关于基本医疗保险工作情况的报告

一、引言基本医疗保险制度作为我国社会保障体系的重要支柱，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要保障。近年来，在党和政府的坚强领导下，我国基本医疗保险工作持续推进，在制度建设、覆盖范围、保障水平、管理服务等方面取得了显著成效，但同时也面临着新的挑战与发展需求。本报告旨在系统梳理当前基本医疗保险工作的总体情况，分析存在的问题，并提出未来发展的思路与建议。二、基本医疗保险工作的主要成效与进展（一）覆盖范围持续扩大，全民医保目标基本实现我国基本医疗保险制度已形成职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度平台，覆盖人群不断扩大。通过的不懈努力，基本实现了制度层面的全民覆盖，参保率稳定在较高水平。这意味着绝大多数城乡居民都能享受到基本医疗保障权益，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”的风险，为人民群众的健康福祉提供了坚实基础。（二）保障水平稳步提升，待遇政策不断优化随着经济社会发展和财政投入的增加，基本医疗保险的保障水平逐步提高。政策范围内住院费用报销比例持续提升，门诊保障待遇逐步改善，特别是门诊慢特病保障范围不断扩大，报销比例稳步提高。同时，国家层面多次调整基本医疗保险药品目录，将更多救命救急的好药、新药纳入报销范围，有效减轻了患者的用药负担。大病保险制度的全面实施，进一步筑牢了保障底线，对减轻重大疾病患者家庭经济负担发挥了重要作用。（三）管理服务持续改进，经办效能逐步增强医疗保险管理服务体系不断健全，服务能力和效率得到提升。全国统一的医保信息平台建设取得阶段性成果，为医保业务的高效办理和数据共享奠定了基础。异地就医直接结算工作取得突破性进展，参保人员在异地就医时能够更加便捷地享受医保待遇，“跑腿”、“垫资”问题得到有效缓解。医保支付方式改革稳步推进，按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费等新型支付方式在全国范围内逐步推广，引导医疗机构规范服务行为，提升医疗资源使用效率。（四）基金运行总体平稳，保障能力得到巩固基本医疗保险基金在保障参保人员待遇、支持医疗卫生事业发展方面发挥了重要作用。通过加强基金预算管理、规范基金征缴和支出、强化基金监管等措施，基金总体运行稳健，抗风险能力不断增强。各地积极探索基金总额控制、智能审核等管理手段，努力实现基金的安全、高效、可持续运行。三、当前基本医疗保险工作面临的挑战与问题（一）基金平衡压力持续增大随着人口老龄化进程加快、医疗技术进步、医疗服务需求释放以及医药价格等因素影响，基本医疗保险基金支出面临持续增长的压力。部分地区基金收支平衡压力加大，可持续运行面临挑战，需要在开源节流、提升基金使用效率等方面采取更有力措施。（二）医疗费用控制难度依然较大尽管各项控费措施持续推进，但医疗费用不合理增长的势头尚未得到根本遏制。过度医疗、重复检查、药品和医用耗材价格虚高等现象在一定范围内仍然存在，不仅增加了医保基金的支出压力，也加重了个人就医负担。如何有效规范医疗服务行为，引导合理用药、合理检查，是当前面临的重要课题。（三）制度间、区域间待遇差异有待进一步统筹职工医保与城乡居民医保在筹资水平、待遇标准等方面仍存在一定差异。不同地区之间由于经济发展水平、财政投入能力等因素，医保待遇水平和管理服务能力也存在不平衡现象。如何进一步促进制度之间的衔接和区域之间的协调发展，缩小待遇差距，是实现更加公平更可持续医保制度的必然要求。（四）经办服务精细化水平有待提升虽然医保服务能力有所增强，但在服务的精细化、智能化、个性化方面仍有提升空间。例如，部分地区医保政策宣传解读不够到位，群众对医保政策的知晓度和理解度有待提高；医保经办流程还可以进一步优化，“互联网+医保服务”的应用场景有待拓展，以更好地满足人民群众日益增长的便捷化、个性化服务需求。四、下一步工作思路与建议（一）持续巩固覆盖成果，稳步提升保障水平继续做好参保扩面工作，重点关注新业态从业人员、灵活就业人员等重点人群，确保应保尽保。根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳步提高基本医疗保险待遇水平，逐步缩小制度间、区域间待遇差距。完善门诊共济保障机制，进一步减轻参保人员门诊医疗费用负担。健全大病保险和医疗救助制度，构建更加完善的多层次医疗保障体系。（二）深化医保支付方式改革，提升基金使用效益全面推进DRG/DIP支付方式改革，完善配套政策措施，引导医疗机构从“要我控费”转变为“我要控费”。健全医保基金总额预算管理，强化预算执行和绩效考核。探索符合中医药特点的医保支付方式，支持中医药事业发展。加强医保目录管理，动态调整药品、医用耗材和医疗服务项目目录，提升保障的精准性。（三）加强基金监管和风险防范，确保基金安全可持续织密扎牢医保基金监管的制度笼子，运用大数据、人工智能等技术手段，提升基金监管的智能化、精准化水平。严厉打击欺诈骗保行为，形成高压震慑。加强基金运行分析和风险预警，建立健全基金运行风险评估和应对机制，确保基金长期可持续运行。（四）优化医保经办服务，提升群众获得感持续推进“互联网+医保服务”，拓展线上服务渠道，简化办事流程，提高经办效率。加强医保政策宣传和解读，提高群众对医保政策的知晓率和满意度。推进医保服务标准化、规范化建设，提升基层医保服务能力，让群众办事更便捷、更舒心。（五）协同推进“三医联动”改革，形成改革合力医保改革是深化医药卫生体制改革的重要组成部分，需要与医疗、医药改革协同推进。积极配合推进公立医院综合改革，规范药品和医用耗材集中采购和使用，降低虚高价格，为提升医保保障水平腾出空间。通过“三医联动”改革的深化，共同维护人民群众健康权益，促进医疗卫生事业健康发展。五、结语基本医疗保险工作事关人民