胸部放疗联合免疫检查点抑制剂所致间质性肺炎诊疗专家共识总结2026

胸部放疗联合免疫检查点抑制剂所致间质性肺炎诊疗专家共识总结2026胸部放疗是胸部肿瘤局部治疗的重要手段，而以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗是肺癌等实体瘤的主流治疗手段，联合应用可产生显著的协同增效作用。TRT联合ICIs已成为胸部肿瘤综合治疗的核心策略之一。无论是TRT序贯ICIs、ICIs序贯TRT，抑或TRT同步ICIs，均在临床广泛应用，且不同放疗剂量与分割方式联合ICIs各具特点。TRT所致的放射性肺炎与免疫检查点抑制剂肺炎均表现为间质性肺炎，其诊治难点在于：①RP与CIP的诱发因素不同，但影像学表现高度相似，缺乏特异性鉴别标志物。②在联合治疗背景下，两者相互交织、重叠，甚至可能相互促进，导致归因诊断异常困难。③此类ILD起病更早、病情更重，且易合并细菌、真菌、病毒等病原微生物感染。基于上述临床挑战，本共识集结肿瘤学、放射肿瘤学、呼吸病学、影像学及病理学等多学科专家，结合国内外最新研究进展，聚焦于非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)和小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)等胸部肿瘤，深入研讨TRT联合ICIs所致ILD的核心问题。旨在阐明RP与CIP的机制差异及临床异同，特别关注复杂/重症患者、合并基础肺疾病人群、ICIs重启策略及其他胸部肿瘤的个体化管理要点，期望为临床医生提供清晰的诊疗路径与实用解决方案，提升ILD的早期识别、精准干预与管理水平，最终改善TRT联合ICIs的安全性和有效性，优化患者预后与生活质量。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台(https：///)注册(编号：PREPARE-2025CN911)。一、共识制定办法1．共识发起的机构和专家组成员本共识由中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO)免疫治疗专委会、中华医学会数字医学分会、重庆市中西医结合学会肿瘤免疫治疗专委会及重庆肺癌精准治疗协作组(ChongqingPrecisionLungOncologyGroup,CPLOG)共同发起。由来自肿瘤内科、放疗科、呼吸科、胸外科、放射科、核医学科、病理科、流行病学和基础研究等领域的59名多学科专家组成专家组。共识工作于2025年5月7日启动：第1轮核心专家会议讨论临床问题、文献检索策略、循证证据及推荐级别；第2轮核心专家会议确立基本框架，研讨专题和共识要点；第3轮全体专家会议(线上线下结合)集中讨论并审定初稿；2025年7月28日召开第4轮全体专家线上会议完成定稿。所有专家组成员均已签署书面声明，确认不存在与本共识直接相关的利益冲突。2．专家共识使用者与应用目标人群本共识面向从事肿瘤放疗及免疫治疗相关临床诊疗、影像诊断与病理分析的专业人员，旨在为接受TRT联合ICIs治疗的胸部肿瘤患者，提供ILD防治的指导性策略。3．证据检索通过系统检索PubMed、Embase、中国知网和万方数据库等主要学术数据库，并利用各平台的筛选功能，全面搜集截至2025年6月20日的各类研究文献。纳入的文献类型包括随机对照试验、荟萃分析、回顾性队列研究、病例对照研究、临床病例报告及临床指南等。这些文献构成核心证据基础，是本共识制定过程中的重要考量与组成部分。4．证据等级评定标准和推荐强度循证医学证据等级评定标准参考牛津循证医学中心(OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine,OCEBM)体系(表1)。共识内容经专家组多轮深入讨论，纳入获得≥70%专家同意的意见撰写成文，最终形成10条核心推荐意见。二、胸部放疗联合免疫检查点抑制剂所致ILD的病理机制专家共识一：RP与CIP在病理机制、风险因素等方面存在差异，与治疗模式、药物方案和患者特征等相关。TRT联合ICIs所致ILD在病理机制方面具有复杂性，在炎症因子、信号通路、影像学和病理学表现等方面与RP和CIP具有共同性，应尽早精准区分(推荐级别：强烈推荐；证据级别：中级)。(一)RP的发病机制与影响因素1．发病机制：RP是胸部放疗引起的正常肺组织损伤性疾病。其核心机制在于：放射线通过直接损伤肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞及肺间质细胞，破坏肺泡－毛细血管屏障，触发炎症级联反应，激活免疫细胞并促进成纤维细胞增殖，导致细胞外基质过度沉积，最终造成持续性肺损伤。2．影响因素：在NSCLC患者中，RP发生风险与放疗参数相关，包括放疗总剂量、分次剂量、照射肺体积等。剂量方面，RP发生率随总剂量增加而升高(<20Gy时少见，>40Gy时显著增高)，且超分割放疗较常规分割更易诱发RP。体积参数方面，V20(即正常肺组织接受≥20Gy照射的体积百分比)>35%或肺平均剂量(meanlungdose,MLD)>20Gy时，RP风险显著增加。大分割放疗时，V20>23.4%或MLD>13Gy时显著增加≥2级RP的风险。值得注意的是，不同治疗模式下预测指标存在差异，如同步放化疗(concurrentchemoradiotherapy,cCRT)后进行免疫巩固治疗时，V20>23%更具预测价值；食管癌放疗中，V5是≥2级RP的独立危险因素(P＝0.003,OR＝1.106)，当V5≥55.7%时，RP发生率显著升高(56.5%

