中国加速康复外科围手术期管理专家共识

中国加速康复外科围手术期管理专家共识摘要加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念旨在通过优化围手术期一系列重要干预措施，减轻患者生理及心理应激反应，减少并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复，同时降低医疗成本。本共识基于当前最新的循证医学证据，并结合中国临床实践特点，由多学科专家共同研讨制定，旨在为中国各级医疗机构实施ERAS提供规范化、个体化的围手术期管理指导。共识内容涵盖术前评估与优化、术中管理、术后康复等关键环节，强调多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）的重要性，以期推动ERAS理念在我国的深入推广与应用，最终改善患者预后。关键词：加速康复外科；围手术期管理；循证医学；多学科协作；临床实践引言加速康复外科（ERAS）并非单一的技术或方法，而是一系列基于循证医学证据的优化处理流程的整合。其核心在于通过术前、术中及术后多个环节的精心管理，最大限度地减少手术相关的应激反应，维护患者的生理功能，从而加速康复进程。自ERAS理念提出以来，已在胃肠外科、骨科、妇产科等多个领域取得了显著成效。然而，ERAS的成功实施需要医院管理层的有力支持、多学科团队的紧密协作以及患者的积极配合。由于我国地域辽阔，医疗资源分布不均，各级医院的诊疗水平存在差异，ERAS的推广和实施面临诸多挑战。因此，制定符合中国国情的ERAS围手术期管理专家共识，对于规范临床实践、提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。本共识的制定过程严格遵循循证医学原则，参考了国内外最新的指南和研究进展，并充分考虑了中国患者的特点和临床实际需求。一、术前管理术前管理是ERAS成功的基石，其目标是减轻患者焦虑，优化患者生理状态，为手术做好充分准备。（一）患者教育与沟通1.个体化宣教：应由MDT团队（包括外科医生、麻醉医生、护士、营养师等）对患者及家属进行术前宣教。内容应包括ERAS的基本理念、手术流程、预期获益、可能的风险及配合要点（如早期活动、早期进食的重要性）。2.方式多样化：可采用口头讲解、书面材料、视频、图片等多种形式，确保患者及家属理解并积极参与。3.心理支持：关注患者心理状态，及时发现并缓解其焦虑、恐惧情绪，必要时可寻求心理医生帮助。建立良好的医患沟通，增强患者信心。（二）术前评估与优化1.全面评估：详细询问病史，进行体格检查及必要的实验室和影像学检查，评估患者的整体状况、手术风险及对ERAS方案的耐受性。2.合并症管理：对高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等合并症进行优化控制，使其达到手术安全范围。例如，术前应将血压控制在适当水平，血糖管理应个体化，避免低血糖。3.营养风险筛查与支持：推荐使用营养风险筛查工具（如NRS-2002）对所有患者进行营养评估。对于存在中重度营养不良或预计术后7天以上无法经口进食的患者，应在术前7-14天开始营养支持治疗，优先选择肠内营养。（三）术前营养支持1.营养状态评估：对于存在营养不良风险或营养不良的患者，术前进行积极的营养支持可改善其免疫功能，减少术后并发症。2.营养支持途径：优先选择口服营养补充（ONS）。若口服无法满足需求，可考虑肠内营养管饲。对于肠内营养不耐受或禁忌的患者，可给予肠外营养支持。（四）术前禁食禁饮与碳水化合物负荷1.缩短禁食时间：传统的“午夜后禁食”观念已被证实会增加患者的饥饿感、口渴感和焦虑，甚至导致术后胰岛素抵抗增加。ERAS推荐：*清流质（如水、不含渣果汁、清茶、黑咖啡）：术前2小时可饮用。*固体食物：术前6小时禁食。2.术前碳水化合物负荷：对于无糖尿病的择期手术患者，建议在术前晚（约术前10小时）和术前2-3小时口服含12.5%碳水化合物的饮料（总量约____ml），有助于减轻术前口渴、饥饿感，降低术后胰岛素抵抗和分解代谢。（五）肠道准备1.选择性应用：除非是特定的结直肠手术（如低位直肠癌根治术）或存在肠梗阻风险，否则不建议常规进行机械性肠道准备。对于需要肠道准备的患者，应选择口服渗透性缓泻剂（如聚乙二醇电解质散），避免使用刺激性泻药。2.