2026年ICU危重患者护理常规

2026年ICU危重患者护理常规第一章总则一、目的：规范ICU危重患者护理行为，提高护理质量，保障患者安全，降低并发症发生率，促进患者康复。二、适用范围：本常规适用于各级各类医疗机构ICU（重症监护病房）内所有危重患者的护理工作，包括但不限于严重创伤、各类休克、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性重症感染等患者。三、护理原则：以患者为中心，遵循循证医学证据，实施个体化、精细化、全程化的护理干预；密切监测病情变化，及时识别潜在风险；加强多学科协作，保障护理措施的有效性与连贯性。第二章护理评估第一节入院评估1.即刻评估：患者入科后10分钟内完成，重点评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、瞳孔变化、气道通畅情况、循环灌注状态（皮肤颜色、温度、尿量），以及携带的管道、伤口情况。2.全面评估：入科后2小时内完成，包括患者基本信息、既往病史、过敏史、现病史、手术史、用药史、营养状况、心理状态，以及各项辅助检查结果（血气分析、血常规、生化指标、影像学检查等）。第二节持续动态评估1.常规监测：每15-30分钟监测一次生命体征，根据病情调整监测频率；持续心电监护，密切观察心率、心律变化；每4小时测量体温一次，发热患者增加测量频率至每1-2小时一次。2.专项评估：每日进行意识状态评估（GCS评分）、疼痛评估（NRS评分或CPOT评分）、营养风险评估（NRS2002）、压疮风险评估（Braden评分）、跌倒坠床风险评估（Morse评分）、管道滑脱风险评估；根据患者病情，适时进行呼吸功能、循环功能、肾功能等器官功能评估。第三章常见危重病症的护理第一节呼吸衰竭患者的护理1.病情观察：密切观察呼吸频率、节律、深度，血氧饱和度（SpO2）、动脉血气分析结果；观察患者有无呼吸困难、发绀、烦躁、意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留表现；监测呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、吸呼比、吸入氧浓度）及报警信息。2.氧疗护理：根据血气分析结果选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气（NIPPV）或有创机械通气；维持SpO2在90%-95%之间，避免氧中毒或缺氧加重；定期更换吸氧装置，保持管道通畅。3.机械通气护理：妥善固定气管插管或气管切开套管，每班测量并记录导管外露长度；保持气道湿化，按需进行吸痰，严格执行无菌操作；定期进行气囊压力监测，维持气囊压力在25-30cmH2O；每日评估撤机指征，协助医生进行撤机训练。4.呼吸道管理：鼓励清醒患者进行有效咳嗽、咳痰；对于无力咳嗽的患者，定时进行胸部物理治疗（叩背、振动排痰）；保持病房空气湿润，湿度维持在50%-60%。5.并发症预防：预防呼吸机相关性肺炎（VAP），严格执行手卫生，每日进行口腔护理2-3次，定期更换呼吸机管路；预防气压伤，密切监测气道压力，避免潮气量过大。第二节心力衰竭患者的护理1.病情观察：密切监测心率、心律、血压、血氧饱和度，观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、乏力等症状；记录24小时出入量，尤其关注尿量变化；定期监测电解质、肾功能、BNP等指标。2.体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻心脏负担；严重呼吸困难患者可给予双腿下垂体位。3.输液管理：严格控制输液速度，一般不超过20-30滴/分钟，避免输液过快加重心脏负担；根据患者血压、心率、尿量调整输液量，维持体液平衡。4.药物护理：遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等，观察药物疗效及不良反应；使用利尿剂时，注意监测电解质，防止低钾、低钠血症；使用洋地黄类药物时，密切观察有无恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等中毒表现。5.休息与活动：急性期患者绝对卧床休息，减少体力消耗；病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边活动、室内活动，避免劳累。第三节急性肾损伤（AKI）患者的护理1.