vs.16.2%)。同步化疗或既往化疗史均为RP的独立风险因素。其机制可能与化疗药物直接损伤肺泡上皮细胞等肺组织、增强放射线诱导的促炎因子释放，以及抑制肺组织修复能力有关。这种放化疗交互作用显著提升肺组织对放射线的敏感性，产生协同不良反应。RP风险还与肿瘤解剖位置相关，中下叶肺癌患者发生率显著高于上叶，可能与肺呼吸运动特点及重力依赖性的通气/血流分布不均有关。烟草暴露对RP的影响(是风险或保护因素)在不同文献中存在差异。基础肺疾病，包括慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)、肺气肿、ILD等，已被证实与RP风险增加有关。此外，糖尿病患者及年龄>65岁的患者对TRT的耐受性较差，RP发生率和严重程度更高。(二)CIP的发病机制与影响因素1．发病机制：CIP是ICIs导致的肺特异性免疫相关不良反应(immune-relatedadverseevents,irAEs)。其发病机制主要与免疫系统失衡及自身反应性免疫细胞过度激活有关。免疫细胞识别肺正常组织与肿瘤共有的抗原表位，活化的Th1和Th17淋巴细胞促进干扰素γ(IFN-γ)、白介素17(IL-17)等促炎细胞因子分泌，募集巨噬细胞和中性粒细胞浸润，伴随IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)等炎症标志物升高，共同导致肺泡上皮损伤和炎症级联反应。2．影响因素：单药治疗时，程序性死亡受体1(programmeddeathreceptor1,PD-1)抑制剂较程序性死亡配体1(programmeddeath-ligand1,PD-L1)抑制剂的CIP发生率更高(3.6%

vs.

