肿瘤患者主观整体营养状况测评表

肿瘤患者主观整体营养状况测评表(PG-SGA)科室床号姓名性别年龄住院号主要诊断PG-SGA病史问卷表2.膳食摄入（饭量）上个月的饭量与平时相比2.膳食摄入（饭量）上个月的饭量与平时相比：□无改变（0）□大于平时（0）□小于平时（1）现在进食情况：□正常饮食（0）□普食但少于正常饭量（1）□固体食物很少（2）□流食（3）□只能进营养制剂（3）□几乎吃不下什么（4）□只能通过管饲或静脉营养（0）（注:以最高分为本项评分）评分：体重（见工作表A）现在的体重是公斤身高是厘米1个月前的体重是公斤或6个月前的体重是公斤最近2周内的体重：□下降（1）□无改变（0）□增加（0）（注：近2周内体重变化为本项评分）评分：评分：4.活动和功能上个月总体活动情况是：4.活动和功能上个月总体活动情况是：□正常，无限制（0）□与平常相比稍差，但尚能正常活动（1）□多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时（2）□活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）□卧床不起，很少下床（3）（注：单选，以最符合一项评分）评分：3.症状最近2周存在以下问题影响饭量：□没有饮食问题（0）□恶心（1）□无食欲，不想吃饭（3）□呕吐（3）□便秘（1）□腹泻（3）□口干（1）□口腔溃疡（2）□味觉异常（1）□食物气味干扰（1）□吞咽困难（2）□早饱（1）□疼痛：部位？（3）□其它（1）（如情绪，经济或牙齿问题等）(注：多选，累计评分)评分：PG-SGA评分工作表工作表-A体重丢失的评分：工作表-B疾病和年龄的评分：分类分数cancer1AIDS1肺性或心脏恶病质1褥疮、开放性伤口或瘘1创伤1年龄≥65岁1（注：根据病史问卷表1.体重情况计算后得出相应评分）（注：累计评分；没有列举的不予记分）1月内体重丢失分数或6月内体重丢失10%或更大420%或更大5~9.9%310~19.9%3~4.9%26~9.9%2~2.9%12~5.9%0~1.9%00~1.9%工作表-C代谢应激状态的评分：（注：累计评分）应激状态无（0）轻度（1）中度（2）高度（3）发热无37.2~38.3℃38.3~38.8℃>38.8℃发热持续时间无<72小时72小时>72小时发热是否使用激素（/d）无<10mg10~30mg≥30mg工作表-D体格检查评分：（注：以肌肉消耗最高分为本项评分）无消耗：0（分）轻度消耗：1（分）中度消耗：2（分）重度消耗：3（分）脂肪眼窝脂肪垫三头肌皮褶厚度肋下脂肪000111222333▲肌肉颞肌锁肩肌肩胛部四肢0000111122223333体液踝部水肿骶部水肿腹水000111222333病史问卷表1－4、工作表A的合计评分（A）：疾病及其与营养需求的关系（见工作表B）所有相关诊断（详细说明）：原发疾病分期：ⅠⅡⅢⅣ其它年龄评分(B)：代谢需要量（见工作表C）评分（C）：营养支持的推荐方案根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分2-3有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预4-8营养支持的推荐方案根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分2-3有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预4-8需要营养干预及针对