院感绩效考核制度

PAGE院感绩效考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本绩效考核制度。通过科学合理的绩效考核，激励全体员工积极参与医院感染防控工作，确保各项院感防控措施的有效落实，降低医院感染发生率，提升医院整体医疗服务水平。（二）适用范围本制度适用于我院全体员工，包括临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门等各级各类人员。（三）考核原则1.客观公正原则：以客观事实为依据，严格按照考核标准进行评价，确保考核结果公平、公正、公开。2.全面系统原则：涵盖医院感染管理的各个环节和层面，包括组织管理、制度执行、监测与防控措施落实、人员培训与教育等，全面评估医院感染防控工作成效。3.动态持续原则：根据医院感染管理工作的发展和变化，适时调整考核指标和方法，持续改进考核工作，促进医院感染防控水平不断提高。4.激励导向原则：通过绩效考核，充分调动员工的积极性和主动性，鼓励员工积极参与医院感染防控工作，对表现优秀的部门和个人给予奖励，对存在问题的及时督促整改。二、组织管理（一）院感管理委员会职责1.负责制定和修订医院感染管理相关制度、规范和流程，并监督实施。2.定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，决策重要事项。3.对医院感染管理工作进行全面指导和监督，评估医院感染防控工作成效，提出改进意见和建议。4.组织开展医院感染管理相关培训、教育和宣传活动，提高全体员工的院感防控意识和技能。（二）院感管理部门职责1.具体负责医院感染管理工作的组织、协调和日常监督检查。2.制定医院感染监测计划，组织开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作，及时分析监测数据，发现问题并提出改进措施。3.指导和督促各科室落实医院感染防控措施，对重点科室、重点环节进行重点监控，确保防控措施有效执行。4.负责医院感染暴发事件的调查、处置和报告工作，采取有效措施控制感染扩散，降低危害程度。5.组织开展医院感染管理相关培训和教育活动，提高员工的院感防控知识和技能水平。6.参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染防控设施设计审查和竣工验收工作，提出合理的院感防控要求和建议。（三）科室院感管理小组职责1.负责本科室医院感染管理工作的具体实施，制定本科室医院感染防控工作计划和措施，并组织落实。2.对本科室工作人员进行医院感染防控知识培训和教育，提高员工的防控意识和技能，督促员工严格遵守医院感染管理规章制度和操作规程。3.负责本科室医院感染病例的监测、报告和管理工作，及时发现并报告医院感染病例，配合医院感染管理部门进行调查和处置。4.加强本科室环境卫生管理，做好医疗器械、设备、物品的清洁、消毒和灭菌工作，确保医疗用品的安全使用。5.对本科室医院感染防控工作进行自查自纠，发现问题及时整改，不断提高本科室医院感染防控水平。三、考核内容与指标（一）组织管理1.制度建设科室是否建立健全医院感染管理相关制度和流程，制度是否符合法律法规和行业标准要求。制度执行情况，有无违反制度的行为发生，发现问题是否及时整改。2.组织架构科室是否成立院感管理小组，小组成员职责是否明确。院感管理小组是否定期召开会议，研究解决本科室医院感染管理工作中的问题。3.培训教育科室是否按照医院感染管理部门的要求，定期组织员工参加医院感染防控知识培训和教育活动。员工对医院感染防控知识的掌握程度，是否能够正确执行防控措施。（二）医院感染监测1.病例监测科室是否及时准确报告医院感染病例，有无漏报现象。医院感染病例的诊断是否符合标准，是否进行了规范的调查和处置。2.环境卫生学监测科室是否按照规定的频次和方法进行环境卫生学监测，监测项目是否齐全。监测结果是否符合卫生标准要求，对不符合要求的是否及时采取整改措施。3.消毒灭菌效果监测科室是否对医疗器械、设备、物品等进行消毒灭菌效果监测，监测方法是否正确。消毒灭菌效果是否达标，对不达标的是否进行了原因分析和整改。（三）防控措施落实情况1.