护理服务评价细则

优质护理服务评价细则评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B领导重视“一把手”工程，成立专门组织机构，制定方案，明确职责，实施目标管理1.有院长（或副院长）领导下的优质护理领导小组，制定可行方案，定期专题研究问题，实施目标管理。C查阅资料：医院方案、各部门职责、护理工作规划、计划及总结及保障措施。2.有护理工作中、长期规划、年度计划及具体实施方案；相关人员知晓主要内容。询问护士长及以上管理者相关内容。3.有保障措施落实护理工作中长期规划、年度计划并有总结。B实地查看：优质护理服务措施及后勤保障措施的落实情况4.医院各有关部门分工明确，有效解决问题。访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度。5.有对上述落实情况的追踪分析，持续改进A查阅对落实情况评价、追踪分析和改进措施记录。6.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开实地查看病房及门、急诊、手术室优质护理开展情况。护士数量护士人力资源配置1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。C查阅资料护士花名册，了解各科室护士数量配备是否合理。(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％。实地查看科室排班表及护士数量。(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1。(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1。(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。2.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求B实地查看科室排班表及护士数量，查阅医院在院患者人数、床位使用率。3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93%)。4.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96%,平均住院日小于10天)。5.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定。6.合理配置护理员，规范管理。实地查看护理员上岗证和培训记录。7.合理配置护理人力资源，效果良好。A护士数量符合要求且体现差异化配置。人文环境对护士实施“人文关怀”,护士能够获得相应的卫生防1.护士工作环境良好，有岗位职业防护制度及保健服务的相关规C查阅资料职业防护制度及保健规定。2.上述制度规定有效落实。B实地查看护士工作环境和防护、保健措施落实情况。优质护理服务评价细则优质护理服务评价细则人文环境相应的卫生防护与医疗保健服务3.护士对工作环境满意，对制度落实有追踪和评价，持续改进有成效。A访谈护士相关防护、医疗保健服务落实仪器设备有必备仪器、设备，处于完好状态，有保障制度、流程、预案1.必备仪器、设备等落实到位、完好。C查阅资料仪器设备管理制度、操作流程及应急预案及培训记录；实地查看仪器设备满足临床需要。2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程；护士知3.护士熟练使用仪器和抢救设备，对使用中出现的意外情况有处理预案及措施。B实地查看仪器和抢救设备功能完好，护士能正确熟练操作。4.仪器、设备意外情况的处理及措施符合要求。A抽查护士对仪器设备操作及故障处理应急处理符合要求。后勤保障后勤和辅助科室支持护理工作，全院工作服务于临床1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作支持保障制度并落实C查阅资料后勤的支持保障制度2.病房床单元设备符合《医疗机构基本标准》要求、完好。B实地查看病区设施及后前保障服务措施落实情况，如物资下送、单剂量摆药，送药，仪器设备保养、维修等。3.后勤服务到病区；设备科定期下临床保养、维修设备；医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务。访谈病区护士了解后勤部门及辅助科室服务及时性和有效性。4.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房。访谈患者对给药、饮食服务满意度。5.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。A查看管理部门对上述服务落实追踪评价及改进记录信息系统信息系统为临床护理服务提供支持1.有临床信息系统，医院信息平台；护士工作站，能满足临床护理需求。C实地查看信息系统使用。2.有门诊预约挂号系统；有护理质量管理、不良事件管理、排班等护理管理系统。B3.信息系统符合国家医疗管理有关要求和相关管理、技术规范，并不断完善，满足临床需求。A访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率。护士薪酬有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定；有同工同酬，享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度；聘用护士知晓相关制度、规定；C查阅资料人事处、财务处、护理部、护士薪酬、待遇、保险的相关制度；护士年离职率访谈聘用护士对薪酬、待遇、保险等制度的落实情况2.护士每年离职率≤10%3.落实同工同酬、同等福利待遇、社会保险等；对临床岗位护士有激励措施。并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度B实地查看医院薪酬、待遇、保险、同工同酬落实情况。优质护理服务评价细则4.定期开展护士满意度调查，护士满意度较高；每年离职率≤5%A查阅护士年离职率、护士满意度调查资料，访谈护士对本职工作是否满意。2.实施科学护理管2-1组织体系护理管理组织体系1.有护理管理组织体系和各级护理管理岗位职责。C查阅资料：护理管理相关资料、组织构架图、岗位职责是否完善。2.护理管理组织体系完善，各级护理管理岗位职责落实，有考核。B实地查看:各级护理管理人员岗位职责落实情况，任职是否符合要求，有无考核记录。