BRAF V600E突变型转移性结直肠癌分子生物学基础及治疗进展2026

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V600E突变型转移性结直肠癌分子生物学基础及治疗进展2026结直肠癌（colorectalcancer，CRC）是全球常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率呈持续上升趋势［1］。大多数患者在就诊时已处于晚期，预后较差，5年生存率仅14%［1-2］。晚期CRC患者的治疗以全身化疗为主，而近20年来，针对表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）、血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）及DNA错配修复（mismatchrepair，MMR）途径相关的靶向药物在晚期CRC治疗中体现出优势，成为治疗的重要组成部分［3］。CRC与其他恶性肿瘤一样，具有明显的肿瘤异质性，通过不同的遗传特征区分为多个亚型，这些亚型在疾病特征和预后方面存在显著差异［4］。BRAF基因编码的RAF家族中的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，作为丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activatedproteinkinase，MAPK）信号转导通路的中心节点，其激活会导致多种生物学效应，包括细胞生长、增殖和存活，因此受到严格调控。BRAF基因是黑色素瘤、甲状腺癌和CRC等多种实体瘤中的常见突变，变异形式包括点突变、拷贝数增加和染色体重排。约10%的不可切除或转移性CRC（metastaticCRC，mCRC）患者存在BRAF突变，其中V600E突变占75%以上。结构生物学研究［5-6］表明，V600E突变通过破坏p环与活化段间的疏水作用，使激酶结构域呈现持续活化构象，其活性可达野生型的130~700倍，进而导致MAPK通路异常激活，促进肿瘤侵袭和转移。因此，BRAF

V600E突变型mCRC患者预后较差，其中位总生存期（overallsurvival，OS）仅12~18个月，相比野生型患者显著缩短。目前欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南［7］中针对BRAF

V600E突变型mCRC的一线标准治疗方案是双联或三联化疗联合贝伐珠单抗治疗，但疗效并不理想，且有严重的耐药性问题，疗效持续时间也有限。近年来，越来越多的临床研究致力于探索多种治疗策略的联合应用，包括靶向治疗、化疗和免疫治疗的组合，旨在改善患者预后。本文就BRAF

V600E突变型mCRC的生物学特征、临床特征及治疗进展予以综述。1、CRC中BRAF突变的分类1.1CRC的共识分子亚型（consensusmolecularsubtype，CMS）基于内在基因表达谱，CRC被分为4种CMS［8］：①CMS1（微卫星灶不稳定免疫亚型，约14%），与错配修复蛋白缺失（deficientmismatchrepair，dMMR）相关，表现为超突变、高频率的BRAF突变和低数量的体细胞拷贝数改变；②CMS2（典型亚型，约37%），通常表现为传统的CRC特征；③CMS3（代谢性亚型，约13%），具有代谢特征的肿瘤；④CMS4（间质性亚型，约23%），通常与间充质特征相关。1.2BRAF突变的分类CRC中的BRAF突变根据突变位点和生物学效应可以分为激活型突变（Ⅰ和Ⅱ类）和抑制型突变（Ⅲ类）。Ⅰ类突变主要涉及密码子600，占所有BRAF突变的约75%。这种突变产生激酶活性的单体，对上游信号和下游负反馈不敏感。除了BRAF

V600E外，Ⅰ类突变还包括BRAF

V600D/K/R/M等。Ⅱ类突变包括外显子15中的p.K601E/N/T突变，以及涉及BRAF激酶结构域的融合突变，约占13%。这类突变形成不受RAS调节的BRAF与CRAF野生型异源二聚体。Ⅲ类突变包括BRAF外显子15的p.D594A/G/H突变和外显子11的p.G466A/E/V突变，约占12%。这些突变形成激酶失活性异源二聚体，并与RAS或C-Raf相互作用［9］。1.3BRAF

V600E突变型CRC的分子分型针对BRAF

V600E突变的CRC，基于不同的基因表达模式，又有学者提出了BRAF突变体（BRAF-mutant，BM）转录亚型的概念，将这些肿瘤分为两组：①BM1，特征是KRAS/AKT通路的激活及mTOR/4EBP的失调，尽管BM1亚型患者预后较差，但对BRAF、MEK和EGFR抑制剂具有更高的敏感性；②BM2，表现为细胞周期的失调，特征为细胞周期蛋白依赖性激酶1（cyclin-dependentkinases1，CDK1）高表达和细胞周期蛋白D1低表达。这种分类有助于理解不同BRAF突变型肿瘤的生物学特征及其对治疗的反应，从而为个体化治疗提供依据［10］。2、BRAF