1.3%)，≥3级的发生率差异更显著(1.1%

vs.0.4%)。这可能是由于PD-1抑制剂不仅阻断PD-L1信号通路，也阻断PD-L2信号通路，导致更广泛的免疫调节失衡。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxicT-lymphocyte-associatedprotein4,CTLA-4)抑制剂的CIP发生率稍高。其他ICIs药物，如PD-1/CTLA-4和PD-1/血管内皮生长因子(VEGF)双特异性抗体，亦可诱发CIP，但相关数据较少。ICIs联合化疗、靶向治疗或抗体偶联药物(antibody-drugconjugate，ADC)治疗时，CIP发生率可能增加。人群差异方面，老年(>70岁)及男性患者发生CIP的风险较高。组织学类型上，肺鳞癌患者风险高于腺癌患者。NSCLC患者发生CIP的风险高于其他实体肿瘤患者。基础疾病方面，ILD和COPD患者发生CIP风险增加，自身免疫性疾病患者发生CIP也较高，其机制在于患者体内的自身抗体可直接破坏肺泡表面活性物质，激活补体系统或促进炎性细胞浸润，介导巨噬细胞/中性粒细胞浸润，导致肺实质炎症和继发纤维化。(三)TRT联合ICIs所致ILD的复杂性与共同性1．TRT联合ICIs所致ILD的复杂性：TRT联合ICIs所致肺损伤机制复杂，涉及多种细胞类型(如免疫细胞与肺实质细胞)及信号通路的相互作用。在细胞交互作用层面，免疫细胞(如树突状细胞)与肺实质细胞(如调节性T细胞)间的交互作用参与调控肺损伤中的免疫耐受与炎症平衡失衡，从而诱发或加剧间质性肺炎。在放疗免疫协同损伤层面，放疗通过剂量和体积依赖方式触发炎症反应，免疫治疗则通过解除T细胞抑制增强抗原识别，二者协同可产生超越剂量累加效应(1＋1>2)的非线性损伤。在既往接受过肺部放疗的区域内，由系统治疗药物(如ICIs)触发的急性炎症反应，称为放射回忆性肺炎(radiationrecallpneumonitis,RRP)。2．共同的炎症因子和信号通路：TRT联合ICIs治疗时可协同上调转化生长因子β(TGF-β)/Smad及环鸟苷酸-腺苷酸合成酶(cGAS)-干扰素基因刺激因子(STING)信号通路，导致IL-6、TGF-β等炎症细胞因子和趋化因子过度释放，诱导CD8＋T细胞、CD4＋T细胞、B细胞等免疫细胞浸润增加。RP和CIP在急性期肿瘤微环境特征不同，但当疾病进展至慢性期，可能出现相似的免疫细胞浸润模式。二者支气管肺泡灌洗液均典型表现为淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞增多，形成淋巴细胞性肺泡炎。3．非特异性影像学和病理学特征：在CT影像学上，RP和CIP均可表现为机化性肺炎(organizingpneumonia,OP)、非特异性间质性肺炎(non-specificinterstitialpneumonia,NSIP)、弥漫性肺泡损伤(diffusealveolardamage,DAD)或过敏性肺炎(hypersensitivitypneumonitis,HP)等特征，其中OP和NSIP最为常见。放疗后患者发生的CIP更多表现为OP，而未放疗患者发生的CIP则以NSIP为主。疾病后期，纤维化成为主要特征，RP与CIP在影像学上的界限趋于模糊，呈现"交叉"或"趋同"表现。在病理学上，二者均呈现非特异性炎症改变，包括淋巴细胞浸润、肺泡间隔增厚及不同程度的纤维化，与嗜酸性粒细胞性肺炎或肉芽肿性肺炎等疾病谱存在重叠。当疾病进展至慢性炎症和纤维化阶段，病理过程更多指向损伤修复通路，难以明确区分其初始诱因。三、胸部放疗联合免疫检查点抑制剂所致ILD的临床特点与鉴别诊断专家共识二：RP与CIP具有各自的影像学表现模式，但均缺乏绝对特异性。TRT同步联合ICIs可能增加ILD发生率，使其发生时间提前、严重程度加重，致死性风险更高。TRT序贯联合ICIs可能诱发RRP，需结合治疗史、影像学特征等综合判断(推荐级别：强；证据级别：中)。(一)单纯RP的特点1．发生率：单纯放疗的肺癌患者RP发生率较低，为5%~25%。在接受同步放化疗的局部晚期NSCLC患者中，≥2级的RP发生率为14%~49%，≥3级的发生率为4%~9%。普遍认为，亚洲人群RP发生率高于西方人群。2．发生时间与严重程度：仅接受放疗患者的RP多发生在放疗后1~6个月，高峰期为2~3个月，少数病例于6个月后出现症状。同步放化疗患者的RP发生时间较单纯放疗稍提前。序贯免疫治疗患者的RP发生率可能稍高。