3．护士长、护理部主任资质符合要求。4.护理管理体系运行有效。A查阅各级护理管理运行情况相关资料。2-2相关制度护理管理制度、护理常规、服务规范和标准1.定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有相关培训计划。C查阅资料：相关资料是否更新、有无培训记录。2.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实。B实地查看制度、常规、规范、标准落实情况。3.对相关制度、护理常规、服务规范和标准落实效果，有追踪、评价及持续改进。A查阅对制度、常规、规范、标准落实情况进行追踪、评价及持续改进的相关资料。2-3科学设岗护理岗位，岗位职责和任职条件1.护理岗位设置合理，有相应护理岗位职责及任职条件。C查阅资料：医院护理岗位名录，各岗位说明书。2.护理人员知晓本岗位职责和任职条件。B实地查看各岗位护士是否符合任职条件及履行岗位职责情况；访谈护士是否知晓岗位职责和任职条件。3.护士与岗位任职条件相匹配。4.对护士岗位管理工作有追踪、评价及持续改进。A查阅对护士岗位管理工作追踪、评价及持续改进的相关资料。2-4护士调配2-4-1护理人力资源弹性调配及动态管理1.有实施人力资源弹性调配的实施方案及人员储备。C查阅资料：实施方案、人员储备情况。2.有效落实人力资源弹性调配。B实地查看病区护士长根据工作量、患者病情、护士需求进行排班的具体做法；查看人力资源弹性调配记录。3.护士由护理部统一调配，科室根据工作量、患者病情、护士需求进行排班。A查阅护理部统一调配人力资源的相关资料。2-4-2紧急护理人力资源调配规定及执行方案1.有紧急护理人力资源调配的规定、执行方案、流程；护理管理人员知晓。C查阅资料：紧急护理人力资源调配的规定、执行方案、流程。2.有可供调配使用的护士储备，对储备人员有培训、考核。B实地查看:储备人员名单、数量、资质、培训、考核记录；随机抽考核其业务能力；抽问护士紧急调配的规定和流程。3.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。A查阅紧急情况下人力资源调配演练及持续改进的相关资料。2-5培训与考核2-5-1护士岗位培训及专科护士培训1.有各级护士和专科护士培训的方案、计划、培训与考评制度及经费保障。C查阅资料：培训的方案、计划、培训与考评制度，培训经费的预算和开支表。2.有培训的实施记录；培训与考评体现专业、岗位特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。B实地查看:护士培训与临床需要的结合程度以及培训、考核记录，访谈护士培训考核结果是否与评优、晋升、薪酬挂钩3.护士观察病情、操作技能及交流能力达到相应护理岗位要求A考察护士观察病情、操作技能及交流能力是否达到相应护理岗位要求。2-5-2专科护士培养1.有专科护士培养使用制度、培训方案和培养计划。C查阅资料：专科护士培养使用制度、培训方案、培养计划和师资情况。2.有开展专科护士训练的师资、设备设施。B实地查看日常训练设备设施是否满足需要，查看培养和使用是否结合临床，有无培训效果评价。3.培养和使用专科护士恰当，有培训效果的追踪和评价机制4.根据评价结果，持续改进培训工作。A查阅根据评价结果，持续改进培训工作的相关资料2-6调动积极性绩效考核和分配制度1.有科学的绩效考核方案，并充分征求护士意见。C查阅资料：护士绩效考核方案是否基与工作量、质量、风险度、患者满意度等挂钩。2.绩效考核方案方便护士查询，护士知晓率≥80％。B实地查看：绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况。3.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合。4.绩效考核方案能够调动护士积极性；每个班次夜班费≥50元A查阅调动护士积极性的相关数据及夜班费用。3.改善临床护理服3-1-1实施责任制整体护理，护士掌握患者病情及护理重点，提供专业、规范服务1.制订责任制整体护理实施方案。C查阅资料实施责任制整体护理方案；责任护士平均分管患者人数是否多于8人。2.每位护士平均负责患者人数≤8人3.护士能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容B实地查看责任制整体护理的落实情况，护理措施落实、健康指导等。4.科室及主管部门对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。查阅科室分析整改及主管部门的监管记录。1.对落实情况有追踪和成效评价。A访谈相关管理人员指导与改进的机制；查阅检查资料。3-1落实责任制整体护理3-1-2提供心理与健康指导、出院指导1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料及多种健康教育方式，护士知晓。C查阅资料健康指导资料及指导方式，询问护士知晓情况。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行分析评价，有记录。B实地查看健康教育落实情况、内容更新、效果分析与改进及相关记录。3.指导效果良好。A访问患者及家属知晓情况。3-1-3加强团队合作及医患沟通1.护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责。C实地查看护士职责落实情况。2.团队合作，加强与患者交流，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务。B实地查看团队合作为患者提供治疗、护理、康复促进等服务。3.护理职责落实到位，促进患者康复加速。A访谈患者医患沟通及治疗效果。3-1-4深化优质护理服务模式1.除病房外，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提供健康教育和指导，体现人文关怀。C实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。2.为出院患者提供慢病管理、用药指导等随访服务。B电话访谈出院患者是否获得相应服务。3.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用。A实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用。3-2满意度评价不依赖家属或自聘护工护理患者，护理服务满意度高。