肉毒毒素注射知情同意书_第1页
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文档简介

A型肉毒毒素注射知情同意书姓名性别年龄档案号身份证号码电话号码诊断

鉴于因不同个体对材料的敏感性不样，

个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:（1）

A型肉毒毒素适合动力性皱纹去除，

注射后起效时间一般在3

--14天，注射后效果维持时间般在3--6个月，且不会使局部皱纹全部消失，若想保持疗效需再次使用。

（2）A型肉毒毒素在使用中具有很高的安全性，

偶尔见严重的过敏反应，

少数人可能产生短期局部红疹、麻木，轻度头部紧绷感、头痛、头晕、恶心等反应。

（3）人体各部位器官的两侧是不完全对称的，注射可改善动力性皱纹、肌肉肥大、面部皮肤下垂等，但不能确保两侧完全一致:

局部注射除皱后，可能会在1--2个月内出现局部表情不自然的现象，之后会逐步恢复自然(以领部、眼周皱纹为主)。（4）注射后局部有轻度肿胀或轻度淤斑，但短期内会消失。

（5）部分顾客注射治疗额纹有可能出现睁眼无力，一般1--2月后症状消失。

（6）注射后可能有眉形改变、眉下垂、

面部表情僵硬不自然、紧绷感、视物模糊重影、面部不对称、暂时性上脸下垂等风险，肌肉肉毒素注射后会有肌力减弱和费力的感觉，但会随药力的减弱而逐渐消失。

（7）注射后4小时内避免平躺，尽最减少活动:面部注射后24小时不沾水、不使用化妆品等:

注射72小时内不得在注射部位和注射周边部位外用药、化妆品及其他刺激性物品:咬肌注射后避免进食硬渣食物。

（8）注射后一周内避免

暴露在极强的阳光下或射线下，避免局部按摩、蒸桑拿或热敷。

（9）使用注射产品期间(注射前一周及注射后周)

禁用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素、乙酰螺旋霉素等)、钙离子阻滞剂、林可霉素、胆碱酯酶拮抗剂等药物。

（10）对注射产品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品:严重心肺肝肾等重要肚器疾病、活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力及孕妇慎用:有发热、急性传染者应缓用;有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素、月经期等应如实告知医生，以便医生判断。

（11）治疗前必须拍照，以便作为治疗前后对比资料。

（12）就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常、应尽快来院就诊，以便及时处理。（13）其他:

就医者知情选择:

医生已经详细告知本人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。

经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。

顾客签名：

医师签名：

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