医院新冠疫情常态化感染防控巡查整改制度

医院新冠疫情常态化感染防控巡查整改制度一、总则为全面贯彻落实国家关于新冠疫情常态化防控的决策部署，持续巩固我院疫情防控成果，切实保障患者、医护人员及其他来院人员的生命安全和身体健康，进一步规范和加强医院感染防控工作，及时发现并消除感染隐患，特制定本制度。本制度依据国家卫生健康委员会及相关主管部门发布的最新疫情防控指南、标准和要求，并结合我院实际情况制定。适用于医院各科室、部门以及所有在院人员（包括职工、进修实习人员、患者、陪护、探视人员及其他外来人员）。疫情防控巡查整改工作遵循“预防为主、常抓不懈，问题导向、务求实效，全员参与、层层负责”的原则，旨在构建常态化、精细化、长效化的感染防控管理机制。二、组织机构与职责（一）医院感染防控领导小组医院成立由院长任组长，分管副院长任副组长，相关职能科室（如医务部、护理部、院感科、门诊部、后勤部、保卫科、设备科、信息科等）负责人及临床科室主任、护士长为成员的新冠疫情常态化感染防控领导小组。其主要职责为：审定医院感染防控巡查整改工作的总体方案和重要制度；统筹协调巡查整改工作中的重大问题；定期听取巡查整改工作汇报，研究部署下一阶段工作。（二）感染管理科（或指定牵头科室）感染管理科作为日常巡查整改工作的牵头组织和协调部门，具体职责包括：1.拟定和完善医院感染防控巡查清单、标准和流程。2.组织、协调各相关部门开展日常及专项巡查工作。3.负责巡查过程中发现问题的收集、汇总、分析、上报，并提出初步的整改建议。4.跟踪、督促问题科室或部门的整改落实情况，并对整改效果进行评估。5.定期向医院感染防控领导小组汇报巡查整改工作进展。6.负责相关资料的整理、归档。（三）相关职能科室各职能科室应根据各自职责范围，积极参与并配合巡查工作，并对巡查中涉及本科室职责的问题进行指导和督促整改：1.医务部/护理部：重点关注医疗护理操作规范、医务人员防护、患者诊疗流程中的感染防控措施落实情况。2.门诊部/急诊科：重点关注预检分诊、发热门诊（诊室）管理、患者及陪同人员的引导与管理。3.后勤部（含物业、保洁、膳食）：重点关注环境卫生清洁消毒、通风换气、医疗废物与生活垃圾管理、饮用水安全、后勤保障人员的健康管理及防控知识培训。4.保卫科：重点关注门岗管理、人员及车辆进出管控、应急处置的秩序维护。5.设备科/药剂科：重点关注防护用品、消毒药械的储备、质量与规范使用。6.人力资源部：重点关注全院职工（含外包、进修实习人员）的健康监测、疫苗接种、相关知识与技能培训的组织。7.信息科：重点关注疫情相关信息系统的支持、数据统计与上报。（四）临床科室与医技科室各科室主任是本科室感染防控工作的第一责任人，护士长（或科室感控小组组长）协助管理。其职责包括：1.严格落实医院各项感染防控规章制度和技术操作规程。2.组织本科室人员学习感染防控知识和技能，提高防控意识。3.开展本科室的日常自查自纠工作。4.对巡查中发现的本科室问题，积极组织整改，并将整改情况及时反馈给牵头部门。5.主动上报本科室发生的感染事件或潜在风险。三、巡查内容与方法（一）巡查内容巡查内容应依据国家及地方最新的疫情防控指南动态调整，主要包括但不限于以下方面：1.组织管理与制度建设：科室感染防控小组是否有效运作，相关制度是否知晓并落实。2.人员健康管理：医务人员及相关人员的体温监测、症状申报、流行病学史询问、疫苗接种、核酸检测频次执行情况。3.个人防护：医务人员、保洁、保安等不同岗位人员防护用品的选择、佩戴和脱摘是否规范。4.手卫生：手卫生设施是否齐全、便捷，医务人员手卫生依从性及正确性。5.环境物体表面清洁与消毒：清洁消毒制度、频次、方法是否正确，消毒效果监测（必要时）。6.通风换气：诊疗环境、公共区域的通风情况。7.医疗废物管理：分类、收集、包装、标识、转运、暂存是否规范。8.重点部门管理：发热门诊（诊室）、预检分诊点、急诊、ICU、手术室、检验科、病理科、内镜中心、口腔科等重点部门的感染防控措施落实情况。9.患者与陪护管理：入院患者的流行病学史筛查、健康监测，陪护人员的管理（如陪护证制度、健康监测），探视制度执行情况。10.消毒与灭菌：医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程与效果监测。11.医疗污水与生活垃圾处理。12.宣传教育与培训：科室人员对防控知识的掌握程度，患者及家属的健康宣教。13.应急准备：应急预案、物资储备、应急演练情况。（二）巡查方法1.日常巡查：由感染管理科联合相关科室人员组成巡查组，采取不定期、不定时、不打招呼的方式进行。可采用现场查看、询问、查阅记录、模拟操作等方法。2.专项巡查：针对特定时期、特定环节或特定问题（如节假日前后、新政策出台后、重点部门、薄弱环节）开展的针对性巡查。3.联合巡查：对涉及多个部门或综合性的问题，由医院感染防控领导小组牵头，组织多个职能科室进行联合巡查，以形成合力，解决复杂问题。4.科室自查：各科室每日进行常态化自查，发现问题及时整改，并做好记录。5.接受上级部门督导检查：积极配合上级卫生健康行政部门及相关机构的各项检查，并对检查发现的问题认真整改。四、问题整改与追踪（一）问题记录与反馈巡查人员对发现的问题应详细记录，内容包括：问题描述、发现时间、地点、涉及人员（若有）、相关证据（如照片、视频等，注意保护隐私）。巡查结束后，应及时将问题清单反馈给感染管理科汇总。感染管理科整理后，形成《感染防控问题整改通知书》，明确问题内容、整改要求、责任科室/部门、整改时限，并送达相关科室/部门。（二）整改落实责任科室/部门接到《整改通知书》后，应立即组织分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及完成时限，并积极落实。对于能够立即整改的问题，应立行立改；对于需要一定时间或资源协调的问题，应制定计划，逐步整改，并及时向感染管理科及相关职能科室汇报进展。（三）追踪与复核感染管理科会同相关职能科室，对问题整改情况进行跟踪。整改时限到期后，对整改情况进行现场复核。对于整改不到位或未按期完成整改的，将进行二次督办，直至问题解决。（四）整改效果评估对整改完成的问题，要进行效果评估，确认问题是否得到根本解决，相关制度或流程是否得到优化，是否形成长效机制，防止问题反弹。（五）信息通报定期（如每周或每月）将巡查发现的主要问题、整改情况、典型案例等在一定范围内进行通报，表扬先进，鞭策后进，形成持续改进的氛围。五、监督与问责医院将疫情常态化感染防控巡查整改工作纳入各科室、各部门及相关人员的绩效考核和评优评先体系。对于在巡查中表现突出、防控措施落实到位的科室和个人，给予表扬或适当奖励。对于在巡查中发现的问题，有下列情形之一的，将视情节轻重，对相关责任人及科室负责人进行约谈、通报批评、扣罚绩效等处理；情节严重，造成不良后果或疫情传播风险的，将依照有关规定追究相应责任：1.对发现的问题不重视、不及时整改或整改不力的；2.推诿扯皮，拒不承担整