委托书住院病历

委托书住院病历委托人（甲方）：姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________与患者关系：□患者本人□配偶□父母□子女□其他法定代理人/近亲属（需提供关系证明）受托人（乙方）：姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________与委托人关系：□亲属□朋友□其他（需提供委托人书面确认）鉴于甲方因__________（如：行动不便、异地工作、就医期间无法亲自办理等），无法亲自前往医疗机构办理住院病历相关事务，现根据《中华人民共和国民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，自愿委托乙方作为代理人代为处理。乙方同意接受委托，双方本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议：第一条委托事项乙方代甲方办理以下与住院病历相关的事宜（可多选）：1.代为查阅、复制甲方在__________（医疗机构全称）的住院病历资料，包括但不限于：-住院志（入院记录）、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书；-体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料（X光片、CT、MRI等）；-特殊检查（治疗）同意书、病理资料、护理记录、出院记录、医疗费用清单等；2.代向医疗机构申请办理病历复印、摘抄、电子化转换等手续；3.代为接收医疗机构提供的病历资料（纸质版或电子版）；4.代为就病历内容向医疗机构咨询（仅限与诊疗相关的客观信息）；5.代为处理与病历相关的其他合法事务（需明确具体事项，不得超出合理范围）。第二条委托权限1.乙方在委托范围内有权以甲方名义签署与病历相关的文件（如病历复印申请表、知情同意书等）；2.乙方有权要求医疗机构提供完整的病历资料，对不完整或存在异议的部分，有权代甲方提出补充或说明；3.乙方无权擅自修改、伪造、销毁病历资料，不得将病历信息用于非医疗目的（如商业利用、非法泄露等）；4.乙方无转委托权（除非甲方书面同意并另行签订转委托协议）；5.委托权限自本合同生效之日起至__________（委托事项办理完毕/____年__月__日）止。第三条委托期限1.本合同委托期限自双方签字（或盖章）之日起生效；2.委托事项办理完毕后，委托自动终止；如需延长，需由甲方书面通知乙方，双方另行确认。第四条双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：（1）对委托事项的进展知悉权，有权要求乙方及时报告办理情况；（2）对乙方代为获取的病历资料享有完全所有权和使用权；（3）如乙方违反本合同约定，有权解除委托并要求赔偿损失。2.义务：（1）向乙方提供真实、完整的身份信息及与患者的关系证明（如甲方非患者本人）；（2）配合乙方办理委托事项，提供必要的材料（如患者身份证、住院号等）；（3）承担因办理委托事项产生的合理费用（如病历复印费、邮寄费等，具体金额以医疗机构收费为准）；（4）不得指示乙方从事违法违规行为（如伪造病历、侵犯他人隐私等）。（二）乙方权利与义务1.权利：（1）凭本委托书及相关身份证明，依法代甲方办理病历事务；（2）要求甲方提供必要的协助和材料，如甲方拒绝配合，有权解除委托。2.义务：（1）亲自办理委托事项，不得擅自转委托或懈怠履行职责；（2）妥善保管甲方提供的身份信息、住院资料等，不得泄露或用于非委托目的；（3）及时向甲方报告委托事项办理进展，收到病历资料后立即交付甲方；（4）严格遵守医疗机构的规章制度及法律法规，不得侵犯甲方或第三方的合法权益。第五条保密条款1.乙方对在办理委托过程中知悉的甲方病历信息、个人隐私及健康状况等负有保密义务，不得向任何第三方泄露（法律法规要求或甲方书面同意的除外）；2.保密义务不因本合同终止而免除，保密期限为永久。第六条违约责任1.甲方提供虚假信息或隐瞒重要事实，导致乙方无法办理委托事项或造成损失的，应承担全部赔偿责任；2.乙方擅自转委托、懈怠履行职责、泄露甲方隐私或擅自使用病历信息的，应向甲方支付违约金__________元，如造成实际损失，需赔偿全部损失（包括直接损失和间接损失）；3.乙方因故意或重大过失导致病历资料丢失、损坏的，应负责恢复原状或赔偿甲方因此遭受的损失；4.任何一方单方解除合同的，需提前7日书面通知对方，除非因对方违约导致合同目的无法实现。第七条争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向__________（甲方所在地/合同履行地/医疗机构所在地）人民法院提起诉讼。第八条其他条款1.本合同未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力；2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；3.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。第九条签署部分委托人（甲方）签字：_