V600E突变型CRC的生物学特性2.1BRAF

V600E突变对细胞信号通路的影响BRAF

V600E突变对细胞信号通路的影响是一个复杂而重要的研究领域，涉及多个关键通路，包括最主要的MAPK通路，以及磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide3-kinase，PI3K）-蛋白激酶B（proteinkinaseB，AKT）通路和Wnt/β-catenin通路［5］（图1）。图1BRAF

V600E突变影响多条信号转导通路Fig.1The

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V600Emutationaffectsmultiplesignalingtransductionpathways在生理条件下，MAPK通路通过EGFR受体结合的配体刺激RASGTP酶并使其活化，进而引发MAPK通路的级联反应（RAS-RAF-MEK-ERK），由此磷酸化并激活关键效应转录因子（c-Fos、c-Jun和MYC）以驱动细胞增殖、分化、迁移和存活。正常情况下，RAF的激活需要上游信号输入且其激活时间有限，通路中的各个节点也受到负反馈机制的严格调控，以防止信号的过度激活。然而，当RAF出现BRAF

V600E基因突变时，BRAF

V600E可作为活性单体激酶发出信号，而不需要RAS激活或上游信号的输入。并且，它对作用于该通路上游的负反馈信号不敏感，即使在负反馈回路抑制EGFR受体和RAS的情况下仍可继续发出信号，导致MAPK信号通路持续异常活化，并促进肿瘤的发生、发展［11］。而位于EGFR下游的PI3K/AKT通路与MAPK通路存在交互作用，EGFR的再激活可进一步上调PI3K/AKT信号，这会影响细胞增殖和存活，也是导致BRAF抑制剂或MEK抑制剂治疗产生耐药的重要因素［12］。同时，有研究［13］表明，BRAF

V600E突变时Wnt/β-catenin信号通路的过度激活可导致肠上皮细胞的异常分化，促进细胞增殖并损害肠上皮的稳定性。该通路与BRAF

V600E突变导致的耐药性和癌症转移也密切相关。此外，BRAF

V600E突变肿瘤对单药BRAF抑制剂反应不佳的核心原因在于EGFR介导的适应性反馈激活。BRAF抑制导致对上游信号的负反馈解除，进而导致EGFR信号通路代偿性增强。活化的EGFR通过RAS激活C-Raf等替代途径，绕过被抑制的BRAF

V600E，重新激活下游MEK-ERK信号，从而介导治疗耐药。这解释了临床实践中需联合应用BRAF抑制剂与EGFR抗体的必要性［11］。BRAF

V600E突变通过多个信号通路的交互作用，影响细胞增殖、存活和肿瘤进展。对这些机制的深入研究不仅能为理解肿瘤发生提供新的视角，也能为探索针对该分子亚型的新型联合治疗策略提供关键靶点。2.2BRAF

V600E突变与肿瘤微环境的相互作用BRAF

V600E突变型CRC与BRAF野生型CRC在致癌机制及其生物学特征上存在本质差异。BRAF

V600E突变型CRC是通过“锯齿状”致癌途径，而非经典的腺瘤-癌转化途径进行。该途径的核心特点是肿瘤发展过程中伴随显著的表观遗传学改变，其中DNA高甲基化现象尤为突出［14］。在分子机制层面，BRAF

V600E突变通过持续激活MAPK/ERK信号转导通路，进而磷酸化MAFG等转录因子，使其结合到DNA的启动子区域，并进一步招募DNA甲基转移酶3B，从而引发基因表达的改变。这一分子级联反应被认为是导致约70%

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V600E突变型CRC呈现CpG岛甲基化表型的核心驱动机制。高甲基化会使抑癌基因和DNA修复基因表达减少，影响细胞凋亡、DNA修复和细胞周期调控等正常功能［15］。同时，在BRAF

V600E突变型CRC中，约30%的肿瘤显示出MLH1基因启动子的超甲基化，这会导致MMR基因缺陷或微卫星不稳定（microsatelliteinstability，MSI）。在MSI-HCRC中，约40%的病例检测到BRAF

