徐汇区医院内部控制制度

PAGE徐汇区医院内部控制制度一、总则（一）制定目的本内部控制制度旨在加强徐汇区医院的管理，规范医院各项经济活动，提高医院运营效率，保障医疗服务质量，防范财务风险和其他各类风险，确保医院资产安全，促进医院可持续发展，更好地履行社会公益职责，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。（二）制定依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国会计法》《医院财务制度》《医院会计制度》《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等，结合徐汇区医院的实际情况制定。（三）适用范围本制度适用于徐汇区医院及其所属各部门、各科室，涵盖医院的医疗、教学、科研、行政、后勤等各项活动。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和政策要求，确保医院各项活动合法合规。2.全面性原则：内部控制覆盖医院所有业务活动和关键环节，贯穿决策、执行、监督全过程。3.制衡性原则：在岗位设置、职责分工、业务流程等方面相互制约、相互监督，避免权力过度集中。4.适应性原则：根据医院内外部环境变化和发展战略，及时调整和完善内部控制制度。5.成本效益原则：在实施内部控制过程中，权衡控制成本与控制效果，以合理的控制成本实现最佳的控制目标。二、组织架构与职责分工（一）医院治理结构1.医院管理层负责医院整体战略规划、重大决策制定和组织实施，对医院的运营管理全面负责。定期召开管理层会议，研究解决医院发展中的重大问题，确保医院运营符合战略目标和内部控制要求。2.董事会（如有）对医院重大事项进行决策，包括医院章程修订、重大投资、筹资、利润分配等。监督医院管理层的工作，对医院内部控制的有效性进行监督和评价。3.监事会（如有）检查医院财务，监督医院经营活动和内部控制执行情况，对违规行为提出纠正意见。维护医院及股东、职工的合法权益，确保医院运营合法合规、公正透明。（二）职能部门职责1.财务部门负责医院财务核算、预算管理、成本控制、财务分析等工作，确保医院财务信息真实、准确、完整。制定和执行财务管理制度，规范财务收支行为，防范财务风险。参与医院经济活动的决策和监督，提供财务支持和建议。2.审计部门对医院内部控制制度的执行情况进行审计监督，检查各部门、各科室内部控制的有效性。开展财务收支审计、经济责任审计、专项审计等工作，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。协助完善医院内部控制制度，促进制度的不断优化和完善。3.医务部门负责医院医疗业务管理，制定和执行医疗质量管理制度、医疗安全管理制度等。规范医疗服务流程，提高医疗服务质量，保障医疗安全，防范医疗风险。组织医务人员培训和考核，提升医务人员业务水平和职业道德素养。4.护理部门负责医院护理工作管理，制定和实施护理质量标准和操作规程。加强护理人员队伍建设，提高护理服务质量，确保护理安全。协调护理工作与其他医疗工作的衔接，为患者提供优质的护理服务。5.人力资源部门负责医院人力资源管理，制定和执行人员招聘、培训、考核、薪酬福利等制度。合理配置人力资源，优化人员结构，提高员工素质和工作积极性。协助各部门做好岗位设置和职责分工，确保内部控制制度有效执行。6.后勤部门负责医院后勤保障工作，包括物资采购、设备维护、环境卫生、安全保卫等。制定和执行后勤管理制度，确保后勤服务质量，保障医院正常运转。加强后勤物资管理，降低成本，提高资源利用效率。（三）岗位设置与职责1.根据医院业务活动和内部控制要求，合理设置各岗位，明确岗位职责和任职条件。2.实行岗位分离制度，不相容岗位相互分离，如会计与出纳、收款与开票、采购与验收、审批与执行等。3.各岗位人员应具备相应的专业知识和技能，严格履行岗位职责，确保工作质量和效率。三、预算管理（一）预算编制1.医院按照国家有关规定，结合自身发展战略和年度工作计划，编制年度预算。2.