肝纤维化血清学检测

肝纤维化血清学检测目录CONTENTS02040103肝纤维化流行病学血清学指标及意义肝纤维化致病机理血清学指标在疾病中的应用01肝纤维化流行病学01肝纤维化流行病学正常肝组织硬变状态纤维化状态肝脏遭到各种致病原侵袭时，引起肝脏损害与炎症反应，肝组织免疫系统同时被激活，进行组织修复。在修复过程中，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质增生和降解失去平衡，进而导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程。轻者称为肝纤维化，重者使肝小叶结构改建，假小叶及结节，成为肝硬化。关于肝纤维化的发病率和患病率的可靠数据不易统计，因为它没有明显的症状，更重要的是没有准确的非侵入性诊断方法，但可以从以下数据中窥见一斑：西方国家肝硬化的患病率大约是1.1%；肝硬化是胃肠道疾病中常见的死亡原因；经历了数年甚至数十年的肝纤维化过程，约有10%肝硬化通过活检被确诊；全球60亿人口中，约20亿有乙型肝炎病毒（HBV）感染的证据，其中3.5亿~4亿为慢性HBV感染，约占全球人口6%；全球丙型肝炎流行率平均为3%，慢性丙型肝炎已达到一定的流行率。由此可推断，肝纤维化在人群中的发病是相当普遍的。范慧宁,陈尼维.<肝纤维化的流行病学研究进展>

,国际消化病杂志,2014年2月,第34卷第1期．01肝纤维化流行病学02肝纤维化致病机理与分期02肝纤维化的进程肝纤维化致病机理02肝纤维化的致病因素肝纤维化致病机理（1）感染性（慢性病毒性肝炎、急性肝炎）；（2）化学代谢缺陷（慢性酒精性肝病、慢性药物性肝病）；（3）自身免疫性肝炎(由于自身免疫所引起的，以高球蛋白血症及有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变）。慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎脂肪型肝炎免疫型肝炎血吸虫病药物性肝病肝细胞的坏死及炎症刺激肝脏内纤维结缔组织异常增生肝硬化门静高压腹水肝脑型病肝癌02肝纤维化致病机理研究证实，肝星状细胞（hepaticstellatecell，HSC）的持续激活是肝纤维化发生发展过程中的关键环节。各种致纤维化因素均把HSC作为最终靶细胞，正常情况下肝星状细胞处于静止状态，当肝脏受到炎症或机械刺激等损伤时，肝星状细胞增殖并被激活，转变为“肌成纤维细胞”。激活的肝星状细胞通过增生和分泌细胞外基质（ECM）参与肝纤维化的形成和肝内结构的重建通过细胞收缩使肝窦内压升高肝纤维化门静脉高压症肝纤维化的致病机理02HSC激活的过程肝纤维化致病机理①起始阶段：细胞表型及基因表达的改变此阶段主要是细胞对外界的各种刺激产生反应，最早表现为：相关基因的表达与表型的变化。肝细胞、Kupffer细胞、肝窦内皮细胞及血小板等均在HSC激活的初始阶段起重要作用。②持续阶段：分泌细胞因子及ECM阶段主要包括增殖、趋化、纤维生成、收缩、基质降解以及维生素A的损失几个过程。整个过程中HSC合成的ECM明显增加，一方面是量的改变，通过HSC的不断增殖来完成；另一方面是质的改变，每个HSC合成ECM的能力增加。③消退阶段：凋亡或恢复为静止型消退阶段主要通过减少活化HSC的数目来完成，目前已知的有两种途径，即将活化的HSC逆转至静息状态和通过凋亡途径清除活化的HSC。郭蓉<肝纤维化的细胞和分子机制研究进展>.中国肝脏病杂志（电子版）,2012年第4卷第4期.02肝纤维化分期：Metavir评分系统肝纤维化分期慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）病变分值纤维化分期（Fibrosis，F）无纤维化0汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成1汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成2多数纤维间隔形成，但无硬化结节3肝硬化4Metavir分期≥F2：明显纤维化significantfibrosisMetavir分期≥F3：进展期纤维化advancedfibrosisF2和F3进一步发展，可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节型再生，形成假小叶结构，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化可呈现不同程度的逆转。02肝纤维化逆转HansPopper，MD：Anyonewhocanstopordelayliverfibrosis