V600E突变。这些MSI-H肿瘤通常表现为较低的侵袭性和较长的总生存期（overallsurvival，OS），并在早期阶段可能预示着患者预后较好。这一现象可能与MSI-H肿瘤强烈的免疫反应有关，免疫系统能够有效地识别并清除含有BRAF突变的肿瘤细胞，从而缓解BRAF突变带来的不良影响［4］。此外，BRAF

V600E突变与肿瘤免疫逃逸、免疫微环境重塑及免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitor，ICI）的治疗反应密切相关。该突变导致MAPK通路组成性激活，其下游效应分子ERK激酶可介导转录因子活化，进而上调肿瘤细胞程序性死亡蛋白配体-1（programmeddeathligand-1，PD-L1）的表达。升高的PD-L1通过与T细胞表面的程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）受体结合，抑制T细胞功能，从而进一步促进肿瘤免疫逃逸［16］。高水平的PD-L1表达可能预示着肿瘤对ICI的潜在反应性，但也暗示免疫逃逸现象更加严重，可能影响疗效。有研究［17］表明，免疫治疗的效果有限，但结合BRAF抑制剂和MEK抑制剂的靶向治疗或许能够提供新的治疗选择（图2）。图2BRAFV600E突变与肿瘤微环境的相互作用Fig.2InteractionbetweenBRAFV600Emutationandtumormicroenvironment3、BRAF

V600E突变型CRC的临床特点BRAF

V600E突变型CRC具有独特的临床病理学特征及分子生物学特征，如患者年龄较大、女性较多、肿瘤分化差、晚期诊断、原发肿瘤多位于右半结肠、存在MSI-H或dMMR及发生较为广泛的转移等。这些特征导致BRAF

V600E突变型CRC表现为较高的侵袭性、较易发生转移，并且治疗反应较差。因此，BRAF

V600E突变型CRC患者的整体OS通常较短［18］。尽管如此，随着针对BRAF突变的靶向治疗和免疫治疗的不断进展，未来可能为这些患者提供更有效的治疗选择。4、BRAF

V600E突变型mCRC的治疗策略及进展4.1以化疗为基础的一线治疗策略在过去几十年中，全身化疗仍是mCRC治疗的核心，FOLFOX［5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）、亚叶酸钙、奥沙利铂］和FOLFIRI（5-FU、亚叶酸钙、伊立替康）是常见的标准双药化疗方案，而CAPEOX（卡培他滨和奥沙利铂）作为另一种常用的化疗组合，效果与FOLFOX和FOLFIRI相似［19］。然而，由于BRAF

V600E突变通常导致肿瘤耐药和预后较差，并且传统的化疗方案效果有限，因此，近年来的研究逐步探索将常规一线化疗与靶向治疗药物联合使用，以提高疗效，延长患者的生存期［20］。4.1.1两药/三药化疗联合抗血管生成药物在多项临床试验中，研究人员评估了不同化疗方案联合VEGF抑制剂贝伐珠单抗对BRAF

V600E突变型mCRC患者的疗效。TRIBEⅢ期临床试验［21］的亚组分析结果显示，FOLFOXIRI三药联合贝伐珠单抗组（n=16）较FOLFIRI两药联合贝伐珠单抗组（n=12）展现出生存优势［中位OS：19.0个月vs10.7个月，风险比（hazardratio，HR）=0.54，P>0.05］。但随后的TRIBE-2Ⅲ期试验［22］的亚组数据分析未能重复该生存获益趋势。在Tsai等［23］的回顾性研究（n=25）中，BRAF

V600E突变型mCRC患者接受FOLFIRI联合伊立替康剂量递增+贝伐珠单抗治疗组（n=18）相比FOLFOXIRI+贝伐珠单抗治疗组（n=7），中位无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）、6个月PFS率、中位OS和12个月OS率均未观察到显著的组间差异，但FOLFIRI加贝伐珠单抗组的食欲减退发生率显著低于FOLFOXIRI加贝伐珠单抗组（P=0.042），且FOLFIRI加贝伐珠单抗方案的不良反应发生率更为可控。另一项欧洲大型回顾性多中心观察研究CAPSTANCRC（n=255）［24］中，三药化疗联合靶向治疗组的客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）达52.5%（95%CI：37.0%~68.0%），高于两药化疗联合靶向治疗组的31.4%（95%CI：23.0%~39.7%）。然而，三药化疗联合靶向方案也伴随较高的不良反应发生率，因此需要进一步权衡其疗效与安全性。4.1.2化疗联合抗EGFR药物其他一些研究也试图探讨化疗联合VEGF抗体或EGFR抗体的利弊。在Li等［25］的Ⅱ期随机对照试验中，104例BRAF

