中国急性肺栓塞诊断与治疗指南

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南一、流行病学与危险因素APE是静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）的严重表现形式，其栓子主要来源于下肢深静脉血栓（DeepVenousThrombosis,DVT）。在全球范围内，APE的发病率呈上升趋势，已成为仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大心血管致死性疾病。我国APE的具体发病率虽缺乏大规模流行病学数据，但临床实践表明其并不少见，且漏诊、误诊情况仍时有发生。APE的危险因素涉及多个方面，主要包括：*获得性危险因素：如近期手术史、创伤或骨折、长期卧床或制动、恶性肿瘤、肥胖、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药或激素替代治疗、中心静脉置管等。其中，手术和创伤是公认的强危险因素。*遗传性危险因素：主要为遗传性血栓形成倾向，如凝血因子VLeiden突变、凝血酶原基因突变、抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏等。此类因素相对少见，但在年轻、无明显诱因的APE患者中应考虑筛查。识别这些危险因素对于APE的风险评估、早期预防和诊断具有重要意义。临床医师在接诊疑似患者时，应详细询问病史，全面评估其VTE风险。二、临床表现与危险分层APE的临床表现复杂多样，缺乏特异性，从无症状到猝死不等，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位以及患者的基础心肺功能状态。（一）常见临床表现*呼吸困难：最常见的症状，可表现为活动后明显或静息状态下的呼吸困难。*胸痛：包括胸膜炎性胸痛（呼吸或咳嗽时加重）或心绞痛样胸痛（胸骨后压榨感）。*咯血：常为小量咯血，提示肺梗死。*晕厥：可为APE的唯一或首发症状，多因大面积栓塞导致心输出量骤降、脑供血不足所致。*其他：如烦躁不安、濒死感、发热等。重要体征包括呼吸急促、心动过速、血压变化（严重时可出现低血压或休克）、颈静脉充盈或怒张、肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等。部分患者可伴有下肢DVT的体征，如下肢肿胀、压痛、皮肤温度升高和浅静脉曲张。（二）危险分层APE的危险分层是制定治疗策略的基础。本指南推荐结合患者的临床表现、右心功能状态及心肌损伤标志物，将APE患者分为高危（大面积）、中危（次大面积）和低危（非大面积）三个层次。*高危APE：以休克或低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15分钟以上，并排除其他原因所致。此类患者病情凶险，早期死亡率高，需紧急干预。*中危APE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和/或心肌损伤的证据。中危患者可能出现病情恶化，需密切监测，部分患者可能需要进一步的再灌注治疗。*低危APE：血流动力学稳定，无右心功能不全及心肌损伤证据。此类患者预后良好，死亡率低。危险分层的评估通常需要综合临床判断、超声心动图（评估右心室大小和功能）、CT肺动脉造影（评估右心室扩张）以及肌钙蛋白、脑钠肽等生物标志物检测。三、诊断方法与流程APE的诊断应遵循“疑诊-确诊-求因”的步骤，强调结合临床可能性评估和辅助检查结果进行综合判断。（一）临床可能性评估对于存在疑似症状或危险因素的患者，首先进行临床可能性评估。常用的评估工具包括Wells评分和修正的Geneva评分。通过评分将患者分为低、中、高临床可能性。对于低或中度临床可能性的患者，可进一步行D-二聚体检测以排除APE。（二）实验室与影像学检查*D-二聚体：对急性VTE具有较高的敏感性，但特异性较低。其阴性结果对于排除低、中度临床可能性患者的APE具有重要价值。然而，在高龄、妊娠、恶性肿瘤、近期手术或创伤等情况下，D-二聚体水平可能升高，此时其阴性预测价值降低。*心电图：多为非特异性改变，可表现为窦性心动过速、ST-T改变、右束支传导阻滞、电轴右偏、肺型P波等。“S₁Q₃T₃”征虽为APE的特征性改变，但并不常见。*胸部X线片：可用于排除其他肺部疾病（如肺炎、气胸、肺水肿等），但APE患者胸片可正常或表现为区域性肺纹理稀疏、肺梗死灶、肺动脉高压征象等非特异性改变。*超声心动图：可快速评估右心室功能，对于高危APE患者的诊断和危险分层具有重要意义。直接征象为肺动脉内血栓，间接征象包括右心室扩大、右心室壁运动减弱、三尖瓣反流速度增快等。*CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断APE的首选影像学方法，能够清晰显示肺动脉内血栓的部位、范围和形态，其敏感性和特异性均较高。对于中、高度临床可能性的患者，应首选CTPA检查。*核素肺通气/灌注显像：在CTPA阴性但仍高度怀疑APE，或患者存在CTPA检查禁忌（如造影剂过敏、严重肾功能不全）时可考虑使用。典型表现为肺段分布的灌注缺损，而通气正常。*肺动脉造影：曾是诊断APE的“金标准”，但为有创检查，目前主要用于CTPA结果不确定或需同时行介入治疗的患者。*下肢静脉检查：由于APE与DVT关系密切，对确诊APE的患者应常规进行下肢静脉超声检查，以发现潜在的DVT。（三）诊断流程对于疑似APE的患者，建议首先进行临床可能性评估。对于低或中度可能性患者，若D-二聚体阴性，可基本排除APE；若D-二聚体阳性，需进一步行CTPA明确诊断。对于高度临床可能性患者，应直接行CTPA检查。诊断过程中需注意与急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎、气胸等疾病相鉴别。四、治疗策略APE的治疗目标是缓解症状、预防复发、降低死亡率。治疗方案应根据患者的危险分层制定个体化方案。（一）一般处理与血流动力学监测对于所有APE患者，均应密切监测生命体征、心率、心律、呼吸及血氧饱和度。卧床休息，避免用力，以防血栓脱落。对于有低氧血症的患者，应给予吸氧，必要时行机械通气。对于血流动力学不稳定的高危患者，应收入重症监护病房（ICU）进行监测和治疗。（二）抗凝治疗抗凝治疗是APE的基础治疗，可有效预防血栓再形成和复发，降低死亡风险。*普通肝素：适用于高危或拟行再灌注治疗的患者，需根据体重调整剂量，并监测活化部分凝血活酶时间（APTT）以调整剂量。*低分子肝素：具有生物利用度高、半衰期长、无需常规监测凝血功能等优点，是目前临床上最常用的抗凝药物之一，适用于中低危患者。*磺达肝癸钠：一种间接Xa因子抑制剂，疗效与低分子肝素相当，安全性较好。*华法林：传统的口服抗凝药物，需与肝素类药物重叠使用至少5天，待国际标准化比值（INR）达到治疗范围（2.0-3.0）并稳定后，方可停用肝素类药物。华法林受食物、药物影响较大，需定期监测INR。*新型口服抗凝药（NOACs）：如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等，具有起效快、半衰期短、剂量固定、无需常规监测凝血功能等优势，在非瓣膜病性房颤卒中预防中已广泛应用，近年来在APE治疗中的证据也日益充分，可作为华法林的替代选择。抗凝治疗的疗程应根据患者的危险因素类型决定。对于有明确可逆性危险因素的首次发作患者，疗程通常为3-6个月；对于无明确危险因素或合并恶性肿瘤的患者，疗程可能需要延长，甚至终身抗凝。（三）再灌注治疗主要适用于高危APE患者，目的是迅速溶解血栓，恢复肺血流，改善右心功能，降低死亡率。*溶栓治疗：常用药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。rt-PA具有起效快、出血风险相对较低等优点，是目前推荐的首选溶栓药物。溶栓治疗的主要并发症为出血，尤其是颅内出血，应严格掌握适应症和禁忌症，并密切监测。*介入治疗：包括经导管肺动脉血栓抽吸术、碎栓术、球囊扩张术及支架置入术等。主要适用于溶栓禁忌或失败、高危APE患者。*外科血栓切除术：适用于经积极内科治疗无效或有溶栓、介入治疗禁忌的高危APE患者，手术风险较高，需由经验丰富的心脏外科团队实施。（四）其他治疗*下腔静脉滤器置入：主要用于存在抗凝治疗禁忌或抗凝治疗过程中出现严重出血并发症的患者，以预防致命性肺动脉再栓塞。但滤器本身也可能带来并发症，应严格掌握适应症，并尽可能在条件允许时取出。*对症支持治疗：如止痛、纠正心律失常、治疗心功能不全等。（五）特殊人群的处理*妊娠期APE：治疗需兼顾母体安全和胎儿健康，首选低分子肝素抗凝，产后可根据情况转换为华法林或NOACs。*肿瘤相关APE：此类患者血栓复发风险高，抗凝疗程通常较长，低分子肝素是首选。*肾功能不全患者：需根据药物代谢特点调整抗凝药物剂量，避免药物蓄积。五、预防APE的预防至关重要，尤其是对于具有VTE危险因素的患者。预防措施包括机械预防（如梯度压力弹力袜、间歇气压泵）和药物预防（如低分子肝素、普通肝素）。临床医师应根据患者的VTE风险等级，选择合适的预防措施，以降低APE的发生风险。六、总结与展望《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》的制定与更新，为我国APE的规范化诊疗提供了重要依据。临床医师应充分理解指南的核心内容，结合患者