系恢复正常。四、治疗2.外固定治疗固定方式：长臂石膏托或支具；固定体位：肘关节屈曲90°；辅助悬吊：三角巾悬吊胸前；固定时长：2～3周；固定结束后尽早行肘关节屈伸锻炼，预防关节僵硬。四、治疗3.手术治疗指征功能锻炼时，肘关节屈曲超过30°即出现：明显关节不稳、有再脱位趋势；需手术修补、重建肘关节内外侧副韧带，恢复关节稳定性。第八节桡骨头半脱位08一、解剖概要桡骨头形态截面呈椭圆形，近端为浅凹关节面，与肱骨小头凸面构成关节，协同肱尺关节完成肘关节屈伸。上尺桡关节桡骨头尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节；周围由环状韧带包绕，与下尺桡关节共同完成前臂旋转活动。稳定特点桡骨头、桡骨颈均位于肘关节囊内，无韧带、肌腱附着；自身解剖稳定性差，易发生半脱位。二、病因和分类好发人群多见于5岁以下学龄前儿童。发病解剖基础儿童桡骨头发育未成熟，环状韧带薄弱、松弛。受伤机制牵拉手腕、手部向上提拉并旋转时：肘关节囊内负压增高；薄弱的环状韧带、部分关节囊被嵌顿于肱骨小头与桡骨头之间；撤去牵拉力后，桡骨头无法自行回纳，向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。脱位特点绝大多数为桡侧半脱位；完全脱位少见；向前方脱位极少见。三、临床表现和诊断典型病史有手腕被被动向上牵拉外伤史。症状体征患儿主诉肘部疼痛；肘关节主动、被动活动明显受限；前臂固定于半屈位、旋前位，不敢活动；肘部外侧局限性压痛。影像学特点X线片多无明显异常，不能显示半脱位，依靠病史和查体即可临床诊断。四、治疗复位条件无需麻醉，直接行手