NCCN临床实践指南：食管和食管胃交界部癌（2025.V4）解读

NCCN临床实践指南：食管和食管胃交界部癌（2025.V4）解读一、指南更新背景概述2025年NCCN发布的《食管和食管胃交界部癌临床实践指南》V4版，基于近一年多项关键Ⅲ期临床研究的阳性结果进行调整，进一步强化分子分型指导下的精准诊疗理念，在新辅助治疗、晚期一线靶向免疫治疗等核心领域升级了推荐级别，新增多款创新药物的治疗推荐，细化了不同分期、不同分子表型患者的分层诊疗路径，更贴合当前全球食管癌和食管胃交界部癌（GEJ）的诊疗进展，对临床实践具有明确的指导价值。二、分期与风险评估更新要点本次指南进一步明确了多学科评估的核心地位，核心调整包括两点：强化治疗前精准分期要求，推荐所有拟行根治性治疗的患者常规完善超声内镜（EUS）、胸腹盆增强CT以及全身PET-CT检查；对于怀疑腹膜转移的GEJ腺癌患者，尤其是cT3以上或cN+的患者，将诊断性腹腔镜探查的推荐级别从2A类升级为1类，避免不必要的根治性手术。明确要求所有初诊晚期患者必须完成全面分子检测，强制检测位点包括HER2、MSI/dMMR、PD-L1、Claudin18.2、NTRK融合、FGFR2扩增，推荐采用组织活检联合液体活检的检测策略，组织取材困难时液体活检可作为替代方案，为后续精准治疗提供基础。三、可切除患者的诊疗方案调整1.新辅助治疗推荐升级对于可切除的局部进展期食管鳞癌和GEJ腺癌，本次指南将PD-1抑制剂联合化疗新辅助治疗的推荐级别从2A类升级为1类，取代单纯放化疗新辅助成为优先推荐，该推荐基于多项Ⅲ期研究证实，免疫联合化疗新辅助可显著提高病理完全缓解（pCR）率和长期无事件生存，不良反应可控。对于MSI-H/dMMR的局部进展期可切除患者，新增PD-1抑制剂单药新辅助治疗作为可选策略，避免放化疗带来的过度治疗损伤。2.术后辅助治疗路径优化基于CheckMate-577研究的长期随访结果，对于新辅助放化疗后未达到病理完全缓解的R0切除患者，术后纳武利尤单抗辅助治疗仍维持1类推荐；本次指南进一步拓展推荐范围，对于接受免疫联合化疗新辅助治疗后，即使达到pCR的高风险患者，也可考虑术后免疫维持治疗，证据级别为2A类。对于R0切除后pN0的食管鳞癌患者，不再推荐术后辅助放化疗，进一步减少过度治疗。四、晚期/转移性患者系统治疗核心更新本次指南最受关注的更新集中在晚期转移性一线治疗领域，多款创新靶向药物首次进入一线1类推荐：1.Claudin18.2阳性患者一线新增1类推荐基于Zolbetuximab两项Ⅲ期研究SPOTLIGHT和GLOW的阳性结果，本次指南将Zolbetuximab联合CAPOX化疗，作为Claudin18.2阳性（免疫组化≥75%肿瘤细胞表达≥2+）晚期GEJ/胃腺癌的一线1类推荐，这也是全球首个Claudin18.2靶向药物进入一线指南推荐。研究证实相较于单纯化疗，Zolbetuximab联合化疗可显著延长患者总生存，降低近30%的死亡风险，开启了Claudin18.2阳性GEJ癌的靶向治疗新时代。2.HER2阳性患者治疗路径优化对于HER2阳性晚期GEJ腺癌，一线仍维持曲妥珠单抗联合化疗的1类推荐；本次指南明确将德曲妥珠单抗（DS-820a）作为二线治疗的1类优先推荐，取代传统化疗，基于DESTINY-Gastric02研究结果，DS-820a的客观缓解率和总生存显著优于传统化疗，成为HER2阳性晚期患者二线治疗的新标准，三线及以后HER2阳性患者也推荐DS-820a作为首选方案。3.免疫治疗推荐进一步细化分层对于MSI-H/dMMR的晚期食管和GEJ癌，无论治疗线数，PD-1抑制剂单药治疗均为1类推荐；本次指南明确将帕博利珠单抗单药作为MSI-H患者一线治疗的首选，无需联合化疗。对于HER2阴性晚期患者，PD-L1CPS≥5人群化疗联合PD-1抑制剂一线治疗为1类推荐；CPS1~4人群为2A类推荐，PD-L1CPS<1人群推荐单纯化疗，该分层明确了免疫治疗的适用人群，避免不恰当的免疫治疗应用。4.罕见靶点诊疗路径明确对于存在NTRK基因融合的患者，拉罗替尼、恩曲替尼作为一线1类推荐；对于存在FGFR2扩增的晚期患者，推荐FGFR抑制剂作为后线治疗方案，证据级别为2A类，完善了罕见靶点的诊疗规范。五、随访与支持治疗更新本次指南细化了根治性治疗后的随访路径：推荐根治性治疗后2年内每3~6个月随访一次，2~5年每6~12个月随访一次，5年后每年随访一次；随访内容包括肿瘤标志物、影像学检查，常规推荐每年一次内镜检查评估局部复发。支持治疗方面，新增强调全程营养管理的价值，对于存在吞咽困难的患者优先推荐肠内营养支持，对于放化疗相关食管黏膜损伤，推荐规范镇痛和黏膜保护治疗，进一步改善患者生活质量。六、对国内临床实践的启示本次NCCN指南2025.V4版的更新，标志着食管和GEJ癌诊疗已经全面进入精准治疗时代，分子分型已经成为晚期患者治疗选择的核心依据，多款创新药物的一线推荐也为国内患者带来了新的生存希望。目前国内多款Claudin