V600E突变型mCRC患者被随机分配到A组（西妥昔单抗+化疗）或B组（贝伐单抗+化疗），研究结果显示，两组在中位PFS（7.7个月vs6.3个月，P=0.931）、中位OS（18.2个月vs16.4个月，P=0.339）及ORR（28.3%vs19.6%，P=0.31）方面没有显著差异。但该研究认为，西妥昔单抗联合化疗在所有终点中显示出较为优越的趋势。而FIRE-4.5Ⅱ期临床研究［26］的发现则形成对照，109例BRAF

V600E突变患者被随机分配到FOLFOXIRI+贝伐珠单抗组或FOLFOXIRI+西妥昔单抗组，研究结果显示，贝伐珠单抗组较西妥昔单抗组的中位PFS显著延长（10.7个月vs6.7个月，P=0.006），且ORR绝对值提高10%（51%vs41%）。这种疗效差异可能与BRAF突变导致的EGFR信号通路旁路激活有关，提示抗EGFR治疗的潜在局限性。因此基于现有证据，目前ESMO指南［7］仍推荐双药化疗（FOLFOX/FOLFIRI）联合贝伐珠单抗作为BRAF

V600E突变型mCRC患者的标准一线治疗方案。对于体力状态良好（美国东部肿瘤协作组评分：0~1分）且具备密切监测条件的特定患者，可谨慎考虑FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗方案，但需充分评估治疗相关不良反应风险。值得注意的是，所有治疗决策均需结合肿瘤分子生物学特征、肿瘤负荷、转移模式等个体化因素进行优化选择。4.2靶向治疗方案4.2.1BRAF抑制剂单药治疗尽管BRAF抑制剂在BRAF

V600E突变的黑色素瘤患者中疗效显著，但在BRAF

V600E突变型CRC患者中，疗效却不尽如人意。一项Ⅱ期临床试验［27］中，21例接受维莫非尼单药治疗的BRAF

V600E突变型CRC患者，仅1例达到部分缓解，中位PFS仅2.1个月。这种疗效差异可能与CRC细胞中EGFR的表达水平比黑色素瘤更高有关。在正常细胞内，ERK的激活通过负反馈机制抑制EGFR的信号转导，从而限制EGFR的过度激活，避免肿瘤细胞的异常增殖。然而，BRAF抑制剂的使用会破坏这一负反馈机制，导致EGFR信号得以激活，继而通过RAS-C-Raf-MEK旁路重新激活下游ERK信号，使得肿瘤细胞依然能够逃避药物抑制，维持其增殖和存活［12］。为克服这一难题，越来越多的研究开始探索联合BRAF抑制剂、MEK抑制剂（如比美替尼或曲美替尼）与EGFR抗体等治疗策略，为克服耐药性并提高疗效提供了可能。4.2.2基于BRAF抑制剂的靶向药物联合治疗复旦大学附属肿瘤医院郭伟剑团队的研究［28］评估了达拉非尼和西妥昔单抗对BRAF

V600E突变型CRC干细胞（HT-29细胞）的影响，通过细胞活力分析、流式细胞术、球体形成实验和蛋白质印迹法等技术发现，靶向药物的联合使用可显著提高HT-29细胞的凋亡率，诱导细胞周期停滞，并抑制其迁移能力。该发现为后续临床研究提供了重要的理论依据。BEACONCRC（NCT02928224）是一项关键的Ⅲ期临床试验［29］，旨在评估基于BRAF抑制剂的联合治疗对BRAF

