门诊病历书写基本规范

门诊病历书写基本规范一、总则（一）目的明确。规范门诊病历书写，保障医疗质量。各医疗机构必须严格执行本规范，确保病历书写真实、准确、完整、及时。二、病历书写基本要求（一）内容全面。门诊病历必须包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医师签名等要素。各要素内容必须具体、清晰，不得缺项漏项。三、患者基本信息（一）信息准确。患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息必须真实无误，与患者身份证明文件一致。1.姓名规范。患者姓名必须使用全名，不得使用昵称、绰号等非正式称谓。2.性别确认。性别栏必须根据患者身份证或户口本等证明文件填写，不得随意更改。3.年龄计算。年龄必须以实足年龄为准，出生日期填写格式统一为年月日。4.联系方式完整。电话号码必须准确，包括区号和号码全称，必要时注明紧急联系人信息。四、主诉书写规范（一）要素齐全。主诉必须简明扼要，准确反映患者就诊最主要症状或体征及持续时间。1.症状描述。主诉应包括主要症状的性质、部位、程度、发生时间等要素。2.时间限定。主诉中持续时间必须具体，如“头痛3天”“咳嗽1周”等。3.顺序优先。多个症状同时存在时，应按病情轻重或主次顺序排列。五、现病史记录要求（一）逻辑清晰。现病史必须按时间顺序详细记录患者发病过程、症状演变、诊疗经过等。1.发病时间。明确记录疾病开始的具体时间，如“2023年10月1日晨起”。2.症状演变。详细描述主要症状的起病过程、发展变化及伴随症状。3.诊疗经过。记录患者发病后至本次就诊前的所有诊疗信息，包括医院名称、科室、医生、检查项目、用药情况等。4.既往治疗反应。详细记录患者对既往治疗措施的反应，如“对青霉素过敏”“服用头孢后出现皮疹”。六、既往史书写标准（一）范围完整。既往史必须包括既往疾病史、传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。1.疾病史记录。记录患者既往患过的主要疾病，包括确诊时间、治疗情况、预后等。2.传染病史。详细记录患者患过的传染病名称、确诊时间、治疗情况、转归等。3.过敏史。明确记录过敏物质名称、过敏反应表现、发生时间等。4.预防接种史。记录患者接种过的疫苗名称、接种时间、接种单位等。七、体格检查规范操作（一）项目齐全。体格检查必须包括一般情况、生命体征、系统检查等内容。1.一般情况。记录患者发育、营养、精神状态、体位等。2.生命体征。体温、脉搏、呼吸、血压必须准确记录，单位统一使用℃、次/分、次/分、kPa。3.系统检查。按顺序记录各系统检查结果，包括阳性体征和阴性体征。4.检查方法。必须使用规范的检查方法，如“听诊肺部呼吸音”“触诊腹部有无压痛”。八、辅助检查结果记录（一）信息完整。辅助检查结果必须包括检查名称、检查时间、检查结果、报告单号等。1.检查项目。必须使用规范的检查项目名称，如“血常规”“尿常规”等。2.检查时间。记录检查的具体日期和时间，格式统一为年月日时。3.检查结果。必须准确记录检查结果，不得涂改或随意增删。4.报告单号。必须记录完整的报告单编号，便于查阅。九、诊断书写原则（一）依据充分。诊断必须根据患者病情、体格检查、辅助检查结果等综合判断，不得主观臆断。1.初步诊断。在病情未完全明确时，可记录初步诊断，并注明待查项目。2.确诊诊断。病情明确后，必须记录确诊诊断，包括疾病名称、分期、分型等。3.诊断依据。必须简要列出诊断的主要依据，如“血压升高”“眼底检查可见动脉硬化”等。十、治疗计划制定要求（一）方案合理。治疗计划必须根据患者病情制定，包括药物治疗、非药物治疗、转诊建议等。1.药物治疗。必须明确药物名称、剂量、用法、疗程等，必要时注明注意事项。2.非药物治疗。包括休息、饮食、运动等建议，必须具体可行。3.转诊建议。病情需要时，必须记录明确的转诊科室和理由。十一、病历书写时限要求（一）及时规范。门诊病历必须及时书写，一般应在患者就诊结束后24小时内完成。1.急诊病历。急诊病历应在患者就诊结束后立即书写完成。2.慢性病随访。慢性病患者随访记录应在每次就诊后24小时内完成。3.复诊记录。复诊记录应在患者复诊时或就诊结束后24小时内完成。十二、病历保管与归档（一）规范管理。门诊病历必须妥善保管，定期归档，保管期限按照医疗机构管理规定执行。1.保管要求。病历必须使用专用病历夹存放，不得损坏、涂改或丢失。2.归档流程。病历归档前必须进行完整性检查，并按照规定流程进行归档。3.保管期限。门诊病历保管期限不得少于30年，特殊病历按照国家规定执行。十三、医师签名与责任（一）责任明确。门诊病历必须由接诊医师签名，并注明签名日期。1.签名规范。医师签名必须使用真实姓名，不得使用笔名或代号。2.签名日期。签名日期必须与就诊时间一致，不得提前或推后。3.责任主体。医师对所书写的病历内容负责，不得相互代签或伪造病历。十四、附则