联合用药：对于高危患者，可考虑术前口服抗生素进行肠道去污，但需严格掌握适应证。（六）术前用药调整1.抗高血压药物：大部分抗高血压药物（如ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂）应持续使用至手术当日早晨，除非存在特殊禁忌。利尿剂手术当天可暂停。2.降糖药物：根据患者血糖水平、手术类型和时长调整。胰岛素治疗患者，手术当日需调整胰岛素用量，避免低血糖。口服降糖药，尤其是磺脲类和格列奈类，手术当日应停用。3.抗血小板/抗凝药物：需根据手术出血风险和患者血栓风险进行个体化评估和调整，多学科（心内科、神经内科、麻醉科、外科）共同决策停药时机及桥接治疗方案。4.术前镇静：由于充分的术前宣教和优化的禁食方案已显著降低患者焦虑，术前常规镇静药物（如苯二氮䓬类）应谨慎使用，尤其是老年患者，以免增加术后谵妄和呼吸抑制风险。（七）预防性抗生素应用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，在手术切皮前30分钟-2小时内静脉输注，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可术中追加一次。（八）抗血栓治疗根据患者血栓风险评分（如Caprini评分）和出血风险，选择合适的物理预防（如梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置）和/或药物预防措施。药物预防一般在术后6-24小时开始，高风险患者可考虑术前开始（如骨科大手术）。二、术中管理术中管理的核心目标是维持患者生理功能稳定，减少手术创伤和应激反应，为术后快速康复创造条件。（一）麻醉方案选择与管理1.个体化麻醉策略：综合考虑手术类型、患者情况及团队经验，选择全身麻醉、区域阻滞或其联合应用。区域阻滞（如椎管内麻醉、神经阻滞）可减少全身麻醉药物用量，减轻应激反应，有利于术后早期活动和疼痛控制。2.麻醉深度监测：建议使用脑电双频指数（BIS）等监测手段，维持适宜的麻醉深度，避免过深麻醉导致的循环抑制和术后认知功能障碍。3.肌松监测与拮抗：精确监测肌松深度，合理使用肌松药物，并在手术结束时进行充分拮抗，促进患者快速苏醒和气道保护能力恢复。（二）液体管理1.目标导向液体治疗（GDFT）：根据患者的血流动力学指标（如每搏量变异度SVV、心输出量CO等）或容量反应性监测，个体化调整输液量和速度，以维持组织灌注和氧供，避免容量过负荷或不足。2.液体选择：优先选择平衡晶体液。在大手术或预计有较多失血时，可适当补充胶体液。避免大量输注生理盐水导致高氯性酸中毒。（三）体温保护术中低体温可导致凝血功能障碍、心血管并发症、感染风险增加、药物代谢减慢等不良事件。应积极采取综合保温措施：1.环境温度控制：手术间温度维持在24-26℃。2.主动保温：使用加温毯、加温输液装置、加温气体吸入等。对于预计手术时间较长或创伤较大的手术，应常规使用主动保温措施。3.监测体温：术中持续监测核心体温（如鼻咽温、食道温），维持核心体温≥36℃。（四）手术技术与微创理念1.微创技术优先：在条件允许的情况下，优先选择腹腔镜、胸腔镜等微创手术方式，以减少组织创伤、术中出血和术后疼痛，加速患者康复。2.精细操作：强调手术操作的精准性，减少不必要的组织分离和牵拉，保护重要神经、血管和器官功能。3.切口管理：选择适当的手术切口，注重切口保护，采用减张缝合技术，减少术后切口疼痛和裂开风险。（五）引流管与尿管管理1.限制性使用引流管：除了某些特定手术（如肝脏切除、胰腺手术等）或存在明显积液/出血风险的情况，应避免常规放置腹腔引流管。对于放置的引流管，应根据引流量和性质尽早拔除。2.尿管管理：择期手术患者，若无特殊情况（如神经源性膀胱、前列腺增生导致排尿困难等），术后应尽早拔除尿管（一般在术后24-48小时内，甚至术后6-12小时），以减少尿路感染风险，促进早期下床活动。三、术后管理术后管理是ERAS方案成功实施的关键阶段，重点在于预防并发症、有效控制疼痛、促进早期进食和活动。（一）疼痛管理多模式镇痛（MultimodalAnalgesia,MMA）是ERAS术后疼痛管理的核心策略，其目的是使用多种作用机制不同的镇痛药物和/或方法，以达到协同增效、减少单一药物剂量和不良反应的目的。2.药物选择：*对乙酰氨基酚：作为基础用药，无封顶效应（但需注意肝毒性剂量限制）。