病情观察：密切监测尿量变化，记录每小时尿量及24小时总尿量；监测肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（钾、钠、钙、磷）、酸碱平衡指标；观察患者有无水肿、高血压、恶心、呕吐、意识障碍等表现。2.体液管理：严格控制液体入量，遵循“量出为入”的原则，每日入量=前一日尿量+500ml（不显性失水量）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药）。3.透析护理：对于需要血液透析或腹膜透析的患者，做好透析前准备、透析中监测及透析后护理；血液透析患者，密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，监测血压变化；腹膜透析患者，保持腹膜透析管路通畅，严格无菌操作，预防腹膜炎。4.营养支持：给予优质低蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持；限制钾、磷摄入，避免高钾血症、高磷血症。第四章基础护理第一节体位护理1.定时翻身：每2小时协助患者翻身一次，避免局部长期受压；翻身时动作轻柔，避免拖拉拽，防止皮肤损伤；根据患者病情选择合适的体位，如平卧位、侧卧位、半坐卧位、俯卧位等。2.体位摆放：保持患者肢体功能位，避免关节僵硬、肌肉萎缩；使用气垫床、减压贴、水垫等减压装置，预防压疮。第二节口腔护理1.清醒患者：鼓励每日刷牙2次，使用漱口水漱口；不能自行刷牙的患者，每日进行口腔护理2-3次，根据口腔pH值选择合适的口腔护理溶液（pH<7用2%碳酸氢钠溶液，pH>7用0.1%醋酸溶液，中性用生理盐水）。2.昏迷或机械通气患者：使用开口器或压舌板协助进行口腔护理，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜；观察口腔黏膜有无溃疡、出血、真菌感染等情况，及时处理。第三节皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：每日温水擦浴1-2次，及时更换汗湿、污染的衣物及床单；大小便失禁患者，及时清洁会阴部，使用护肤膏保护皮肤。2.压疮预防：定期进行压疮风险评估，对于高风险患者，增加翻身频率至每1-2小时一次；保持床单位平整、干燥、无碎屑；避免局部皮肤受压，使用减压装置。第四节营养支持护理1.肠内营养：对于能经口进食的患者，鼓励少食多餐，给予易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食；对于不能经口进食的患者，留置胃管或鼻肠管，进行肠内营养支持；每次鼻饲前，确认胃管在位，回抽胃残余量，若残余量>200ml，暂停鼻饲或减慢输注速度；鼻饲时抬高床头30-45°，预防误吸。2.肠外营养：对于无法进行肠内营养的患者，给予中心静脉或外周静脉肠外营养支持；密切观察输液速度、输液反应，监测血糖、电解质、肝肾功能等指标；定期更换输液管路，严格无菌操作。第五节管道护理1.管道标识：所有管道均需粘贴清晰的标识，注明管道名称、置管日期、置管深度；区分不同功能的管道，避免混淆。2.固定与维护：妥善固定管道，避免牵拉、扭曲、滑脱；保持管道通畅，定时冲洗（如胃管每日用生理盐水冲洗2-3次，尿管每日用生理盐水冲洗1次，必要时）；观察管道引流液的颜色、性质、量，做好记录。3.常见管道护理要点：气管插管/气管切开套管：每班测量外露长度，记录气囊压力，按需吸痰，严格无菌操作；中心静脉导管：每日更换穿刺部位敷料，观察有无红肿、渗液、发热等感染征象；胃管：每周更换一次，每次鼻饲前确认位置；尿管：每周更换一次，保持尿道口清洁，每日用碘伏消毒2次；胸腔闭式引流管：保持引流管低位引流，观察水柱波动，避免管路堵塞、脱出。第五章医院感染控制第一节手卫生管理1.严格执行手卫生规范：在接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后，均需进行手卫生；采用七步洗手法洗手，或使用速干手消毒剂消毒双手。2.手卫生设施：确保病房内洗手设施齐全，配备流动水、洗手液、干手纸、速干手消毒剂；定期检查手卫生设施的有效性。第二节环境管理1.病房通风：每日开窗通风2次，每次30分钟；必要时使用空气消毒机进行空气消毒，每日2次，每次30-60分钟。2.清洁消毒：每日擦拭病房内的家具、设备、地面2次，使用含氯消毒剂（有效氯浓度500mg/L）；每周进行一次彻底清洁消毒；被患者体液、血液污染的物品，及时进行消毒处理。第三节无菌操作管理1.严格执行无菌技术操作规程：进行侵入性操作（如吸痰、导尿、中心静脉导管维护）时，必须穿戴无菌手套、口罩、帽子；使用无菌物品前，检查无菌包装的完整性、有效期。2.