wouldbeabletocuremostchronicliverdiseases!谁能预防或减轻肝纤维化，谁将能医治大多数慢性肝病！临床肝胆病杂志名誉顾问、美国功勋教授肝纤维化的发展是一个动态过程，在进入肝硬化前尚有逆转的可能，其早期诊断对肝硬化的治疗具有重要的意义。03血清学指标及意义03血清学指标及意义（一）组织病理学检查：被称为检测的“金标准”，肝活检是一种创伤性检查，穿刺后疼痛以及其他并发症使许多患者不愿接受该项检查。肝纤维化的诊断（二）影像学诊断：影像学评估以超声较普遍，但目前影像学技术不能评估肝纤维化的早期阶段，具有一定的局限性。（三）血清学诊断：取样方便，价格低，无创伤，因而较为实用，是目前应用最广泛的肝纤维化诊断方法。肝纤维化标志物直接标志物间接标志物血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）丙氨酸氨基转移酶（ALT）凝血功能和血小板计数其他注：可反映肝功能的变化，但无法准确地反映肝纤维化程度肝纤四项（HA、LN、PIIIPN-P、CIV）甘胆酸（CG）基质金属蛋白酶（MMP）金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP）金属蛋白酶和解聚素复合物（ADAM）其他刘婷<肝纤维化的血清学诊断研究进展>,实用肝脏病杂志.2016年1月第19卷第1期.03血清学指标及意义甘胆酸Ⅳ型胶原Ⅲ型前胶原N端肽层粘连蛋白透明质酸HALNPⅢPNPCⅣCG03血清学指标及意义透明质酸透明质酸（hyaluronicacid，HA）为人体基质的主要成分，为一种大分子葡萄氨基多糖，分子量为4000～8000万，主要由间质细胞合成，经淋巴循环入血，由肝脏内皮细胞摄取，由特异的透明质酸酶水解，在血中半衰期仅2～5mins，成人日降解量为10～100mg。1987年Bensen和Nyberg提出血清HA是反映肝内皮细胞功能，反映活动性纤维化，预测肝硬化的良好指标。03血清学指标及意义临床意义可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出肝全貌，是肝纤维化和肝硬变的敏感指标。（1）估计肝病发展趋势及预后：在肝病进展中，其浓度高低依次为：急性肝炎＜慢性迁延性肝炎＜慢性活动性肝炎＜肝硬化HA≥100μg/L时提示肝纤维化的发生和发展，其浓度与组织学病变的严重程度呈正相关。HA水平达250μg/L，可判定为肝硬化注。（2）是肝癌及其它恶性肿瘤的辅助诊断指标。注：有些肝硬化病人HA不升高，可能与其肝脏合成功能有关。蔡卫民,张彬彬等.<八项肝纤维化血清标志物比较研究>.中华肝脏病杂志,2004,12(4):219-222.张雅.<血清透明质酸对慢性病毒性肝炎肝纤维化诊断价值的系统评价>.四川大学,2007.03血清学指标及意义HA在肝纤维化分期中的诊断、预后作用图一.利用Box&WhiskerPlot反映纤维化分期与HA水平间的联系。结果表明：HA水平与纤维化分期有很好的相关性。（SpearmanP=0.05，P<0.0001）03血清学指标及意义图二.在训练集（TraningSet）中，对HA作ROC曲线用来预测明显纤维化（SignificantFibrosis，F2F4）、严重纤维化（SevereFibrosis，F3F4）、肝硬化（Cirrhosis，F4）。结果显示：不同纤维化分期的AUCs(ROC曲线下面积)分别为0.75、0.82、0.89，血清HA水平能较好地反映纤维化的分期情况。03血清学指标及意义图三.在验证集（ValidationSet）中，对HA作ROC曲线用来预测明显纤维化（SignificantFibrosis，F2F4）、严重纤维化（SevereFibrosis，F3F4）、肝硬化（Cirrhosis，F4）。结果显示：不同纤维化分期的AUCs(ROC曲线下面积)分别为0.73、0.77、0.97，血清HA水平能较好地反映纤维化的分期情况。03血清学指标及意义HA在肝功能（肝纤维化）和损伤中的诊断作用临床结果表明：1、在HCV导致的肝纤维中，HA水平随着肝纤维化的严重程度而增大，并与正常对照组HA水平有显著性差异。2、在酒精肝疾病中，HA水平相比正常对照组均有显著性差异，在脂肪肝纤维化中，其浓度为88ng/ml，有显著性差异。