V600E突变型mCRC患者的疗效。研究纳入了665例BRAF

V600E突变型mCRC患者，这些患者在1~2种前期治疗方案失败后，随机分配至3种治疗组。最新的生存结果和亚组分析显示，三联方案（康奈非尼+比美替尼+西妥昔单抗，n=224）与双联方案（康奈非尼+西妥昔单抗，n=220）较对照组（西妥昔+伊立替康/FOLFIRI，n=221）均显著改善了患者的中位OS（三联方案组vs对照组：9.3个月vs5.9个月，HR=0.60，95%CI：0.47~0.75；双联方案组vs对照组：9.3个月vs5.9个月，HR=0.61，95%CI：0.48~0.77），ORR分别为26.8%、19.5%和1.8%。三联方案组和双联方案组较对照组的中位PFS也显著延长，分别为4.5、4.3和1.5个月（三联方案组vs对照组：4.5个月vs1.5个月，HR=0.42，95%CI：0.33~0.53；双联方案组vs对照组：4.3个月vs1.5个月，HR=0.44，95%CI：0.35~0.55）。在安全性方面，两组靶向联合治疗方案的3级以上不良反应发生率（66%和57%）与化疗组（64%）相当，证明其具有可接受的安全性［30］。此后，多项研究［31-33］对三联方案和双联方案进行了验证，均获得与BEACON试验一致的结果。Kopetz等［34］的研究还发现，对于既往接受过治疗的BRAF

V600E突变型mCRC患者，康奈非尼与西妥昔单抗的联合用药，或进一步加用比美替尼，能显著延缓患者生存质量的下降。基于这些研究成果，双联方案分别在2020年4月和6月，获得美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）和欧盟委员会的批准，作为一线治疗失败的BRAF

V600E突变型mCRC患者的二线治疗选择。ANCHORCRCⅡ期研究（NCT03693170）［35］在BEACON研究结果的基础上进一步探索了三联方案的一线治疗潜力、安全性及生存质量，在95例未接受过系统性治疗的患者中，ORR达47.4%，所有患者均达到部分缓解，中位PFS为5.8个月，中位OS延长至18.3个月，不良反应发生率与BEACON研究相似。尽管ANCHORCRC研究表明三联方案在BRAF

V600E突变型mCRC患者中具有显著疗效，但该研究存在非随机设计、未分层微卫星状态等缺陷，因此仍有一定局限性，结果需要进一步验证［36］。除了与EGFR单克隆抗体联合治疗，EVICTⅠb/Ⅱ期研究（NCT01791309）［37］首次尝试了BRAF抑制剂（维莫非尼）联合小分子EGFR抑制剂（厄洛替尼）方案，共纳入32例患者，结果显示，确认ORR为16%，临床获益率（部分缓解和疾病稳定的合并率）为67%。中位PFS为3.9个月，中位OS为6.3个月，表明该方案也具有较为满意的抗肿瘤活性。此外，Jenkins等［38］的临床前研究发现，BRAF

V600E突变型mCRC患者常表现出促存活蛋白的高表达，这可能导致康奈非尼联合西妥昔单抗的疗效不佳，将康奈非尼与BCL-X抑制剂联合使用，可显著增强BRAF

V600E突变型CRC细胞的凋亡反应，这一联合治疗方案在临床上具有应用潜力。Yoshida等［39］研究则证实，将类视黄醇与康奈非尼和西妥昔单抗联合使用，可能通过RARα或RXRα以及BCL-2家族蛋白介导的细胞凋亡通路，发挥协同抗增殖作用。这些临床前研究为开发新策略提供了宝贵思路，但其临床应用潜力仍需后续临床试验验证。4.3靶向治疗联合化疗方案除了不同靶向药物的联合应用外，许多研究还探索了以靶向治疗为基础的联合化疗策略，并取得了显著疗效。4.3.1VIC方案来自BRAF

V600E突变型CRC患者的异种移植模型研究［40］表明，接受VIC方案（维莫非尼、伊立替康和西妥昔单抗）的小鼠相比于接受双联方案（维莫非尼+西妥昔单抗或伊立替康+西妥昔单抗）的小鼠，获得更高的反应率和更长的生存期。基于这一前期发现，Hong等［41］开展了Ⅰ期临床研究（NCT01787500），共纳入19例难治性晚期BRAF

V600E突变型实体瘤患者，结果显示，中位PFS为7.7个月，证实了VIC方案在这类患者中的安全性和疗效。基于这些初步数据，Kopetz等［42］开展了随机对照研究SWOGS1406（n=100），证实VIC方案较对照组（伊立替康+西妥昔）能够显著延长中位PFS（4.2个月vs2.0个月，P=0.001），且87%的患者循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）显著下降（P<0.001）。此外，最近的一项亚洲多中心前瞻性研究［43］进一步显示，VIC方案较贝伐珠单抗联合化疗的一线治疗方案显著提升了ORR（63.2%vs37.5%，P=0.025）和疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）（94.7%vs75.0%，P=0.019），OS延长10.7个月（P=0.011）。上述结果提示，VIC方案可能更适合作为BRAF