手卫生医护人员手卫生依从性，是否按照“七步洗手法”正确洗手或使用速干手消毒剂。手卫生设施配备是否齐全且完好，是否方便使用。2.无菌技术操作医护人员在进行无菌操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程。无菌物品的管理是否规范，有无过期、污染等情况。3.隔离措施对感染性疾病患者或疑似感染患者是否采取了有效的隔离措施，隔离标识是否清晰。医护人员在接触隔离患者时，是否正确穿戴防护用品，防护用品的使用是否符合要求。4.医疗废物管理医疗废物的分类收集是否正确，有无混放现象。医疗废物的暂存点是否符合要求，是否及时交由有资质的单位进行处理。医疗废物的登记和交接记录是否完整。（四）消毒隔离1.医疗器械、设备消毒灭菌医疗器械、设备的消毒灭菌方法是否正确，消毒灭菌效果是否达标。重复使用的医疗器械、设备是否按照要求进行清洗、消毒、灭菌后再使用。2.环境物表清洁消毒科室环境物表的清洁消毒是否符合要求，消毒频次是否正确。清洁消毒用品的选择是否合适，使用方法是否正确。3.空气消毒对空气消毒措施的落实情况，如通风、空气净化设备的使用等。空气消毒效果是否达标，是否定期进行监测。（五）抗菌药物合理使用1.抗菌药物使用指标科室抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物品种选择等是否符合规定要求。是否存在无指征使用抗菌药物、越级使用抗菌药物等不合理用药情况。2.抗菌药物管理科室是否建立抗菌药物使用管理制度，是否对抗菌药物使用情况进行定期分析和评估。医护人员是否掌握抗菌药物合理使用知识，是否能够正确开具和使用抗菌药物。四、考核方法与周期（一）考核方法1.日常检查：院感管理部门定期对各科室进行日常监督检查，通过现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式，对科室医院感染管理工作进行全面检查，记录检查情况。2.定期监测：医院感染管理部门按照规定的频次和方法，对各科室进行环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病例监测等，收集监测数据，分析监测结果。3.科室自查：各科室院感管理小组每月对本科室医院感染管理工作进行自查自纠，填写自查记录表，对发现的问题及时整改，并将自查情况上报医院感染管理部门。4.投诉举报：鼓励患者、家属及员工对医院感染管理工作中的问题进行投诉举报，医院感染管理部门对投诉举报内容进行调查核实，根据调查结果进行相应处理。（二）考核周期考核周期为每月一次，每月底由医院感染管理部门汇总当月各项考核数据，对各科室进行综合考核评价。五、考核结果应用（一）绩效奖金分配1.将院感绩效考核结果与科室绩效奖金挂钩，根据考核得分确定科室当月院感绩效奖金系数。考核得分90分及以上的科室，绩效奖金系数为1.2；考核得分8089分的科室，绩效奖金系数为1.0；考核得分7079分的科室，绩效奖金系数为0.8；考核得分60<7><0>分的科室，绩效奖金系数为0.6；考核得分低于60分的科室，绩效奖金系数为0.4。2.科室院感绩效奖金总额根据科室当月实际绩效奖金总额乘以绩效奖金系数计算得出，再按照科室人员数量进行分配。（二）评先评优1.在医院年度评先评优活动中，将院感绩效考核结果作为重要参考依据。连续三个月院感考核得分排名前三位的科室，优先推荐为医院年度优秀科室。2.个人在院感防控工作中表现突出，如严格遵守院感防控规章制度、积极发现并解决院感防控问题、提出合理化建议并取得显著成效等，可优先推荐为医院年度优秀个人。（三）晋升晋级1.对于在院感绩效考核中连续多次成绩优秀的员工，在职称晋升、岗位晋级等方面给予适当倾斜。同等条件下，优先考虑院感绩效考核成绩突出的员工。2.对于院感绩效考核成绩较差且多次整改仍不达标，或因个人原因导致医院感染事件发生的员工，在晋升晋级时予以限制。（四）责任追究1.对于院感绩效考核得分低于60分的科室，科室负责人要向医院提交书面整改报告，分析原因，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。如再次考核仍不合格，对科室负责人进行诫勉谈话，并扣发当月绩效奖金的50%。2.