病案科 DIP 岗位说明书：职责、KPI 与考核表

病案科DIP岗位说明书：职责、KPI与考核表病案科在DIP体系中是数据质量核心关口、编码与入组责任主体、医保结算与风控关键部门，核心职责围绕编码质控、首页规范、入组管理、数据协同、培训考核、申诉应诉六大模块展开，直接决定医院DIP付费的合规性与收益水平。一、核心管理职责（病案科主任/负责人）体系建设与统筹牵头制定全院DIP病案管理制度、编码规范、质控流程与考核标准，对接国家/地方医保DIP技术规范。纳入医院DIP领导小组，统筹“临床-病案-医保-信息”协同机制，明确编码员、质控员、临床联络员的DIP职责与KPI（编码准确率≥99%、主要诊断正确率≥98%、入组率100%）。制定年度DIP病案质量目标与改进计划，定期向院领导与医保部门汇报。团队管理与能力建设组建专职DIP编码与质控团队，明确岗位分工（编码、质控、数据分析、临床对接）。组织全员DIP专项培训：医保DIP政策、分组逻辑、ICD-10/ICD-9-CM-3编码规则、主要诊断选择原则、并发症/合并症填报规范。定期开展编码技能考核、案例复盘与经验交流，确保团队胜任DIP全流程工作。跨部门协同与流程优化与临床科室：建立编码前置审核+实时沟通机制，推行出院前DIP预分组，提示高风险病例（低编、漏编、主要诊断错误）；设立临床编码联络员，定期巡诊、培训与解决争议。与医保科：按月协同开展DIP盈亏分析，定位首页/编码问题，发布科室预警清单；共同制定拒付/扣款应对预案。与医务/质控科：将DIP核心指标（主要诊断正确率、并发症漏填率、编码准确率）纳入临床科室绩效考核；参与DIP专项质控检查与病例评审。与信息科：优化HIS/EMR/病案系统，实现DIP编码、分组、质控数据的实时联动与自动校验；保障医保结算清单与病案首页数据同源、一致。二、编码与入组核心职责（DIP编码员）病案回收与完整性核查按时回收全院出院病案，逐页核查资料完整性（首页、入院/病程/手术记录、检查报告、出院小结等），缺项/模糊/不规范的24小时内退回临床补充，登记台账并跟踪闭环。精准编码（DIP核心基础）严格遵循国家医保2.0版ICD-10/ICD-9-CM-3编码标准，准确完成疾病诊断、手术操作、并发症/合并症、损伤中毒外部原因的全项编码。精准选择主要诊断（资源消耗最多、治疗最核心）与主要手术操作，符合DIP分组逻辑；杜绝高编、低编、漏编、错编，严禁为入组篡改病案信息。对存疑诊断/手术描述，立即与临床医师沟通确认，留存沟通记录，确保编码依据充分、与病案内容100%匹配。DIP预分组与入组质控编码完成后同步进行DIP预分组，核查入组合理性，识别异常分组（费用偏离、分值异常、低权重高费用）并标注风险。核对医保结算清单与病案首页核心字段一致性（诊断、手术、年龄、性别、住院天数、费用等），确保数据同源、无逻辑矛盾。每日/每周开展编码自查与互查，重点抽查主要诊断、主要手术、并发症编码，及时修正错误并记录原因。三、质量控制与风险防控职责（DIP质控员）全流程质控建立“事前培训、事中审核、事后复盘”三级质控体系：事前指导临床规范书写；事中抽查在院/出院病案编码质量；事后对出院病案进行100%编码复核与首页质控。质控核心要点：主要诊断选择正确率、手术操作编码正确率、并发症/合并症漏填率、病案首页完整性、逻辑一致性、DIP入组合规率。问题分析与持续改进按月/季度统计DIP质控数据，形成质量分析报告，明确共性问题（如主要诊断选择错误、并发症漏填、手术编码不全）、责任科室/个人及改进建议。跟踪问题整改闭环，定期复核整改效果，将典型案例纳入培训教材，形成“发现-分析-整改-预防”的PDCA循环。拒付/扣款应对对接医保部门DIP审核结果，对拒付、扣款、分组异议病例进行专项复核，区分编码错误、临床书写问题、医保政策理解差异等原因。牵头组织临床、医保、信息科开展争议病例联合会诊，准备申诉材料（病案原文、编码依据、政策条款、沟通记录），依法合规申诉，最大限度减少医院损失。四、数据管理与运营支撑职责数据上报与合规管理按时完成病案首页数据、DIP分组数据、医保结算清单的院内审核与医保上报，确保数据真实、准确、完整、及时，符合国家/地方数据标准。建立DIP病案数据台账，定期备份，严格遵守数据安全与隐私保护规定，杜绝数据泄露、篡改、丢失。DIP运营分析与决策支持提取、清洗、分析DIP核心数据：CMI值、病种分布、费用结构、盈亏情况、入组率、拒付率、编码错误率等。定期出具DIP运营分析报告，为院领导制定运营策略、优化病种结构、控制成本、提升收益提供数据支撑。监测高风险病种/病例，提前预警，指导临床合理控制费用、规范诊疗行为。五、培训、宣教与合规职责临床培训与宣教定期为临床医师开展DIP专项培训：病案首页填写规范、主要诊断选择原则、并发症/合并症填报要求、手术操作记录要点、DIP分组逻辑与常见错误案例。编制DIP编码与首页填写实操手册、常见问题答疑、典型案例汇编，发放至临床科室，便于日常查阅与参考。合规与风险警示教育组织全员学习DIP相关法律法规、医保政策与医院管理制度，强调编码合规、数据真实、杜绝舞弊的重要性。定期通报DIP违规案例（如高编套取医保、篡改病案信息、推诿重症病例）及处罚结果，强化全员风险意识，杜绝违规行为。六、