RP患者在急性期出现肺部炎症和临床症状，在随后1~2个月内进入恢复期，之后进入肺纤维化阶段，可能持续数月甚至数年。3．病理特征：肺组织损伤主要累及辐射野内的肺泡上皮细胞、肺血管内皮细胞及间质。早期急性炎症反应表现为肺泡腔和间质内巨噬细胞等免疫细胞浸润及细胞通讯失调，常伴随促炎细胞因子水平升高。后期进展为纤维化，可进一步发展为慢性、不可逆的放射性肺纤维化，其特征是胶原沉积和正常肺结构破坏。4．影像学特征：RP早期X射线表现为照射野内肺纹理增粗、模糊，伴散在小斑片状密度增高影，边界模糊。中期表现为与照射野范围一致的大片密度增高影，与正常肺组织分界清晰，可伴少量胸腔积液。晚期表现为照射野内索条状、网格状、大片状密度增高影，密度不均，边界清晰，可伴胸膜增厚、纵隔向患侧移位等征象。(二)单纯CIP的特点1．发生率：在泛癌种ICIs治疗中，CIP的整体发生率为4%~8%，≥3级肺不良反应发生率为1%~3%(<5%)。在仅接受ICIs治疗的NSCLC患者中，任何级别CIP发生率为1%~19%，其中2级占66%。另有研究显示，任何级别CIP的发生率为6.0%，其中≥3级占2.7%，5级占0.9%，提示CIP的潜在严重性和致死性。在真实世界研究中，CIP的发生率更高，达13.2%~19.0%。2．发生时间：CIP发生时间差异较大，从治疗后数天至数月均可出现，中位发生时间约为2.8个月。有些患者在免疫治疗持续1年以后也会发生CIP(称为延迟性CIP)，少部分存在致死性风险。3．病理特征：组织病理学表现为T细胞浸润驱动的肺泡腔和间质的炎症改变。核心特征包括DAD，表现为透明膜形成(覆盖于肺泡表面的嗜酸性蛋白质样物质)、肺泡间隔水肿增厚伴炎症细胞(如淋巴细胞、浆细胞)浸润、肺泡上皮细胞脱落或损伤等。OP模式表现为肉芽组织(成纤维细胞和炎症细胞)充填于肺泡腔和/或细支气管腔。其他可见模式还包括慢性ILD样改变、HP样改变以及嗜酸性粒细胞性肺炎。4．影像学特征：CIP常表现为双侧、多肺叶受累，边界通常不清晰。单侧肺部炎症诊断CIP需慎重，需除外感染性病变。CIP影像学表现缺乏特异性，基本征象包括磨玻璃影、实变、网状影、小叶中心结节、小叶间隔增厚、蜂窝状改变和牵拉性支气管扩张等以肺间质损伤为特征的影像表现，也可有结节病样、结节样肉芽肿反应和胸腔积液等表现。根据起病时间，将CIP分为3类：急性期、亚急性期和慢性期。急性期包括急性DAD模式和短暂性单纯性肺嗜酸性粒细胞增多，主要表现为磨玻璃影和实变；亚急性期包括OP及HP模式；慢性期可表现为非特异性间质性肺炎(NSIP)模式，主要表现为牵拉性支气管扩张。持续性和/或反复发作的CIP定义为慢性CIP，诊断主要依据CT随访发现病灶位于同一部位。CIP的影像学分型主要基于胸部CT表现，目前尚无统一标准，参照美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)发布的特发性间质性肺炎国际多学科共识分类标准，CIP影像学表现按发生率高低分为：①OP型：双侧或单侧斑片状实变影，可见支气管充气征或轻度柱状支气管扩张，多分布于胸膜下或支气管血管束周围，以中下肺为主。②NSIP型：通常表现为双肺对称分布的病变，以下肺为主(尤以基底部和胸膜下区域显著)，晚期纤维化呈细网格影及牵拉性支气管扩张。③HP型：双肺弥漫性或上叶为主的小叶中心性磨玻璃结节，可能伴有空气潴留("马赛克灌注")。④急性间质性肺炎(acuteinterstitialpneumonia,AIP)，急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)型：双肺弥漫性磨玻璃影、斑片状实变，可伴"铺路石征"、牵拉性支气管扩张、蜂窝征等，常累及全肺。⑤细支气管炎型：弥漫性小叶中心结节影及支气管壁增厚，以双上肺为主，典型表现为"树芽征"。5．血液指标：血液学指标对鉴别RP和CIP有一定帮助。除炎症指标(如C反应蛋白、炎症因子IL-6、IL-8和TNF-α等)外，CIP可能合并内分泌功能紊乱(如甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能异常)，也可能合并多器官损伤(如转氨酶升高、心肌酶谱升高、消化道不良反应等)。(三)TRT联合ICIs所致ILD的特点1．发生率：前瞻性随机对照研究显示，在不可切除的Ⅲ期NSCLC患者中，TRT联合ICIs的总体安全性尚可，未显著增加≥3级ILD发生率。PACIFIC研究表明，cCRT后接受度伐利尤单抗巩固治疗的患者，ILD总体发生率高于安慰剂组(33.9%