无菌物品管理：无菌物品存放于干燥、清洁、密闭的柜内，分类放置，标识清晰；定期检查无菌物品的有效期，过期或污染的物品及时更换。第四节抗菌药物管理1.遵医嘱合理使用抗菌药物：严格按照抗菌药物的使用指征、剂量、疗程使用，避免滥用；观察患者使用抗菌药物后的疗效及不良反应，如皮疹、恶心、呕吐、腹泻等。2.细菌培养与药敏试验：对于感染患者，及时采集标本进行细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果调整抗菌药物。第六章心理护理第一节患者的心理护理1.沟通与安慰：使用通俗易懂的语言与患者沟通，解释病情、治疗方案及护理措施，减轻患者的恐惧、焦虑心理；对于清醒患者，鼓励表达内心感受，给予心理支持。2.环境支持：保持病房安静、整洁、舒适，减少不必要的噪音；根据患者喜好，适当播放轻柔的音乐，缓解患者的紧张情绪。3.疼痛管理：及时评估患者疼痛程度，给予有效的疼痛干预（如药物镇痛、物理镇痛），减轻疼痛对患者心理的影响。第二节家属的心理支持1.信息沟通：定期与家属沟通患者病情变化、治疗进展及预后，解答家属的疑问，增强家属的信心。2.情感支持：理解家属的焦虑、悲伤情绪，给予情感上的安慰与支持；指导家属正确参与患者的护理，如协助翻身、探视时的注意事项。3.探视管理：合理安排探视时间，允许家属适当探视，满足家属的情感需求；探视时，指导家属做好个人防护，避免交叉感染。第七章护理安全管理第一节风险评估与预警1.全面风险评估：入院时及住院期间，定期对患者进行压疮、跌倒坠床、管道滑脱、用药安全、自杀等风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施。2.预警标识：对于高风险患者，在床头悬挂相应的预警标识（如压疮高危、跌倒高危、管道高危），提醒医护人员及家属注意。第二节压疮预防1.减压措施：使用气垫床、减压垫、泡沫敷料等减压装置，定时翻身，避免局部长期受压；保持皮肤清洁干燥，避免皮肤受潮湿、摩擦刺激。2.营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，改善患者营养状况，促进皮肤修复。第三节跌倒坠床预防1.环境改造：保持病房地面干燥、防滑，通道通畅，无障碍物；病床高度调整至合适位置，床栏拉起；病房光线充足，夜间开启地灯。2.患者管理：对于跌倒高风险患者，告知患者及家属跌倒的风险及预防措施；协助患者下床活动，必要时使用助行器；避免患者单独活动。第四节管道滑脱预防1.妥善固定：采用合适的固定方法固定管道，如使用胶布、固定带等；对于躁动患者，适当约束双手，避免牵拉管道。2.健康教育：告知患者及家属管道的重要性及注意事项，避免自行拔管；加强巡视，及时发现患者的躁动情况，给予适当处理。第五节用药安全管理1.严格执行三查七对：给药前、给药中、给药后，认真核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法；确保给药准确无误。2.药物观察：密切观察患者用药后的疗效及不良反应，及时报告医生处理；对于特殊药物（如升压药、抗凝药、镇静药），进行微量泵输注，严格控制输注速度，密切监测生命体征。第八章应急处理流程第一节心跳骤停的应急处理1.立即停止手头工作，判断患者意识、呼吸、心跳；确认心跳骤停后，立即呼救，启动心肺复苏（CPR）。2.进行胸外心脏按压：按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分钟；按压与通气比为30:2。3.开放气道：清除口腔异物，使用仰头抬颏法或托颌法开放气道；必要时进行气管插管，给予机械通气。4.药物治疗：遵医嘱给予肾上腺素、阿托品、胺碘酮等药物，建立静脉通路，快速补液。5.监测与转运：持续心电监护，观察患者生命体征变化；待患者生命体征稳定后，转运至手术室或进一步治疗科室。第二节窒息的应急处理1.立即识别窒息表现：患者突然出现呼吸困难、面色发绀、烦躁、意识丧失，伴有呛咳或不能说话。2.清除气道异物：对于清醒患者，采用海姆立克急救法；对于昏迷患者，进行心肺复苏，同时清除口腔异物，必要时进行环甲膜穿刺或气管切开。3.氧疗与监测：给予高流量吸氧，监测血氧饱和度；观察患者生命体征变化，必要时给予机械通气。第九章培训与考核第一节护士培训1.岗前培训：新入科护士必须接受ICU专科护理培训，包括ICU护理常规、危重症护理技术、急救技能、感染控制、护理安全等内容，培训合格后方可独立上岗。2.在职培训：定期组织在职护士进行业务学习，每月至少1次，内容包括新理论、新技术、新方法；每季度进行一次急救技能培训与考核，如心肺复苏、机械通气护理、急救药物使用等。3.外出学习：选派优秀护士外出参加学术会议、进修学习，带回先进的护理理念与