2025ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗-第3部分：降阶梯治疗阶段的液体清除解读

2025ESICM临床实践指南：成人危重患者液体治疗降阶梯治疗阶段液体清除解读2025年欧洲重症监护医学会（ESICM）发布的新版成人危重患者液体治疗临床实践指南，将完整的液体治疗划分为复苏、优化、稳定、降阶梯四个连续阶段，其中专门针对降阶梯阶段的液体清除提出了多项基于最新循证证据的明确推荐，弥补了过往指南对液体负平衡阶段指导不足的缺陷，对临床规范危重患者全周期液体管理具有重要指导价值。一、核心概念更新：降阶梯与液体清除的定义新版指南首先明确了降阶梯治疗阶段的启动时机：当危重患者完成初始容量复苏、血流动力学达到稳定状态、原发致病因素（如感染、创伤）得到有效控制后，即可进入降阶梯治疗阶段。此阶段的核心治疗目标，从「维持充足灌注」转为「清除复苏期累积过多液体，逆转液体过负荷，改善器官功能」，而主动液体清除就是降阶梯阶段的核心干预措施，而非临床可选操作。指南明确，液体清除指通过主动医疗干预实现可控的液体负平衡，区别于患者病情好转后的自然利尿，对于存在明确液体过负荷的危重患者，应常规启动主动液体清除。二、核心推荐意见循证解读1.液体过负荷的评估推荐指南推荐临床优先采用「累积体重变化联合出入量平衡」评估液体过负荷，不推荐将生物电阻抗、胸腔内血容量测定等复杂技术作为常规评估手段。该推荐的核心依据为：现有大样本循证研究显示，相较于基线体重，累积体重增加超过3%即可定义为具有临床意义的液体过负荷，且该指标与患者机械通气时间延长、器官功能障碍发生率升高、死亡率增加显著相关；而复杂评估技术虽理论上准确性更高，但尚无证据显示其可改善患者预后，且存在成本高、操作复杂等问题，不适合临床常规推广。2.利尿剂应用推荐对于血流动力学稳定、存在液体过负荷且肾功能允许的患者，指南推荐优先使用利尿剂进行液体清除，推荐采用阶梯化滴定给药方案，从小剂量开始逐步调整，避免大剂量利尿剂导致的电解质紊乱、肾损伤等不良事件。同时指南明确：不推荐常规使用低剂量多巴胺增加尿量，该方案无法提升液体清除效果，反而可能增加心律失常风险；也不强制要求呋塞米持续输注，对比弹丸推注，两种给药方式在液体清除量、预后结局方面无显著差异，临床可根据实际习惯选择。3.肾脏替代治疗（RRT）用于液体清除的推荐对于利尿剂抵抗的严重液体过负荷患者，尤其是合并急性肾损伤的患者，指南推荐尽早启动RRT进行液体清除，不推荐等待肾功能指标恶化后再干预。指南特别指出，对于无明显氮质血症、仅存在利尿剂抵抗性液体过负荷的患者，RRT也是合理的干预选项，现有研究显示早期积极清除过多液体，可改善机械通气患者的氧合、提升脱机成功率，降低全因死亡率。同时指南推荐，采用连续RRT时应逐步设置负水平衡，每日液体清除速度控制在合理范围，避免容量大幅波动诱发血流动力学不稳定。4.液体清除的速度与目标推荐指南推荐一般人群每日液体清除速度控制在1~2L，对于合并严重呼吸功能不全、需要有创机械通气的患者，可适当加快至2~3L/日；液体清除的核心目标是逐步恢复到患者的基线体重，不追求快速大量清除液体，避免诱发低容量性休克、肾灌注不足等不良事件。指南强调，液体清除全过程需要动态监测心率、血压、乳酸等指标，一旦出现容量不足的临床表现，立即减慢或暂停液体清除。三、不同危重人群的特殊推荐解读1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者对于ARDS合并液体过负荷的患者，指南推荐积极进行液体清除，保守液体策略联合主动液体清除可改善ARDS患者的氧合，缩短机械通气时间，且不会增加肾损伤风险，该推荐进一步确认了液体管理在ARDS治疗中的核心价值，和既往经典研究结论一致。2.脓毒症休克患者脓毒症休克患者复苏成功、血流动力学稳定后，指南推荐尽早启动降阶梯液体清除，尤其是复苏后72小时仍存在明显液体过负荷的患者，主动液体清除可降低多器官功能障碍发生率，改善长期预后。同时指南特别强调，脓毒症患者液体清除必须在严密血流动力学监测下进行，避免容量不足导致休克反复。3.合并急性心力衰竭的危重患者对于合并急性心力衰竭的危重患者，指南推荐首选利尿剂联合血管扩张剂进行液体清除；对于利尿剂抵抗患者，尽早启动超滤治疗，不推荐单纯减慢输液等待自然利尿，积极液体清除可快速改善心功能与氧合，降低患者死亡率。四、临床实践启示2025ESICM指南首次将降阶梯阶段的液体清除作为独立部分进行系统规范，改变了过往临床「重复苏、轻脱水」，对液体过负荷危害重视不足的现状，明确了液体治疗是全周期连续管理过程，每个阶段都有清晰的目标与干预规范，降阶梯阶段的主动液体清除可显著减少并发症、改善危重患者预后。同时指南兼顾了循证证据与临床实用性，推荐的评估方法简单可及，适合各级