vs.24.8%)，≥3级发生率未显著增加(3.4%

vs.2.6%)，但致死性肺炎发生率达2.1%。R-ALPS研究表明，cCRT后接受贝莫苏拜单抗联合安罗替尼巩固治疗，≥3级RP的发生率为0

vs.2.3%，安罗替尼有降低≥3级RP发生率的趋势。KEYNOTE-799研究表明，帕博利珠单抗联合放化疗的肺炎发生率较高，非鳞状NSCLC中≥3级ILD发生率为8.0%，鳞状NSCLC为6.9%。PACIFIC-2研究表明，同步放化疗联合PD-L1抑制剂治疗虽未增加ILD总发生率(28.8%

vs.28.7%)和≥3级发生率(4.6%

vs.5.6%)，但在4个月内中断治疗或死亡的比例增高。APOLO研究表明，诱导化疗后同步放化疗再用ICIs维持，总体安全性尚可。PACIFIC-BRAZIL研究表明，巴西队列的ILD死亡率高于全球队列(4.5%

vs.1.3%)。荟萃分析表明，放化疗联合ICIs所致ILD发生率为36.0%，亚洲患者发生率较高(51%

vs.26%)，常规分割放疗较大分割放疗发生率高(37%

vs.26.0%)，PD-1抑制剂高于PD-L1抑制剂(40%

vs.20.0%)，≥3级约为3.0%。回顾性病例对照研究显示，TRT联合ICIs所致ILD发生率高于前瞻性研究，但总体安全性尚可。TRT组≥3级肺炎发生率为7.1%，TRT联合ICIs组ILD发生率为10.5%。2．发生时间：相较于仅接受放疗或仅接受ICIs治疗，TRT联合ICIs所致ILD的发生时间更早。放疗联合免疫治疗所致ILD发生在免疫治疗开始后3个月内(中位54d)，放疗结束后约70d。放疗联合ICIs治疗超过6个月仍有新发肺炎病例，而单纯CRT组则鲜有此现象。3．影像学特征：TRT联合ICIs所致ILD的影像学表现常兼具RP(如单侧、边界清晰)与CIP(如双侧、弥漫分布)的特征，这使得鉴别主要病因变得困难。照射野外出现的不透明影可能提示存在CIP，表现为隐源性机化性肺炎(COP)，可见磨玻璃影、实变、网状影等。放射野内外混杂的病变(如一侧肺呈CIP表现，而另一侧呈RP表现)易导致误诊。区分RP和CIP缺乏绝对特异性的影像学特征。4．RRP：部分病例可出现RRP，其发病机制尚不明确，可能与ICIs引发的炎症反应激活了放疗后潜伏的组织损伤有关。临床症状包括咳嗽、呼吸困难、低氧血症等非特异性表现，易伴发细菌性肺炎。影像学表现与RP类似，需与非放疗区域出现的CIP相鉴别，可能在ICIs治疗数月甚至数年后触发，。肺部受量较高(如V20>30%)是RRP的风险因素，PD-1抑制剂更常见。接受过TRT的患者使用纳武利尤单抗后，CIP发生率为13.2%，其中6.2%表现为RRP模式。四、ILD的治疗(一)RP的分级治疗和动态管理专家共识三：RP需采取分级治疗和动态管理，以糖皮质激素为基础治疗并规范减量。治疗中需警惕合并感染性肺炎及激素相关机会性感染，必要时进行病原微生物检测，调整抗纤维化药物使用。(推荐级别：强；证据级别：强)。RP的分级标准参照美国放射肿瘤协作组(RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG)或常见不良事件评价标准第5版(CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents,CTCAE5.0)。2~4级RP患者易合并肺部感染，需及时给予经验性抗感染治疗，并行痰培养及药敏试验，必要时行纤支镜肺泡灌洗，并依据病原微生物检测结果调整抗菌药物。长期高剂量糖皮质激素治疗存在消化性溃疡、骨质疏松及(如肺孢子菌、真菌等)机会性感染风险，应预防性使用质子泵抑制剂、补充钙剂及维生素D，并酌情使用磺胺类药物(预防肺孢子菌肺炎)或抗真菌药物，需特别警惕肺孢子菌及真菌感染。在疾病转归过程中，若出现明显肺部纤维化改变，可予抗纤维化药物(如尼达尼布、吡非尼酮)，或考虑人脐带间充质干细胞注射液(NMPA:https：///)。(二)CIP的分级治疗和动态管理专家共识四：CIP应进行分级治疗和动态管理，治疗以糖皮质激素为基础。激素使用需个体化，必要时考虑联合免疫抑制剂。CIP可能合并感染性肺炎，需及时鉴别诊断并给予经验性抗感染治疗(推荐级别：强；证据级别：强)。依据CIP严重程度分级是治疗的基础。CIP分级标准参照CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》(2023版)和CTCAE5.0，根据患者的临床症状、影像学表现及缺氧程度进行分级并指导治疗。(三)TRT联合ICIs所致ILD的治疗专家共识五：TRT联合ICIs所致ILD应在多学科诊疗指导下，严格依据分级标准规范处置(包括药物选择、规范剂量、减量原则等)，并根据患者个体情况精准施治。