*阿片类药物：作为术后重度疼痛的补救用药，应采用患者自控镇痛（PCA）技术，小剂量滴定，避免大剂量使用导致的恶心呕吐、肠麻痹、呼吸抑制等副作用。*其他辅助用药：如加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药，可用于神经病理性疼痛的辅助治疗。3.区域阻滞技术：如腹横肌平面阻滞（TAP）、切口浸润阻滞、硬膜外阻滞（特定手术）等，可提供良好的术后镇痛效果，减少全身镇痛药物用量。（二）术后恶心呕吐（PONV）的防治PONV是术后常见并发症，可显著影响患者舒适度和早期进食、活动。1.风险评估：根据患者性别（女性）、是否吸烟、有无PONV或晕动症病史、术后是否使用阿片类药物等因素进行风险评估。2.多模式预防：对中高危患者，应采用多模式预防措施，包括避免使用易致PONV的药物（如吸入麻醉药、阿片类）、静脉输注氟哌利多、5-HT3受体拮抗剂、地塞米松等。3.治疗：一旦发生PONV，应给予相应的止吐药物治疗，并纠正可能的诱因（如低氧、低血压、肠梗阻）。（三）术后饮食管理1.早期进食：在患者麻醉清醒、生命体征平稳、无明显恶心呕吐、肠鸣音恢复或有排气后，即可开始少量饮水和流质饮食，并逐步过渡到半流质和普食。早期进食可促进胃肠功能恢复，维护肠黏膜屏障功能，减少感染风险。2.个体化调整：根据手术类型和患者耐受情况调整饮食方案。对于胃肠手术患者，可从少量流质开始，逐步增加进食量和种类。鼓励患者正常进食，无需等待“排气排便”作为开始进食的唯一指标。3.营养支持：对于术后进食不足（<目标热量60%超过5-7天）的患者，应及时启动肠内或肠外营养支持。（四）早期活动与康复锻炼早期活动是ERAS的核心措施之一，可预防深静脉血栓、肺部感染、肌肉萎缩，促进胃肠功能恢复和心理状态改善。1.活动计划：制定个体化的术后活动计划，鼓励患者术后24小时内即可在床上进行翻身、四肢活动，随后逐步增加活动量和范围（床边坐起、站立、行走）。2.目标：争取术后第一天下床活动，逐渐增加活动时间和距离，至出院时达到一定的活动能力。3.保障措施：提供必要的协助和安全保障，如使用助行器、家属陪伴等，消除患者对活动的顾虑。疼痛控制良好是早期活动的前提。（五）血糖控制术后高血糖可增加感染风险，延缓伤口愈合。对于糖尿病患者或应激性高血糖患者，应加强血糖监测，目标血糖控制在8-10mmol/L左右，避免低血糖发生。优先选择胰岛素治疗，可采用静脉泵注或皮下注射方式。（六）并发症的监测与防治尽管ERAS可降低并发症发生率，但仍需密切监测患者生命体征及病情变化，早期识别和处理术后出血、感染、肠瘘、肠梗阻等并发症。建立快速响应机制，确保并发症得到及时有效的治疗。（七）出院标准与随访1.出院标准：制定明确的出院标准，包括：生命体征平稳，疼痛控制良好（VAS评分≤3分），能够经口进食并满足基本营养需求，自主排尿排便（如适用），能够自主活动或在辅助下活动，切口无明显感染迹象，患者及家属掌握基本的自我护理知识。2.延续性护理与随访：建立完善的出院后随访机制，通过电话、门诊、互联网等多种方式进行随访，评估患者康复情况，解答疑问，及时发现并处理可能的延迟并发症，指导患者进行后续康复锻炼和营养支持。四、ERAS的实施与质量改进（一）多学科协作团队（MDT）的构建ERAS的成功离不开MDT的紧密合作，团队成员应包括：*外科医生（主导者）*麻醉医生*护士（病房护士、手术室护士、康复护士）*临床药师*营养师*康复治疗师*心理医生（必要时）*医院管理人员MDT应定期召开会议，共同制定ERAS方案、培训团队成员、讨论疑难病例、监测实施效果并进行持续改进。（二）医院支持与流程优化医院管理层应高度重视ERAS工作，提供必要的资源支持（如人员培训、设备采购、信息系统建设等），并推动相关科室间的协作。对现有医疗流程进行梳理和优化，消除实施ERAS的制度障碍。（三）临床路径与标准化建设制定基于ERAS理念的标准化临床路径，明确各环节的操作规范和时间节点。利用信息化手段，将ERAS路径嵌入医院信息系统，实现对实施过程的实时监控和数据收集。（四）培训与教育对MDT所有成员进行ERAS理念和相关知识技能的系统培训，确保其理解并掌握ERAS的核心内容和操作要点。同时，加强对患者及家属的健康教育，提高其对ERAS的认知和依从性。（五）质量控制与持续改进建立ERAS实施效果的评价指标体系，如：*术后并发症发生率（总发生率