预算编制应遵循“上下结合、分级编制、逐级汇总”的程序，由各科室提出预算建议，经财务部门审核、平衡，报医院管理层审议后，提交职代会或相关决策机构批准。3.预算编制应充分考虑医院业务发展需求、财务状况、物价变动等因素，确保预算的科学性、合理性和可行性。（二）预算执行1.医院各部门、各科室应严格执行批准的预算，不得擅自调整预算。2.财务部门负责对预算执行情况进行监控和分析，及时发现问题并提出改进措施。3.对于预算执行过程中的重大差异或特殊事项，应及时报告医院管理层，经批准后进行调整。（三）预算调整1.因国家政策调整、市场环境变化、医院发展战略调整等原因导致预算需要调整的，应按照规定的程序进行申报和审批。2.预算调整申请应详细说明调整的原因、内容、金额及对医院财务状况和业务活动的影响。3.经批准的预算调整应及时下达各部门、各科室执行，并相应调整相关预算指标。（四）预算分析与考核1.财务部门定期对预算执行情况进行分析，撰写预算分析报告，为医院管理层决策提供依据。2.建立预算考核制度，对各部门、各科室预算执行情况进行考核评价，将考核结果与绩效挂钩，激励各部门积极完成预算任务。四、收入管理（一）医疗收入管理1.医院严格执行国家医疗收费政策，规范医疗服务收费行为，确保收费项目、标准准确无误。2.建立健全医疗收费管理制度，明确收费流程和岗位职责，加强收费环节的审核与监督。3.收费人员应按照规定使用收费票据，及时、足额上缴医疗收入，严禁坐收坐支。4.加强医保结算管理，严格执行医保政策，准确结算医保费用，确保医保资金安全。（二）其他收入管理1.医院其他收入包括科研收入、教学收入、培训收入、捐赠收入等，应按照相关规定进行管理。2.科研收入、教学收入等应严格按照合同约定执行，确保收入及时足额入账。3.捐赠收入应按照捐赠协议使用，专款专用，并及时进行账务处理。（三）收入核算与监督1.财务部门按照国家统一的会计制度进行收入核算，确保收入数据真实、准确、完整。2.加强对收入的监督检查，定期对收费情况进行抽查，发现问题及时整改。3.审计部门应定期对医院收入管理情况进行审计，防范收入管理风险。五、支出管理（一）支出审批1.医院各项支出应严格按照审批程序进行，明确审批权限和审批流程。2.一般支出由部门负责人审核，财务部门复核，分管领导审批；重大支出应经医院管理层集体研究决定。3.支出审批应严格把关，确保支出合法合规、真实合理，符合医院预算安排和相关规定。（二）采购支出管理1.医院物资采购应遵循公开、公平、公正的原则，建立健全采购管理制度。2.采购流程包括采购申请、供应商选择、采购合同签订、验收、付款等环节，各环节应相互制约、相互监督。3.加强对采购供应商的管理，建立供应商评价机制，确保采购物资质量可靠、价格合理。4.严格控制采购成本，对于大额采购项目应实行招标采购或竞争性谈判等方式。（三）费用报销管理1.医院员工应按照规定的报销流程和标准进行费用报销，提供真实、合法、有效的报销凭证。2.财务部门对报销凭证进行审核，对不符合规定的报销申请予以退回。3.加强对差旅费、会议费、培训费等费用的管理，严格控制费用支出标准。（四）支出核算与监督1.财务部门按照国家统一的会计制度进行支出核算，确保支出数据真实、准确、完整。2.定期对医院支出情况进行分析，检查支出的合理性和效益性，发现问题及时采取措施加以改进。3.审计部门应定期对医院支出管理情况进行审计，重点检查支出审批程序、采购流程、费用报销等环节的合规性，防范支出管理风险。六、资产管理（一）货币资金管理1.医院应严格执行货币资金管理制度，确保货币资金安全。2.加强现金库存限额管理，超过限额的现金应及时存入银行。3.严格执行银行账户管理制度，规范银行账户开立、使用和撤销。4.加强对货币资金收支的审核与监督，严禁白条抵库、坐支现金等违规行为。（二）固定资产管理1.建立健全固定资产管理制度，明确固定资产购置、验收、入账、使用、折旧、处置等环节的管理要求。2.固定资产购置应按照预算安排和审批程序进行，确保资产配置合理。3.加强固定资产验收管理，确保资产质量符合要求。4.定期对固定资产进行清查盘点，做到账账相符、账实相符，对盘盈、盘亏的固定资产及时进行账务处理。