RRP的治疗原则与CIP类似(推荐级别：强；证据级别：强)。1．治疗原则：TRT联合ICIs可能使肺炎的临床进程复杂化，应在MDT指导下，严格依据分级标准选择治疗方案(包括药物选择、规范剂量、减量原则等)，并针对特殊情况(如合并感染)，结合临床情况、病理机制和患者状态给予积极治疗。对于病理机制不明的情况，应按照预后最差的可能病因进行积极治疗，并动态调整方案；若合并肺部感染，需进行病原微生物检测并给予抗生素治疗；对于复杂、重症或激素抵抗性肺炎，应及时启动专科治疗、多重免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)或血浆置换等治疗；若出现器官功能衰竭，应给予机械辅助支持治疗，如呼吸机辅助通气、心脏起搏器和血液透析等。2．MDT的作用：无论是RP还是CIP，患者均可能出现非特异性呼吸道症状，如干咳、呼吸困难、发热、胸闷等。仅依靠临床症状难以有效区分两者。CIP在急性期症状可能更为严重，不良反应分级更高，体力状况更差，咳嗽、呼吸困难、咳痰和发热等症状的发生率也更高。结合放疗靶区及剂量分布，对区分肺炎类型至关重要。若缺乏剂量分布信息，易混淆RP与CIP，MDT能够更精准地鉴别药物不良反应、放疗损伤及其他潜在病因(如感染、肿瘤进展等)。通过整合影像科(CT影像判读)、放疗科(放疗靶区及剂量学)、肿瘤科(药物治疗史及临床表现)等多学科信息，MDT将CIP误诊率从临床记录的31.1%显著降低至8.9%，避免了不必要的ICIs停用。诊断依据包括：①TRT联合ICIs治疗史(序贯或同步)。②新发症状，如咳嗽、咳痰、气促等。③新发肺内斑片状、磨玻璃影病变。④需排除炎性感染、肿瘤进展、心功能不全、肺栓塞等病变。⑤鉴别RP与CIP。3．RRP的治疗及预防：RRP的治疗原则与CIP类似，但需警惕并排除病原微生物感染。多数病例通过停用ICIs并系统性给予糖皮质激素治疗可缓解。对于反复发作或重症RRP，需永久停用ICIs。RRP的支持治疗包括氧疗、合并感染时应用抗生素等。RRP的预防措施包括优化放疗方案(如降低肺剂量)，以及在ICIs治疗期间对高危患者进行定期影像学随访。(四)基础肺疾病在TRT联合ICIs所致ILD的风险和管理专家共识六：基础肺疾病既是TRT也是ICIs的风险因素，不仅增加ILD发生风险，还影响治疗耐受性和临床管理。对于合并基础肺疾病的患者，需制定个体化治疗策略并谨慎监测，以提高TRT联合ICIs治疗的安全性(推荐级别：强；证据级别：中)。基础肺疾病既是TRT的风险因素，也是ICIs治疗的风险因素。PACIFIC-R研究表明，COPD病史与≥2级肺炎风险增加相关。基于肺放射组学的风险分层研究(对象为接受放化疗联合ICIs治疗的局部晚期NSCLC患者)发现，基线存在COPD与RP的发生显著相关。由于COPD患者常存在肺部慢性炎症和免疫功能受损，可能与ICIs的免疫调节机制相互作用，使其在接受ICIs治疗时倾向于产生更强的免疫反应。荟萃分析显示，合并COPD的肺癌患者发生CIP的风险增加。此外，其他肺部疾病如肺气肿、支气管哮喘、陈旧性肺结核、气胸、胸腔积液等，同样会增加患者发生CIP的风险。虽然合并基础肺疾病的NSCLC患者接受TRT和ICIs治疗时发生ILD的风险显著增加，但这并非TRT联合ICIs治疗的绝对禁忌证。临床上应充分评估基础肺疾病的严重程度、是否合并活动性炎症/感染、病情进展速度以及患者体力状况等因素。治疗前需向患者及家属充分告知治疗的必要性和潜在风险，并签署知情同意书。治疗过程中应密切监测ILD的发生，以便早期发现和及时处理。五、激素抵抗性人群的管理专家共识七：RP和CIP患者均存在激素抵抗性人群。激素抵抗性RP患者需增加或恢复糖皮质激素剂量，激素抵抗性CIP患者则需联合使用其他免疫抑制剂、IVIG、血浆置换等疗法，少数患者需长期使用低剂量泼尼松(推荐级别：强；证据级别：中)。在RP治疗中，回顾性分析发现，泼尼松或地塞米松为主对80例RP患者进行治疗，部分患者对糖皮质激素不敏感，其中65%的患者激素敏感，32%的患者激素依赖，3%患者激素抵抗；若标准剂量治疗48~72h后病情无改善，需增加糖皮质激素剂量。在RP恢复期减量过程中，部分患者出现复发，此时需恢复糖皮质激素剂量并延缓减量速度。激素抵抗性CIP通常指对初始高剂量糖皮质激素(如甲基强的松龙2mg·kg－1·d－1)治疗3~5d无反应，或在足量激素治疗至少3周后，当进行激素减量时出现症状复发，且排除感染、肺栓塞等病因的肺炎，发生率约占所有CIP患者的10%。研究表明，低肺活量[用力肺活量(FVC%)预测值<66.24]是其危险因素。