颅内动脉粥样硬化疾病管理共识2026

颅内动脉粥样硬化疾病管理共识目录contents01疾病概述与共识形成02核心管理策略03具体治疗与知识空白04未来研究方向疾病概述与共识形成颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD）因脑动脉斑块沉积导致狭窄，是全球范围内缺血性卒中的常见病因。尽管诊疗技术不断进步，但其最佳治疗策略仍存在争议，凸显了该疾病在卒中负担中的核心地位。即使接受了最佳药物治疗，症状性ICAD患者在发病第一年内，其责任动脉区域内的卒中复发风险仍高达约11%。这一高复发率凸显了当前治疗面临的挑战以及对更有效管理策略的迫切需求。当前对于ICAD的治疗，在多个关键领域存在知识空白，包括抗血栓药物的最佳使用时长、基因型对药效的影响、新型器械的研发需求以及急性期支架置入术前抗血栓方案的标准化，这些均限制了治疗效果的进一步优化。ICAD是全球缺血性卒中的主要原因症状性ICAD卒中复发率高ICAD管理存在显著知识空白ICAD是卒中主因010203治疗共识尚缺乏共识指出，针对症状性ICAD患者，双联抗血小板治疗的最佳药物种类、具体疗程以及CYP2C19基因型对疗效和安全性的影响，目前均缺乏明确共识，是重要的知识空白。抗血栓治疗方案存在知识缺口对于急性卒中中由ICAD导致的难治性闭塞，抢救性支架置入术尚无统一标准。最佳治疗方案（支架或球囊等）、专用器械以及围手术期抗血栓方案均未确定，缺乏随机对照试验证据。急性期支架置入术缺乏标准化方案共识强调，目前缺乏专门为颅内动脉设计的优化血管内治疗器械。同时，如血管内超声和OCT等可用于急性期评估的成像工具，其风险获益比在神经血管领域的应用数据仍不足，需推进研发。新型器械与评估工具需进一步研发010203ARISE会议定方案ARISEII共识强调，ICAD的治疗基础是采取多学科方法，综合进行生活方式干预（如饮食、运动、戒烟）和风险因素控制（如血压、血糖、血脂）。这是所有ICAD患者管理的首要和核心方案。多学科综合管理是基础共识明确指出，对于症状性ICAD患者，在接受了最佳药物治疗后仍发生复发性缺血事件的，适合接受血管内治疗。这为从药物治疗过渡到介入干预提供了明确的决策节点。药物治疗失败是血管内治疗指征针对治疗实践中的不足，共识建议应标准化紧急和择期情况下的抗血小板与抗血栓治疗方案。同时，需推进小型血管内超声和OCT等新型专用器械的研发，以优化治疗。规范紧急与择期抗栓方案并研发新器械核心管理策略010203生活方式干预的核心地位抗血栓药物治疗方案新型药物与风险控制共识强调生活方式调整是ICAD管理的基石，包括饮食控制、规律运动、戒烟及控制血压、血糖与血脂。指南具体建议收缩压低于140mmHg、高强度他汀治疗及适度体力活动，以降低卒中风险。双联抗血小板治疗是症状性ICAD的标准方案，常用阿司匹林联合氯吡格雷90天。但最佳疗程存在争议，需平衡卒中复发与出血风险。替格瑞洛或西洛他唑可作为替代，尤其关注CYP2C19基因型对疗效的影响。共识指出GLP-1受体激动剂可能通过稳定斑块用于二级预防，PCSK9抑制剂等可降低脂蛋白(a)。新型抗血栓药物如XI因子抑制剂正在试验中，旨在减少血栓事件同时降低出血风险，未来有望优化ICAD治疗策略。生活方式与药物基础010203共识明确指出，对于接受最佳药物治疗后仍发生复发性缺血事件的症状性ICAD患者，应考虑进行血管内治疗。这包括球囊血管成形术或支架置入术，旨在改善血流并降低卒中风险，是药物管理无效后的重要干预手段。专家建议血管内治疗应侧重于亚最大限度支架置入，即不完全恢复血管口径，而是适度恢复血流。这种方法可最大化血流改善，同时减少急性高灌注损伤、穿支闭塞及长期支架内再狭窄的风险。共识强调需规范紧急和择期情况下的抗血小板及抗血栓治疗方案。由于急性ICAD支架置入面临再灌注出血与血栓形成的平衡难题，统一用药方案对降低手术风险及改善患者预后至关重要。血管内治疗是药物治疗失败后的关键选择亚最大限度支架置入术是优先策略紧急与择期抗血栓方案需标准化药物治疗失败可介入010203开放手术适用条件严格限制血流动力学评估是手术关键前提间接搭桥术的潜在优势与局限根据ARISEII共识，开放手术仅适用于经影像学证实存在明确血流动力学功能不全及脑血管储备受损的ICAD患者。若无此类证据，则不建议进行直接或间接搭桥等开放性手术，以避免不必要的围手术期卒中风险。共识强调，患者选择必须基于可靠的血流动力学评估，例如通过定量磁共振血管造影等已验证的影像学生物标志物，以识别真正因低灌注而需要血运重建的患者，从而提升手术的安全性与有效性。