5.规范固定资产处置行为，严格按照规定的程序进行审批，确保资产处置合法合规、公开透明。（三）库存物资管理1.医院库存物资包括药品、卫生材料、低值易耗品等，应建立健全库存物资管理制度。2.库存物资采购应遵循计划采购、定额管理、合理储备的原则，降低库存成本。3.加强库存物资验收、入库、保管、出库等环节的管理，确保物资数量准确、质量合格。4.定期对库存物资进行盘点，及时清理积压物资，确保库存物资账实相符。（四）无形资产与对外投资管理1.医院无形资产包括专利权、商标权、著作权、土地使用权等，应按照相关规定进行管理。2.加强对无形资产的保护和开发利用，确保无形资产的安全和有效。3.医院对外投资应按照国家有关规定进行审批，严格控制投资风险。4.建立对外投资管理制度，明确投资决策、执行、监督等环节的职责和流程，加强对投资项目的跟踪管理和收益核算。七、工程项目管理（一）项目立项1.医院工程项目立项应符合医院发展战略和规划要求，进行可行性研究和论证。2.项目立项申请应包括项目背景、建设内容、投资预算、预期效益等内容，经相关部门审核后，报医院管理层批准。（二）项目招标与合同管理1.工程项目应按照国家有关规定进行招标，选择具有相应资质和信誉的施工单位。2.加强对招标过程的监督，确保招标程序合法合规、公开公正。3.签订工程项目合同，明确双方权利义务、工程质量标准、工期要求、付款方式等条款，确保合同合法有效。（三）项目建设与监督1.施工单位应按照合同约定组织施工，确保工程质量和进度。2.医院相关部门应加强对工程项目建设的监督检查，及时发现和解决问题。3.建立工程项目变更管理制度，严格控制工程变更，确需变更的应按照规定程序进行审批。（四）项目验收与结算1.工程项目竣工后，应按照规定组织验收，验收合格后方可办理结算手续。2.加强对工程项目结算的审核，确保结算金额准确无误。3.建立工程项目档案管理制度，及时整理和归档项目相关资料。八、合同管理（一）合同签订1.医院对外签订合同应遵循合法合规、平等互利、协商一致的原则。2.合同签订前应进行合法性审查和风险评估，确保合同条款符合法律法规和医院利益。3.明确合同签订流程和审批权限，重大合同应经医院管理层集体研究决定。（二）合同执行1.合同双方应严格按照合同约定履行义务，确保合同有效执行。2.建立合同执行跟踪机制，及时掌握合同履行情况，发现问题及时采取措施解决。（三）合同变更与终止1.合同变更应经双方协商一致，并签订书面变更协议。2.合同终止应按照合同约定或法律法规规定的程序进行，及时清理债权债务。（四）合同档案管理1.建立合同档案管理制度，对合同文本及相关资料进行分类整理、归档保管。2.合同档案应妥善保管，确保合同资料的完整性和安全性，便于查阅和使用。九、信息系统管理（一）信息系统建设1.医院应根据自身业务需求和内部控制要求，制定信息系统建设规划。2.信息系统建设应遵循统一规划、分步实施、注重实效的原则，确保系统的实用性、安全性和可靠性。3.加强对信息系统建设项目的管理，严格按照项目管理流程进行立项、招标、实施、验收等工作。（二）信息系统安全与维护1.建立健全信息系统安全管理制度，加强信息系统安全防护，防止信息泄露、篡改和丢失。2.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统正常运行。3.加强对信息系统操作人员的管理，规范操作流程，防止因操作失误导致系统故障或数据损坏。（三）信息系统数据管理1.加强对信息系统数据的管理，确保数据的准确性、完整性和及时性。2.建立数据备份和恢复机制，定期对重要数据进行备份，防止数据丢失。3.根据内部控制要求，合理设置数据访问权限，严格控制数据的访问和使用。十、内部监督（一）内部审计监督1.医院内部审计部门定期对医院内部控制制度的执行情况进行审计监督，检查内部控制的有效性。2.开展财务收支审计、经济责任审计、专项审计等工作，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.协助完善医院内部控制制度，针对审计发现的问题，提出改进建议，促进制度的不断优化