V600E突变型mCRC患者的一线治疗方案。4.3.2化疗+EGFR抗体+BRAF抑制剂方案为进一步改善BRAF

V600E突变型mCRC患者的疗效，Wang等［44］开展了评估西妥昔单抗+维莫非尼+FOLFIRI治疗方案疗效的IMPROVEMENT研究（NCT03727763），共纳入21例患者，结果显示，ORR达81%，DCR为95.2%，中位PFS为9.7个月。与前期报道的治疗方案相比，该联合治疗方案不仅达到了目前为止最高的ORR和最长的PFS，而且该方案的不良反应相对可控。因此，该研究认为该联合治疗方案为BRAF

V600E突变型mCRC患者提供了一种潜在的新治疗标准。IMPROVEMENT研究启动3年后，一项更大规模的全球多中心Ⅲ期随机对照研究BREAKWATER（NCT04607421）（n=870）［45］随后启动。该研究旨在进一步评估康奈非尼+西妥昔单抗（EC）±mFOLFOX6，相对于标准治疗（化疗联合或不联合贝伐珠单抗）的一线治疗效果。2025年1月25日该研究部分结果重磅发布。中位随访24.5个月的数据显示，EC+mFOLFOX6组的ORR达60.9%，显著高于对照组的40.0%（OR=2.443，95%CI：1.403~4.253，单侧P=0.0008）。尽管EC+mFOLFOX6组的中位OS尚无法估计，但6个月OS率（92.3%vs87.1%）和12个月OS率（79.5%vs66.1%）都表明EC+mFOLFOX6组与标准治疗组相比具有持续的生存获益。安全性数据显示，EC+mFOLFOX6总体上是可耐受的，其安全性与每种药物的已知安全性一致。基于这一研究结果，2025年2月美国FDA已加速批准EC+mFOLFOX6方案治疗晚期BRAFV600E突变型CRC患者，2025年新版美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南［46］已新增康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）+FOLFOX方案作为该类患者的2A类推荐治疗方案。这一进展标志着靶向治疗-化疗联合模式正式成为该人群一线治疗新标准。4.4免疫治疗4.4.1MSI-H

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V600E突变型mCRC的免疫治疗策略BRAF

V600E突变型CRC通常呈现独特的免疫微环境特征，约20%的患者伴随dMMR/MSI-H表型，显著高于野生型人群（8%）。此类患者因有较强的肿瘤免疫原性，成为ICI治疗的潜在获益人群。然而，针对BRAF

V600E/MSI-H双阳性患者的专项研究仍较为匮乏。因此，目前的探索多依赖已有的MSI-HmCRC临床试验的亚组分析。4.4.1.1免疫抑制剂单药治疗具有里程碑意义的KEYNOTE-177（NCT02563002）Ⅲ期试验（n=307）［47］结果显示，在MSI-H/dMMRmCRC患者中，帕博利珠单抗单药较标准化疗显著延长了中位PFS（16.5个月vs8.2个月，HR=0.59，95%CI：0.45~0.79）。亚组分析表明，BRAF

V600E突变患者（n=81）与野生型人群具有相似的生存获益趋势，提示BRAF

V600E突变状态并未显著影响帕博利珠单抗单药治疗效果。后续KEYNOTE-164研究（NCT02460198）［48］进一步证实，帕博利珠单抗对该类患者具有持续的抗肿瘤效果（BRAF突变亚组的ORR为55%）。4.4.1.2双免疫疗法GERCORNIPICOLⅡ期研究（NCT03350126）［49］评估了双免疫疗法［纳武利尤单抗+伊匹木单抗］治疗MSI-H/dMMRmCRC患者的疗效，结果显示，无论BRAF突变状态如何（HR=1.7，95%CI：0.45~0.79），所有患者均观察到显著缓解，12周的DCR达87.7%。CheckMate142研究［50］进一步验证了这一双免疫疗法的有效性，其BRAF

V600E突变亚组的ORR达70%。CheckMate-8HWⅢ期研究（NCT04008030）［51］更取得突破性进展，该研究的24个月限制性生存分析结果显示，双免疫疗法（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）较化疗显著延长了MSI-H患者的中位PFS（19.2个月vs9.6个月，P<0.001）。BRAF