激素抵抗性CIP一般具有以下特征：①高剂量激素治疗无效或因减量导致症状复燃需重新加量。②需加用其他免疫抑制剂。③即使加大激素剂量仍无法避免患者死亡。常规治疗上，激素抵抗性CIP应联合使用免疫抑制剂，如托珠单抗、英夫利昔单抗、麦考酚酯、环磷酰胺或静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)，可配合血浆置换。少数患者需长期使用低剂量泼尼松(10mg/d)维持以防止复发。激素抵抗性CIP的个体化治疗包括靶向细胞因子、适应性免疫、信号通路等药物。其中，对抗细胞因子风暴是首要措施。TNF-α诱导的单核/中性粒细胞聚集是自身免疫性疾病的重要机制。英夫利昔单抗通过阻断TNF-α成为治疗激素难治性不良反应的常用药物，但其在肺炎患者中的疗效尚未完全复制。IL-6是CD4＋T细胞向Th17细胞分化的关键因子，而Th17细胞分泌的TNF-α、IL-17等是导致急性炎症的主要细胞因子。研究显示，接受托珠单抗(抗IL-6受体单抗)治疗后，大多数激素抵抗性肺炎患者获得明显缓解。靶向适应性免疫的药物，如麦考酚酯、钙调神经磷酸酶抑制剂、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白和阿巴西普(CTLA-4/IgG1Fc融合蛋白)，通过抑制T细胞活化发挥抗炎作用。血浆置换可清除致病性自身抗体，用于治疗严重的免疫不良反应。IVIG能抑制B细胞活化和抗体产生，中和致病性自身抗体，诱导自身反应性T细胞失活，调节细胞因子，干扰补体活化，并抑制巨噬细胞和树突状细胞功能。靶向信号通路的药物，如干扰素和JAK-STAT抑制剂(如巴瑞替尼等)，可减轻JAK-STAT信号通路介导的生物反应。六、TRT联合ICIs所致ILD的治疗重启策略专家共识八：TRT联合ICIs所致ILD的治疗重启包括TRT和ICIs重启两方面。重启ICIs时尽量选择不同类型的ICIs药物，但仍可能导致患者再次出现相同或新发irAEs(推荐级别：中；证据级别：中)。糖皮质激素是RP和CIP的标准治疗。在TRT联合ICIs所致ILD患者康复后，存在抗肿瘤治疗重启的问题。RP康复或纤维化后，不再考虑重启肺部放疗，但可考虑启动ICIs治疗，不过需评估RRP的风险。CIP康复或降至1级后，可考虑重启ICIs治疗和开启TRT；然而，若初始诊断为≥3级的CIP，则不建议重启ICIs，但可考虑TRT。ICIs重启标准主要基于临床症状缓解程度、影像学改善情况及糖皮质激素使用状态，需通过CT确认肺部浸润性病变显著吸收或稳定。需注意，部分病例在影像学改善后仍可能复发，既往有间质性肺病、哮喘或放疗史的患者复发风险更高，需个体化评估。ICIs重启的原则：1级CIP如有影像学改善证据，可恢复ICIs治疗；2级CIP消退至1级且停用糖皮质激素时，可重启ICIs治疗；激素抵抗性CIP，需使用二线免疫抑制剂(如英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯等)，并延迟重启。当无法降到1级时，重启ICIs时可联合使用小剂量糖皮质激素(如强的松≤10mg/d)。若发生3~4级CIP，不考虑重启ICIs治疗。重启ICIs时，应尽量选择不同类型的ICIs药物，例如将CTLA-4抑制剂更换为PD-1/PD-L1抑制剂，或进行PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂互换，或更换PD-1抑制剂的种类。重启ICIs治疗后，需严密监测CIP复发。晚期NSCLC患者的CIP复发率较高(约19%)，重启后应缩短随访间隔。28.9%~53%的患者可能再次出现相同或新发的免疫相关不良事件(irAEs)，但不一定出现相同级别的3~4级irAEs。若再次出现irAEs，应永久停用该类ICIs药物。七、其他胸部肿瘤专家共识九：各种胸部肿瘤的TRT联合ICIs治疗均存在ILD风险，其发生率受患者分期、放疗剂量、放疗-免疫联合模式等因素影响，需进行个体化获益-风险评估，并及时识别和早期管理ILD(推荐级别：中；证据级别：低)。1．食管癌：TRT联合ICIs治疗食管癌显示出令人满意的疗效，但其所致ILD不容忽视。在接受新辅助放化疗联合ICIs的可切除食管鳞癌患者中，肺炎总发生率为4.0%~31.8%。在局部晚期食管癌中，放疗/放化疗联合ICIs的肺炎发生率为4.31%~18.7%。一项荟萃分析纳入14项临床试验的863例接受放疗联合ICIs治疗的食管癌患者，结果显示ILD总发生率为10.8%，且PD-1抑制剂较PD-L1抑制剂更易诱发ILD(15.20%

