内痔并出血+外痔病历模板

一、一般项目*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[]岁*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*籍贯：[省/市/县]*职业：[具体职业，如：职员、农民、无业等]*入院日期：[]年[]月[]日[]时*病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）*记录日期：[]年[]月[]日[]时二、主诉便血[]年（或月/天），加重伴肛门肿物脱出、疼痛[]天（或月）。三、现病史患者缘于[]年（或月/天）前无明显诱因（或因劳累/饮食辛辣/便秘后）出现便血，色鲜红，多在排便时滴出或喷射而出，或便纸带血，量[少量/中等量/较多，具体描述，如：便纸带血，或便时滴血数滴，或喷射状出血约数毫升]，无明显疼痛，与大便不相混，便后出血可自行停止。伴（或不伴）排便时肛门内有肿物脱出，初起可自行回纳，后需用手托回，或脱出后不能回纳。患者未予重视（或曾于当地医院就诊，诊断为“痔疮”，予药物[具体药物名称、用法不详]口服及外用治疗后，症状可暂时缓解，但每因劳累、饮食辛辣刺激后复发或加重）。[]天（或月）前，患者上述便血症状加重（或出现新的便血），同时感肛门不适，伴肛缘肿物肿胀、疼痛（或异物感、潮湿瘙痒），疼痛性质为[胀痛/刺痛/灼痛/坠痛]，程度[轻/中/重]，尤以排便时及行走、久坐后明显。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“内痔并出血，外痔”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/尚可/差]，大小便[如常/小便调，大便[干结/稀溏/正常]，日行[]次]，体重[无明显变化/减轻约[]kg]。四、既往史平素体健（或具体描述）。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史（或有[]年吸烟史，[]支/日；[]年饮酒史，[]两/日，主要饮[白酒/啤酒等]）。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。六、婚育史[]岁结婚，配偶体健（或具体描述）。育有[]子/女，子女体健（或具体描述）。七、家族史父母[健在/已故，死因]。兄弟姐妹[]人，均体健（或具体描述）。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病史。八、体格检查一般情况：体温[]℃，脉搏[]次/分，呼吸[]次/分，血压[]/[]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大。心率[]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音[]次/分，音正常。肛门直肠专科检查：*视诊：肛门居中，肛缘[左侧/右侧/截石位[]点]可见[单个/多个]大小不等的皮赘（或肿物），色[淡红/暗红/青紫]，质[软/中等]，[伴/不伴]水肿、触痛。肛门周围皮肤[清洁/潮湿/有分泌物/可见血迹]。*指诊：肛门括约肌功能[正常/松弛/紧张]。肛缘[可触及硬结/肿物，伴压痛]。直肠空虚（或可触及粪便），肠壁光滑，未触及异常肿块、狭窄及波动感。指套退出[有/无]染血（或染鲜血/暗红色血/黏液）。*肛门镜检查：镜下见齿状线附近[截石位[]、[]、[]点]黏膜充血、水肿，可见[单个/多个]紫红色柔软团块（痔核）隆起，表面[光滑/黏膜糜烂/可见出血点]。部分痔核[可脱出肛外/未脱出]。齿状线下方对应肛缘可见外痔部分。九、辅助检查*血常规：WBC[]×10⁹/L，N[]%，Hb[]g/L，PLT[]×10⁹/L。（根据实际情况填写，如便血明显者需关注血红蛋白）*粪常规+潜血：[阴性/阳性]（如阳性，描述具体情况）。*凝血功能：[正常/异常，具体描述]（必要时检查）。*心电图：[正常窦性心律/具体异常描述]。*其他：[如肠镜检查结果（如有）、传染病筛查等]。十、初步诊断中医诊断：混合痔（湿热下注证/气滞血瘀证/脾虚气陷证——根据辨证选择）西医诊断：1.内痔（[]期，并出血）2.外痔十一、诊断依据1.主诉：便血[]年（或月/天），加重伴肛门肿物脱出、疼痛[]天（或月）。2.病史特点：有典型的内痔便血（无痛性、间歇性、便后鲜血）及脱出症状，伴外痔的肛缘肿物、疼痛等表现。病程较长，反复发作。3.专科检查：肛门视诊见肛缘外痔皮赘或肿物。肛门镜检查可见齿状线上内痔核隆起、充血、糜烂或出血点。指诊可协助排除其他直肠占位性病变。4.辅助检查：血常规可提示有无贫血，粪潜血可阳性。十二、鉴别诊断1.直肠息肉：低位带蒂息肉可脱出肛门外，易误诊为痔脱出。但息肉多见于儿童，便血特点为鲜血、滴血或便纸带血，血液多在大便表面。肛门指诊可触及圆形、质软、有蒂的肿物，肛门镜或肠镜检查可明确诊断。2.直肠癌：直肠癌便血多为暗红色或果酱色，常伴黏液或脓血便，大便习惯改变（次数增多、里急后重、腹泻与便秘交替），晚期可触及肿块，指套多染有脓血或黏液。肛门镜或肠镜取病理活检可确诊。3.溃疡性结肠炎：便血伴腹痛、腹泻、黏液脓血便，多有里急后重感。肠镜及病理检查可鉴别。4.肛裂：便血特点为便时及便后肛门剧烈疼痛，呈周期性，伴有便秘，检查可见肛管后正中或前正中部位有梭形溃疡。5.直肠脱垂：脱出物为直肠黏膜或全层，呈环状或螺旋状，表面光滑，无静脉曲张，一般无便血，肛门镜检查可见直肠内黏膜堆积。十三、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染标志物筛查、心电图、胸部X线片（或CT）等，以评估患者全身状况，排除手术禁忌症。2.对症支持治疗：如便血较多，可予止血药物口服或保留灌肠。疼痛明显者，可予非甾体类抗炎药口服或外用止痛药膏。3.中医辨证论治：根据证型予清热利湿、凉血止血、活血化瘀、补中益气等中药口服或外用（如栓剂、膏剂、洗剂）。4.择期手术治疗：在完善