V600E突变亚组分析显示，双免疫疗法的12个月PFS率优于化疗组（73%vs34%）。2025年1月该研究最新随访结果显示，双免疫疗法与纳武利尤单抗单药治疗相比，可显著降低疾病进展或死亡风险（HR=0.62，95%CI：0.48~0.81，P=0.0003），12、24和36个月的PFS率也明显升高，BRAF突变亚组分析也提示，双免疫疗法更有利于提高PFS（HR=0.62，95%CI：0.39~0.97）［52］。除了与细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxicTlymphocyteassociatedantigen-4，CTLA-4）抑制剂联合治疗外，研究者还探索了其他ICI的组合。CheckMate142研究［53］的另一个队列评估了纳武利尤单抗与淋巴细胞活化基因3抑制剂瑞拉利单抗联合治疗MSI-H/dMMRmCRC患者的效果。该队列纳入50例患者，值得关注的是，其中12例BRAF

V600E突变患者的亚组分析展现出更为显著的疗效（ORR为67%，95%CI：34.9%~90.1%）。4.4.1.3靶向治疗联合免疫治疗方案SEAMARKⅡ期研究（NCT05217446）［54］开创性地探索了帕博利珠单抗联合BRAF/EGFR靶向药物（康奈非尼+西妥昔单抗）在初治BRAF

V600E/MSI-HmCRC患者中的疗效，该研究计划纳入104例患者，按照1∶1的比例随机分配至两个治疗组，其主要终点是PFS。该试验的结果将揭示靶向-免疫协同作用机制和临床获益。目前该研究尚未完成，其最终结果还有待公布。4.4.2微卫星稳定（microsatellitestable，MSS）

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V600E突变型mCRC的免疫治疗策略MSS

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V600E突变型mCRC约占该亚型的80%，但其对ICI的治疗反应率却相对较低。因此，如何提高MSS型CRC对免疫治疗的敏感性，成为当前临床研究的热点问题之一［55］。近年来，研究者们基于MAPK通路抑制可能增强肿瘤免疫原性的理论，探索将ICI与靶向药物联合使用于MSSBRAFV600E突变型mCRC患者，为破解治疗困局提供新方向。4.4.2.1靶向治疗联合免疫治疗方案Tian等［17］开展的Ⅱ期研究（NCT03668431）为这一策略提供了有力支持，该研究纳入了37例BRAF

V600E突变型mCRC患者，其中32例（86.5%）为MSS型。所有患者均接受了达拉非尼+曲美替尼+斯巴达珠单抗三联方案治疗。结果显示，全组确认ORR为24.3%，DCR为70.3%。该研究还重点分析了28例既往未接受过BRAF靶向治疗或免疫治疗的MSS型患者。在这一亚组中，确认ORR为25%，DCR高达75%，中位PFS达5.0个月，18%的患者持续缓解1年以上，且有1例典型病例实现100%肿瘤退缩并维持30个月。三药联合方案不仅提高了MSS

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V600E突变型mCRC患者的缓解率，还显著延长了疾病控制时间。这些结果与早期仅使用BRAF和MEK双靶向治疗的研究相比，显示出明显优势，为克服MSSmCRC对免疫治疗的耐受性提供了新的思路和证据。4.4.2.2化疗联合免疫治疗方案此外，也有研究尝试将ICI与化疗药物相结合。METIMMOXⅡ期研究（NCT03388190）［56］创新性探索了奥沙利铂的短程化疗（NordicFLOX方案）与纳武利尤单抗交替方案，而对照组仅接受FLOX方案治疗。结果显示，在MSS

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V600E突变型CRC患者中，实验组（n=3）较对照组（n=8）明显延长中位PFS（33.0个月vs4.0个月），且全部达到完全缓解（completeresponse，CR）。该结果提示化疗可能通过释放肿瘤新抗原增强免疫应答。尽管这些结果令人鼓舞，但仍需要更大规模、随机对照的临床试验来进一步验证ICI联合治疗策略的有效性和安全性。此外，深入研究联合治疗的分子机制，识别潜在的预测性生物标志物，以及探索如何进一步优化治疗方案，都是未来研究的重要方向。4.5潜在治疗靶点尽管BRAF/EGFR/MEK靶向药物的双联或三联方案显著改善了患者的预后，但相较于BRAF