vs.4.88%)。个案报道显示，1例肺腺癌合并食管癌患者经化疗联合PD-1抑制剂序贯CRT后发生3级肺炎，经地塞米松和莫西沙星治疗后缓解。2．肺转移癌：肺转移癌患者接受TRT联合ICIs治疗时，肺炎发生率较高。一项I期临床研究纳入12例伴有多发肺部转移灶的软组织肉瘤患者，接受阿维鲁单抗联合低分割胸腔放疗，其中5例(41.7%)发生1级肺炎。另有报道描述了3例伴肺部转移的晚期肿瘤患者，接受放疗序贯PD-1抑制剂治疗后，均在非照射区域出现CIP。研究提示，泼尼松龙可改善肺转移癌患者发生的ILD(包括RP和CIP)。3．其他：胸部肿瘤还包括胸腺肿瘤、乳腺癌、纵隔淋巴瘤、纵隔神经源性肿瘤等。其中，胸腺肿瘤(包括侵袭性胸腺瘤和胸腺癌)患者接受ICIs治疗时发生威胁生命的irAEs(包括CIP)风险极高，故通常不推荐胸腺瘤患者使用ICIs。一项针对LuminalB型乳腺癌的新辅助化疗联合放疗和ICIs的Ⅱ期临床试验，其安全性导入阶段结果提示该方案安全性良好。目前，关于这些胸部肿瘤患者接受TRT联合ICIs