2025ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗-第2部分：复苏液体量解读

2025ESICM临床实践指南：成人危重患者液体治疗第2部分——复苏液体量解读一、指南更新背景2025年欧洲重症医学会（ESICM）发布的新版成人危重患者液体治疗临床实践指南，将液体复苏内容分为两部分，第一部分聚焦复苏液体种类选择，第二部分针对复苏液体量的制定策略进行更新，核心方向从既往的“标准化固定剂量”转向“个体化精准滴定”，回应了近年多项研究证实的固定剂量复苏可能带来的液体过负荷风险，对重症患者血流动力学管理的临床实践具有重要指导意义。二、初始复苏阶段液体量核心推荐解读针对脓毒症或脓毒性休克成人患者的初始复苏，旧版指南常规推荐30ml/kg体重的晶体液作为标准化复苏方案，新版指南对此做出重要调整，提出**弱推荐、中等质量证据**的核心意见：不常规使用固定剂量30ml/kg晶体液进行初始复苏，推荐根据患者血流动力学反应个体化滴定液体量。这一调整的核心循证基础来自近年多项大样本临床研究，结果显示：仅对于存在明确严重低血容量的危重患者，固定30ml/kg剂量才存在获益，对于部分基础心功能不全、低体重、老年或已经存在相对容量充足的患者，统一大剂量复苏并未改善生存率，反而显著增加液体过负荷、肺水肿、急性肾损伤的发生风险，延长机械通气和ICU住院时间。指南同时明确，这一调整并非否定快速补液的必要性，对于存在明确低灌注（乳酸升高、皮肤花斑、低血压、意识改变）的休克患者，仍然需要快速启动液体复苏，只是不再强制要求统一输注30ml/kg，推荐在复苏过程中每1~2小时通过评估容量反应性、生命体征、乳酸水平、器官灌注状态等指标，动态调整液体输注速度和总量。对于存在低灌注但未达到休克诊断的危重患者，指南推荐初始液体输注量控制在**1~2ml/kg/h**，不推荐大剂量快速输注，仅在患者存在明确容量反应性且低灌注未纠正时，逐步增加液体输注量。三、后续复苏与降阶梯阶段液体量管理推荐新版指南明确将危重患者液体复苏分为初始复苏、后续优化、降阶梯三个阶段，不同阶段液体量策略差异显著：后续优化阶段：初始复苏完成且患者低灌注纠正后，不推荐继续常规输注大量液体，推荐仅在患者仍存在容量反应性且持续低灌注时，才继续给予小剂量液体滴定，每日液体正平衡量推荐控制在1000ml以内，避免持续累积正平衡。降阶梯阶段：当患者血流动力学稳定后，推荐尽早启动液体负平衡策略，对于已经存在液体过负荷的患者，可通过利尿剂或肾脏替代治疗实现可控的液体负平衡，每日负平衡量推荐控制在500~1000ml，根据患者容量状态动态调整，避免过度脱水导致的有效循环灌注不足。指南特别强调，液体过负荷是危重患者预后不良的独立危险因素，在复苏的全流程都需要动态监测液体平衡，避免不必要的液体输注，相较于初始复苏不足，当前临床实践更需要警惕持续液体过负荷带来的危害。四、特殊人群的液体量调整推荐新版指南针对不同危重人群给出了差异化的液体量推荐，更贴合临床实际场景：1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者：推荐保守液体策略，维持较低的中心静脉压，避免液体正平衡，在血流动力学稳定的前提下，尽早启动液体负平衡，减少肺血管外肺水，改善氧合和肺顺应性。2.急性肾损伤（AKI）患者：不推荐为了预防AKI常规输注大量液体，推荐维持容量平衡，仅在存在有效循环容量不足时才给予液体复苏，避免容量过负荷加重肾间质水肿，延缓肾功能恢复。3.老年重症患者（年龄≥65岁）：合并基础心功能不全比例高，对液体过负荷耐受差，推荐初始复苏液体量较年轻患者适当减少，坚持小剂量滴定式补液，避免强制使用固定大剂量输注。4.创伤失血性休克患者：仍然推荐快速积极液体复苏，但对于未控制出血的失血性休克，推荐限制性液体复苏策略，维持较低的目标血压，控制液体输注总量，避免过度稀释凝血因子、升高血压导致出血加重，待出血控制后再逐步调整容量状态纠正低灌注。五、指南更新的临床启示新版指南关于复苏液体量的核心调整，体现了重症液体复苏从“标准化统一方案”到“个体化精准管理”的发展趋势，对我国临床实践的提示主要包括三点：首先，需要逐步转变“越多补液越安全”的传统观念，重视液体过负荷对重症患者预后的不良影响；其次，推广容量反应性动态评估在临床的应用，通