3刘杰 新版医院等级评审视角下护理不良事件管理 根本原因分析（RCA）理论与实践

新版医院等级评审视角下

护理不良事件管理

根本原因分析（RCA）理论与实践

江苏扬州2026.4.25

河北省第六人民医院

刘杰

教师简介河北省第六人民医院质安办主任，绩效办主任、主任护师、硕士生导师、医院护理学科带头人、国家二级心理咨询师、高级质量管理师、医院运营管理师、行业标准制定委员会成员、三级医院内审员。《国际护理学杂志》审稿人、《护理实践与研究》编委。承担河北大学医学部本科、研究生教学任务及院外导师。2015年获得全国首届优秀护理部主任。担任三所大学心理服务中心兼职咨询师、保定市心理健康服务中心兼职咨询师、保定市未成年人心理健康维护辅导中心咨询专家团队成员在中华护理学会精神科护理专业委员会（专家库成员）、河北省护理学会心理护理专业委员（副主任委员）、中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会与危机干预学组（委员）、保定市心理咨询师学会（常务委员）。保定市应用心理学会（副秘书长）、中国医药教育协会护理专业委员会（常委）、中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会委员、河北省医疗质量学会医院质量评鉴分会理事等14个学术团体任职。多年来，致力于医院全面质量管理、质量管理工具应用、医院风险评估与管理、医院绩效考核、医院等级评审、团队建设、沟通技能、医院场所暴力管理、非暴力沟通、医学人文素养、医务人员职业素养和职业规划、心理治疗-心理护理方法探讨，后现代心理学——叙事治疗与叙事护理实践、焦点短程治疗、反思团队以及大学生心理建设、儿童青少年心理危机干预、正念认知治疗（MBCT）、正念减压（MBSR）、压力与情绪管理等方面的学习与研究。主编《医院场所暴力管理技能与技巧培训手册》人民卫生出版社出版发行，为国内第一本医院场所暴力管理参考书。主编《现代精神病专科医院管理体系文件汇编丛书》之《质量与安全管理》河北大学出版社出版发行，一套比较全面的精神疾病专科医院管理参考书。曾先后应邀到河北各地市、浙江、江苏、福建、四川、安徽、河南、广东、广西、湖北、江西、辽宁、山东、山西、新疆、甘肃、陕西、内蒙、宁夏、贵州、云南、海南、北京、天津、上海、重庆等20多个省、自治区、直辖市进行专业讲学和交流。辅导全国各地300多家医院开展质量持续改进活动。所辅导医院获得国家、省、市级比赛金奖、银奖等等多个奖项。全国各地开展28期地面叙事疗法工作坊。教师照片刘杰目录不良事件管理中存在的问题根本原因分析（RCA）简介根本原因分析（RCA）的步骤案例目录不良事件管理中存在的问题根本原因分析（RCA）简介根本原因分析（RCA）的步骤案例

不良事件管理中存在的问题目录不良事件管理中存在的问题根本原因分析（RCA）简介根本原因分析（RCA）的步骤案例

什么是根本原因分析？

根因分析根因原因分析（rootcauseanalysis,RCA）是一种回溯性失效分析方法。是一个找出导致操作变异的基本原因或根本原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。不良事件分析工具使用目标是降低解决问题的成本；找出问题的根本原因；找到问题的解决办法；制定预防措施。以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。根本原因分析法（RCA）RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问题预防措施。RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。为什么要进行根本原因分析？了解事件如何/为何发生（或者发生趋势）分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因从事件中吸取教训，并制定标准/流程，（防止同样或类似事件再次发生）什么是患者安全患者在接受医院诊疗过程中免于发生未预期的安全上遭致伤害的事件或事故，顺利达成预期之医疗目标。医疗品质的基石——患者安全为什么要做根本原因分析3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 【C】.1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

【B】.符合“C”.并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。（科主任例会分析、医疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记录、重大事件分析）等级医院评审标准什么情况下做根本原因分析（RCA）-WHAT不良事件的分级事故频率的冰山效率1严重伤害10-30轻微伤害财物损失600无伤害损失(几近疏失)警讯事件SentinelEvent不良事件AdverseEventErrorPresentbutNoHarm接近失误NearMissErrorNotPresent异常事件判定树（IDT）IDT是根据流程图公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包括四个tests:1.刻意伤害检视：此伤害是否为蓄意造成。2.能力检视：是否因为个人健康或其他原因而造成病人伤害。3.外部检视：是否违反了安全规范或标准作业规范而造成错误。4.情景检视：换成另外一个人会不会犯同样的错误。严重度评估矩阵（SACmatrix)后果死亡极重度重度中度轻度无伤害发生频率数周112334一年数次1123441~2年一次1223442~5年一次1234445年以上233444目录不良事件管理中存在的问题根本原因分析（RCA）简介根本原因分析（RCA）的步骤案例怎么做根本原因分析（RCA）-HOWRCA的方法步骤根本原因的确认寻找所有和事件相关的可能原因（直接原因-近端原因）定义问题、成立RCA小组调查事件、资料收集确认问题制定并执行改进计划第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段RCA案例情境简述帮助小组在分析问题及制定改进措施时能清楚问题的焦点好的定义问题要呈现“做错什事”及“造成的后果”，不是直接放在“为什么会发生”。第一阶段：进行RCA前的准备关于事件调整需回溯多远？必须找那些人或者那些部分协助？需要收集哪些资料？是否需要成立RCA小组？24事件类别输血事件发生日期

21/01/15发生时间

12:30SAC等级迹近错失错误发生阶段输血备血检验阶段发生地点6楼病房27床、11床团队成员(共8名)

院长室副院长

护理部督导6楼病房护士长6楼病房护理人员2名

检验科组长

血库医检师

品管中心助理专员案例：输血迹近错失事件第一阶段：进行RCA前的准备事件相关资料收集事件相关信息最好是能尽快收集，以免遗忘重要细节。资料收集包括访谈人员（当事人及相关人员）与观察资料(设备调查、书面记录、发生地点、方法流程）、物证及书面文件三大部分26资料收集相关记录收集TPR事件报告记录标准作业流程、临床指南病历或相关记录轮班表与事件有直接关系人或目击者进行访谈临床人员、病人/家属、其他人员现场重现绘制平面图拍照存证第一阶段：进行RCA前的准备记事法杰西卡案例，哪一个时段、哪个时间是最关键的环节，与事件关键环节细化，就用时间序列法记事法洁西卡,17岁小女生,因先天性心脏病,心移植为唯一的希望入境美国,等候移植三年,动员多方爱心2/6某人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型2/22-二周后洁西卡病逝第二阶段：找出直接原因步骤四：运用鱼骨图和头脑风暴法列出事件的最直接相关的原因

直接原因可分为几类，如下：病人因素、个人因素、工作因素、工作状况因素、沟通因素、团体与社交因素、教育训练因素、设备资源因素、机构政策因素。确定主要原因的步骤末端原因汇总-剔除不可抗拒因素-确定主要原因对末端原因进行逐条确定，以找出真正影响问题的主要原因。确定，就是要找出影响该问题的证据，找这证据要以客观事实为依据，用数据说话。第三阶段：确认根本原因确定标准：问以下问题当原因不存在时，问题还会发生吗？

若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子再发生？原因矫正排除后还会导致类似事件发生？答[否]者为根本原因，答[是]者为直接原因头脑风暴法