03血清学指标及意义层粘连蛋白层粘连蛋白（Laminin，LN，亦称板层素、层粘素）为细胞外间质（ECM）中的非胶原性结构蛋白，1979年由Timpl等首先从小鼠EHS肉瘤中提纯，并命名。LN广泛分布于基底膜的透明层，紧贴细胞基底部，与Ⅳ型胶原结合形成基底膜股价，影响细胞的粘附、运动，调节细胞生长和分化，并与肝纤维化发生、肿瘤的浸润转移等有关。血清层粘连蛋白水平诊断肝纤维化的敏感性、特异性、阳性诊断率和阴性诊断率分别为71.9%,80.0%,87.2%和60.0%，可作为诊断早期肝纤维化的指标之一。LiF,ZhuCL,ZhangH,etal.RoleofhyaluronicacidandlamininasserummarkersforpredictingsignificantfibrosisinpatientswithchronichepatitisB[J].BrazJInfectDis,2012,16(1):9-14.03血清学指标及意义临床意义（1）反映肝纤维化：正常肝脏间质含少量LN，在肝纤维化和肝硬化时，肝窦周围间质细胞及胆管上皮细胞中mRNA增加3倍左右，Disse间隙中LN含量增加10倍左右。（3）与基底膜相关疾病有关：先兆子痫孕妇血清较正常妊娠者显著升高，而羊水中LN含量反而下降，提示可能与肾小球及胎盘螺旋动脉损伤有关。（2）监测食管静脉曲张程度：肝窦内纤维化发生时，LN沉积，肝窦基底膜形成使窦腔变窄，肝内血流阻力增加，是门静脉高压的病理基础，导致食管静脉曲张破裂出血。（4）血清LN的升高与恶性肿瘤浸润转移相关。（5）血清LN与糖尿病、肾小球硬化等疾病有关。03血清学指标及意义LN是肝纤维化良好的检测指标层粘连蛋白是肝纤维化的良好指标，其血清水平随着纤维化的严重程度而增大。肝纤维化分期层粘连蛋白浓度03血清学指标及意义Ⅲ型前胶原N端肽胶原蛋白主要由纤维母细胞，在肝细胞坏死后激活巨噬细胞释放多种细胞因子的作用下，在细胞内合成前胶原。肝组织中主要由Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ三种，广泛分布在上皮组织及结缔组织中。Ⅲ型前胶原（PCⅢ）是Ⅲ型前胶原氨基肽（PⅢPN-P）的前体。PCⅢ分泌到细胞外后，经内切酶酶切后裂解下来的氨基端多肽形成PⅢPN-P，PⅢPN-P在肝纤维化早期即可能升高。03血清学指标及意义临床意义反映肝内Ⅲ型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致。（1）肝纤维化分级的指标：PⅢPN-P与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性，其它器官纤维化时，PⅢPN-P也升高；（2）慢性肝病的预后判断：持续PⅢPN-P升高的慢活肝，提示病情可能会恶化并向肝硬变形成发展，而PⅢPN-P降至正常可预示病情缓解注；（3）反映肝纤维合成状况和炎症活动性：早期肝硬化显著升高，而陈旧性肝硬化和部分晚期肝硬变、肝萎缩患者血清PⅢPN-P不一定增高。史丹鹤,刘立新.<肝纤维化非创伤性诊断研究进展>.中国药物与临床,2011,11（10）:1184-1186．03血清学指标及意义病人肝纤维化严重程度的PⅢPNP浓度：无纤维化：4.5μg/l(1.4-25.5);轻微纤维化：6.9μg/l(2.7-51.9);中等纤维化：12.0μg/l(3.1-117.5)；严重纤维化：12.8μg/l(1.7-100.4)。基线Baseline代表正常组95%的置信界限：4.3μg/L结论：血清PⅢPNP浓度随着肝纤维化的严重程度而升高。PⅢPN-P对肝纤维化的诊断和预后作用03血清学指标及意义通过计算不同肝纤维化分级的对数式回归分析，统计学上可以发现，血清PⅢPNP浓度与肝纤维化分级上有相关性。其中：grade0：无纤维化；grade1：轻微纤维化；grade2：中等纤维化；grade3：严重纤维化。03血清学指标及意义非肝硬化组肝硬化组无肝炎有肝炎无肝炎有肝炎肝硬化组的血清PⅢPNP水平比非肝硬化组高；同时有肝炎组比无肝炎组的血清水平要高。03血清学指标及意义年份生存率高水平的血清PⅢPN-P预后较差的生存率，与正常血清水平有显著性差异。高水平正常水平03血清学指标及意义