1.病房管理有序，不依赖患者家属或自聘护工护理患者。C查阅资料优质护理服务的目标和内涵。2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%,护士知晓率100％。实地查看病房环境及陪护情况访谈护士长或护士责任制整体护理模式目标和内涵，小组制分工等相关内容。3.有细化、量化的专科优质护理服务目标和落实措施。B实地查看护理措施落实情况，随访服务及其记录，每月随访比例不低于30%；访问医师对优质护理的看法及对护士的满意度。4.开展满意度调查、电话随访工作。5.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。6.优质护理服务措施落实有效，患者与其他医务人员满意度高，市级以上组织的第三方患者满意度90%以上。A查阅对3年内市级以上第三方患者满意度测评结果4.持续改进护理质量4-1管理组织4-1-1护理质控体系，实行目标管理1.有质控标准、目标、质控人员知晓。C查阅资料:质控标准、目标，访谈护士对质控标准及目标知晓情况。2.科室落实质控，主管部门监管、评价、反馈。B实地查看：科室、主管部门质控落实情况。3.对落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。A查阅持续改进及成效的相关资料。4-1-2有护理质量与安全管理组织，有监管措施1.有护理质量与安全管理组织，分工职责明确，有计划。C查阅资料：护理质量管理组织相关资料、组织构架图、职责及分工。2.安全组织定期开会，落实计划，有考核记录。B实地查看：会议活动记录、质控原始资料、访谈质控人员质控思路。3.对各科室有评价与再改进的具体措施。A查阅护理部对各科室质量监管资料。4-1-3护理指标有监测，有分析并整改1.定期监测：择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标。C查阅资料：监测质量监控指标的资料。2.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实。B实地查看：数据分析与改进措施的落实情况。3.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效。A查阅体现持续改进成效的相关资料。4-2有效落实4-2-1危重患者管理1.有危重患者护理常规、风险评估、安全管理制度、应急预案及工作流程，护士知晓并掌握。C查阅资料：护理常规、安全管理制度、应急预案与工作流程及抽问护理人员知晓情况。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。B实地查看：危重患者护理措施落实情况及质量监测指标的收集。3.质量监测指标有监测、评价。A查阅：体现危重患者护理质量持续改进相关数据指标及评价资料。4-2-2护士具备护理危重患者的资质1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。C查阅资料：危重患者理论及操作培训及考核记录2.护士正确实施危重患者护理常规及抢救。B实地查看：抽考护士的急救操作技能；病情评估与应急处理能力；查看护士长排班，体现能级对应3.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。A查阅持续改进危重患者护理工作的相关资料。4-2-3围手术期管理1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案C查阅资料：围手术期常规、规范、流程、预案及健康教育记录。2.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录。B实地查看：围手术期患者常规、规范、流程、预案落实情况；患者及家属对术前、术后注意事项的知晓情况；主管部门的监管记录。优质护理服务评价细则落实3.持续改进围手术期护理工作，效果良好。A查阅围手术期护理工作改进记录。4-2-4查对制度1.有查对制度、医嘱核对制度与处理流程、有观察患者用药与治疗反应的制度与流程。C查阅资料查对制度、医嘱核对制度与流程、观察患者用药与治疗反应的制度与流程。2.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程B实地查看：护士治疗、给药时查对制度的落实情况及主管部门督导监管记录。3.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整。A查阅查对制度落实持续改进相关记录。4-2-5输血治疗服务1.有输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血反应的应急处理预案及上报流程、流程输血器的使用规定及流程。C查阅资料查输血制度、规范、流程，输血反应的应急处理预案及上报流程。2.执行输血制度、规范、流程及应急预案。B实地查看责任护士输血过程，查看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓。3.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应。查阅输血记录4.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。A查阅输血质控资料。4-3-1护理不良事件报告1.有不良事件非惩罚报告制度、鼓励机制、培训及报告途径。C查阅资料制度资料、培训材料、上报途径，相关制度与流程是否有利于主动报告。2.护士知晓不良事件报告（流程、方法），网络管理。B实地查看护理不良事件报告网络系统，护士模拟上报。3.不良事件报告系统敏感，有效、持续改进。A实地查看护理不良事件上报系统，报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；查阅全院护理不良事件上报情况。4-3-2护理不良事件分析1.发生不良事件后有分析，警示教育。C查阅资料有无不良事件的原因分析与警示教育。2.修订制度、完善流程。B实地查看对制度流程修订情况及制度流程的落实情况。3.修订后有落实、评价。A查阅对修订后的制度流程有评价。4-3-3有护理1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施。C查阅资料查阅重点患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施