间接搭桥术（如脑硬膜动脉血管缝合术）可降低围手术期风险，尤其适用于颅内狭窄伴竞争血流的病例，但其缺点在于缺乏即时血流改善效果，且血运重建的充分性仍存疑虑，需进一步研究验证。开放手术需严格评估具体治疗与知识空白共识指出，尽管指南建议氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天，但双联抗血小板治疗（DAPT）超过90天后的出血风险与疗效不确定性使其最佳疗程存在争议，这是当前重要的知识空白之一。患者对氯吡格雷的反应受CYP2C19基因型影响，可能导致出血或血栓风险。CHANCE-2试验提示替格瑞洛对特定基因型患者有益，但其在ICAD人群中的普遍适用性仍需进一步研究。对于急性ICAD需行抢救性支架置入术的情况，围手术期抗血栓治疗方案（如抗血小板药物、抗凝剂的启用时机与组合）目前尚未标准化，需平衡再通获益与出血风险。双联抗血小板治疗最佳疗程未明确CYP2C19基因型影响药物选择与疗效急性期支架置入的抗血栓方案缺乏标准抗血栓疗程存争议基因型影响药疗效部分患者对氯吡格雷的反应存在个体差异，CYP2C19功能丧失的基因型可能导致药物疗效降低，增加血栓栓塞风险；而高反应者则可能出血风险上升。基因型检测有助于个性化用药选择。CYP2C19基因型影响氯吡格雷疗效CHANCE-2试验显示，对于CYP2C19功能丧失携带者，替格瑞洛联合阿司匹林比氯吡格雷更能降低卒中复发风险。但这一定位主要基于汉族人群研究，其普遍适用性仍需进一步验证。替格瑞洛为特定基因型提供替代方案共识指出，CYP2C19基因型对双联抗血栓治疗的疗效与安全性影响仍是知识空白。未来需通过基因检测指导抗血栓药物种类与疗程选择，以实现更精准、安全的ICAD药物治疗。基因导向治疗是未来优化方向针对ICAD优化的新型血管内器械需求急性ICAD闭塞救治方案的标准化与器械选择新型抗血栓药物与个体化治疗方案的探索目前用于颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD）的球囊和支架多非神经专用，常为心脏或外周器械的重新利用。专家共识指出，需开发具有更好柔顺性、径向力及可追踪性的新型专用器械，以应对颅内弯曲解剖结构，并降低支架内再狭窄风险，从而提升治疗安全性与长期通畅率。急性大血管闭塞患者中，约10%-20%存在潜在ICAD病变，但当前缺乏针对急性ICAD闭塞的标准治疗方案。共识强调需规范紧急支架置入或球囊成形等抢救策略，并研发适用于急性场景的专用器械（如自膨式支架），同时通过随机对照试验明确其有效性与安全性。共识指出需研究新型抗血栓药物（如XI因子抑制剂）及个体化抗血小板方案（考虑CYP2C19基因型），以平衡血栓与出血风险。同时，应标准化急性ICAD支架置入术围手术期的抗血栓策略，并探索GLP-1受体激动剂等药物在稳定斑块、预防卒中方面的潜在作用。需新型器械与方案未来研究方向急性期治疗待探索急性ICAD病变术中识别与决策困境急性期支架置入方案与器械不确定性急性期影像评估与抗栓治疗平衡难题急性卒中取栓失败时，约10%-20%因潜在ICAD病变。术中发现难治性闭塞、斑块或锥形残端提示ICAD，但缺乏术中快速确诊手段，治疗决策依赖术者经验，常面临支架置入等紧急选择。急性ICAD抢救性支架置入仍为非适应症操作，缺乏RCT证据。现有支架多借用心脏器械，需开发神经专用支架以平衡径向力与柔顺性，同时围手术期抗栓方案不统一，增加出血与再梗风险。急性ICAD需在再通与出血风险间权衡。术前CT、灌注成像可评估梗死核心，但术中抗栓方案（如GPⅡb/Ⅲa抑制剂、肝素）尚无标准。静脉溶栓史与大梗死灶进一步增加治疗复杂性。OCT利用近红外光提供约10微米的高分辨率图像，能精确测量血管狭窄最小面积，检测原位血栓、斑块内出血及钙化，这些特征与脑梗死风险及支架内再狭窄密切相关，为精准评估病变提供了关键信息。光学相干断层扫描（OCT）的高分辨率成像价值共识指出，OCT在介入术后成像中至关重要，可用于评估支架扩张与贴壁情况、识别血管夹层、确认斑块是否被完全覆盖，以及分析斑块成分与分支血管的相互关系，从而优化治疗结果。OCT在血管内治疗后的评估作用在急性卒中情况下，常规影像难以评估潜在ICAD病变。血管内超声和OCT作为潜在工具，能实时提供动脉壁高分辨率图像，有助于识别血管壁浸润、钙化结节等异常，辅助紧急治疗决策。急性ICAD诊断中血管内成像的潜力影像技术助诊断需新临床试验验证文章指出，抑制XI因子的新型抗血栓药物正在测试中，其预防血栓事件并降低出血风险的潜力需通过CAPTIVA等III期随机对照试验验证。同时，抗血栓药物种类及最佳疗程仍是知识空白，亟待新临床试验明确。新型抗血栓药物的疗效与安全性验证共识强调需开发专门用于治疗ICA