Ⅳ型胶原Ⅳ型胶原（CⅣ）为构成基底膜主要成分，在细胞内合成，直接以前胶原形式参与细胞外间质的构成。正常肝脏肝小叶Disse间隙缺乏基底膜，CⅣ含量极微，且可能独立分布。肝脏发生纤维化后，早期即见其增生，且转换率快，最后与持续沉积的层粘连蛋白形成完整的基底膜，即“肝窦毛细血管化”特征性表现。03血清学指标及意义临床意义

血清CⅣ水平升高可较灵敏反映出肝纤过程，在肝纤维化时出现最早，是肝纤的早期标志之一。（1）反映肝纤维化程度，随着慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病程演变，CⅣ胶原在血清含量逐步升高，其沉积的量与肝硬化程度成正相关注；（2）对重症肝炎和酒精性肝炎也显高值；（3）药物的疗效观察和预后的重要依据，药物治疗后血清CⅣ明显减少，病人康复，CⅣ随之下降，与肝组织学的改变完全一致；（4）在基底膜相关疾病可出现CⅣ水平的异常，如甲状腺机能亢进,中晚期糖尿病、硬皮病等。中华医学会传染病与寄生虫病学分会,中华医学会肝病学分会.中国慢性乙型肝炎防治指南.中华传染病杂志,2005,(6):421-427.03血清学指标及意义临床试验得出：血清CⅣ水平随着肝纤维化程度的深入而增高，且与正常对照组有明显差别。指示肝纤维化的敏感指标。CⅣ是肝纤维化（肝硬化）的灵敏指标03血清学指标及意义甘胆酸甘胆酸（cholylglycine

，CG）在肝细胞合成，是胆酸与甘氨酸结合而成的结合胆酸，经胆管排入胆囊贮存，餐后胆囊收缩，随同胆汁排入小肠，参与脂肪的消化吸收。95%的胆酸由小肠粘膜重吸收入血，经门静脉输送至肝脏由肝细胞摄取。当肝细胞受损时，或者发生胆汁淤滞时，均可使血中CG含量增高。03血清学指标及意义临床意义临床证明：肝损害的生化指标中CG比谷丙转氨酶（ALT）、胆红素等试验更为敏感，尤其是伴肝硬化的肝功损害。（1）肝纤维化分级及预后：急性肝炎＞慢性活动性肝炎＞原发性肝癌＞肝硬化＞慢性迁延性肝炎。（2）评价肝炎治疗的疗效：血清CG含量随病情好转而下降。（3）妊娠胆汁淤积症（Intrahepatic

CholestasisofPregnancy，ICP）：孕妇血清CG水平显著增高，提示羊水污染、早产、胎儿宫内窘迫及剖宫产的风险率增大。（4）注：测定餐后2小时CG浓度比空腹时测定更敏感。王教成,孙春英,张太平.<空腹和餐后血清结合甘胆酸测定对肝病的诊断价值>.实用医学杂志,1987.王虹,刘明凤,张爱华.<甲亢患者餐后2h血清CG检测的临床意义>.标记免疫分析与临床,2003.03血清学指标及意义04血清学指标在疾病中的应用有专家通过肝组织活检对照，认为HA+LN+PⅢP-NP联合检测，可以减少临床对慢性肝病诊断的误诊和漏诊率。HA+LN+CⅣ+PⅢP-NP联合检测在慢性肝炎肝纤维化诊断的阳性率为92%，与较具优势的HA+CⅣ+LN和HA+LN+PⅢP-NP两组相比，差异有显著性。肝纤维化诊断指标的联合测定的优势标志物组合敏感性（％）特异性（％）HA+LN66.2886.54HA+Ⅳ.C78.0984.32HA+PCⅢ81.4080.78HA+LN+Ⅳ.C63.1594.41HA+LN+PCⅢ68.3291.57HA