医嘱制度及病历书写规范

PAGE医嘱制度及病历书写规范一、总则1.目的为加强医疗质量管理，规范医嘱开具与病历书写行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度及规范。2.适用范围本制度及规范适用于本医疗机构内所有涉及医嘱开具与病历书写的医务人员，包括医师、护士等相关人员。3.基本原则医嘱开具与病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严格执行国家法律法规、医疗卫生相关规范及标准，确保医疗信息的科学性、可靠性和完整性。二、医嘱制度1.医嘱的定义与分类医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括长期医嘱、临时医嘱。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效的医嘱。临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。2.医嘱开具要求医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，准确、清晰地开具医嘱。医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊病历号）、诊断、医嘱日期和时间、床号、护理级别、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、频次等。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。开具医嘱时，药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，不得使用商品名。医嘱剂量应当使用法定剂量单位，重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位，容量以升（L）、毫升（ml）为单位，国际单位（IU）、单位（U），中药饮片以克（g）为单位。医嘱用药时间应明确具体，如每日3次应具体注明为“8:00、14:00、20:00”。3.医嘱审核与处理护士接收医嘱后，应认真、及时审核医嘱的准确性、完整性。对有疑问的医嘱，应及时与医师沟通确认，不得盲目执行。护士应严格按照医嘱要求准确执行各项治疗、护理措施。执行医嘱时，应做到双人核对，即执行者与核对者共同核对医嘱内容，确保执行无误。护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱违反法律法规、诊疗规范或存在明显错误时，应及时向医师提出，医师仍坚持执行的，护士应及时报告护士长或上级主管部门，并记录在案。医嘱执行后，护士应及时在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。对于长期医嘱，护士应在长期医嘱执行单上按医嘱顺序逐行登记，包括医嘱内容、执行时间、执行者签名等。对于临时医嘱，应在执行后及时登记。医嘱执行情况应进行动态跟踪，确保各项医嘱得到有效落实。如患者病情变化或医嘱调整，应及时更新医嘱执行记录。4.医嘱变更与停止医师如需变更医嘱，应使用红笔在原医嘱的修改处注明修改日期、时间及签名，并在医嘱单下方空白处注明“重整医嘱”及日期。重整医嘱时，应将原医嘱按日期顺序整理，在最后一行医嘱下面划一红线，在红线下用红笔注明“重整医嘱”，再将需继续执行的医嘱按原日期顺序抄录于红线下。医师停止医嘱时，应在医嘱单相应栏内注明停止日期、时间及签名。护士应及时根据医嘱变更或停止情况调整执行记录，确保医嘱执行的准确性与及时性。三、病历书写规范1.病历的定义与作用病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗行为的全面记录，是临床诊断、治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医疗质量评价、医疗教学与科研的重要资料。2.病历书写基本要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病重（病危）患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊记录（含会诊意见）应当在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。手术记录应当在术后24小时内完成。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或门诊病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或门诊病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告科室、报告医师等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或门诊病历号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。3.住院病历书写内容及要求住院病历首页患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系人姓名、联系人关系、联系电话、医保类型、入院途径、入院时间、记录时间、病史陈述者等。各项信息应准确无误，与患者实际情况相符。入院诊断：经治医师应根据患者入院时的病情、检查结果等综合分析后做出初步诊断。诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。如为多项诊断，应按主次顺序排列。出院诊断：出院时的最终诊断，应与住院期间的诊疗过程相符。如诊断有变化，应在病程记录中详细说明变化原因及依据。病程记录首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应准确概括患者的病史、症状、体征、辅助检查等主要信息；拟诊讨论应分析诊断的可能性及鉴别诊断要点；诊疗计划应明确下一步的检查、治疗措施等。日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义分析、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应真实反映患者病情演变及诊疗过程，逻辑清晰，重点突出。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、复杂病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容及结论等。讨论内容应围绕病例的诊断、治疗难点展开，充分发表意见，明确讨论结论。会诊记录：包括会诊申请单、会诊意见等。会诊申请单应详细填写患者基本信息、病情摘要、申请会诊的科室及理由等。会诊意见应由会诊医师根据患者病情及检查结果等综合分析后给出，明确诊断及治疗建议。手术相关记录手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。医师应向患者充分说明手术的必要性、风险及可能出现的并发症等情况，确保患者理解并自愿签署同意书。手术记录：手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或门诊病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等）。手术经过应详细描述手术步骤、重要操作及术中发现的问题及处理措施。术后病程记录：术后由手术医师及时书写术后病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式及简要手术经过、术后处理措施及病情变化情况等。术后应密切观察患者生命体征、伤口情况等，及时记录病情变化及相应处理措施。护理记录体温单：按照要求准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入液量、体重等信息。体温、脉搏曲线应绘制规范，反映患者病情变化趋势。护理记录单：记录患者的护理情况，包括病情观察、护理措施及效果等。内容应客观、真实、及时、准确，与医疗记录相互印证。如记录患者的生命体征变化、伤口敷料情况、引流液的量及性质、患者的饮食、睡眠、心理状态等。医嘱单：严格按照医嘱制度执行医嘱，准确记录医嘱的开具、执行及变更情况。4.门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断、治疗意见等，由医师书写部分，应简明扼要，重点突出。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。四、病历质量控制与管理1.病历质量监控组织成立病历质量控制管理小组，由医院医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、医疗质量管理人员等。负责制定病历质量监控计划、标准及流程，定期对病历质量进行检查、评估与反馈。2.病历质量检查标准完整性：病历内容应齐全，包括首页、病程记录、各种检查报告、医嘱单、护理记录单等，不得缺项。准确性：诊断、治疗措施、医嘱等应准确无误，数据准确，逻辑清晰。及时性：各项记录应及时完成，符合规定的时间要求，如首次病程记录应在入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内补记等。规范性：病历书写应符合本规范及相关法律法规、行业标准的要求，字体工整，格式规范，语言通顺，术语准确。3.病历质量检查方法定期抽查：每月或每季度随机抽取一定数量的病历进行检查，检查比例应不低于全院病历总数的[X]%。专项检查：针对重点科室、重点病种或特定诊疗环节的病历进行专项检查，如手术病历、疑难病例病历等。病例点评：组织专家对典型病历进行点评，分析病历质量存在的问题，提出改进建议。4.病历质量反馈与整改病历质量控制管理小组应及时将病历质量检查结果反馈给相关科室及医师。对于存在问题的病历，应详细指出问题所在，并提出整改要求。科室及医师应针对反馈的问题进行认真分析，制定整改措施，及时整改。整改完成后，应提交整改报告。病历质量控制管理小组应对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决，病历质量得到持续提高。五、病历的保管与查阅1.病历保管住院病历由医疗机构负责集中统一保管。病区应当在收到住院病历后及时将其整理、装订成册，并按照规定的顺序排列。门（急）诊病历由患者自行保管，但医疗机构应当建立门（急）诊病历回收制度，定期回收门（急）诊病历，进行整理、归档。病历保管期限按照国家有关规定执行。一般病历保存期限不少于30年，涉及重大医疗纠纷、医疗事故的病历应长期保存。病历保管应当确保病历的安全、完整，防止病历损坏、丢失、篡改等情况发生。病历存放地点应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。2.病历查阅医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门办理查阅手续。查阅病历应当在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带离指定地点。公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务的证明，并按照规定办理相关手续。医疗机构应当在公安、司法机关办理手续完备后提供病历资料。患者本人或者其代理人、死亡患者近亲属或者其代理人有权查阅、复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务