医学26年：舒张性心力衰竭诊治 心内科查房

1舒张性心力衰竭的临床认知与查房背景演讲人01舒张性心力衰竭的临床认知与查房背景02舒张性心力衰竭的病理生理与临床分型03舒张性心力衰竭的临床诊断思路——心内科查房的核心流程04舒张性心力衰竭的分层治疗与查房实操方案05临床常见误区与查房纠错06预后评估与长期管理07总结与查房收尾目录医学26年：舒张性心力衰竭诊治心内科查房各位同仁，今天我们围绕舒张性心力衰竭的临床诊治展开查房讨论。作为一名有26年心内科临床经验的医生，我见证了这个疾病从被普遍忽视到逐步得到重视的全过程——早年我们常把EF正常的呼吸困难患者归为冠心病、慢性支气管炎，直到2008年ESC指南明确射血分数保留心衰（HFpEF，即我们常说的舒张性心衰）的诊断标准后，才真正建立起系统的诊疗思路。今天我们先以3床患者为切入点，结合我多年的临床经验，把舒张性心衰的诊治逻辑拆解清楚。01舒张性心力衰竭的临床认知与查房背景1我26年临床中舒张性心衰的接诊变迁2000年刚入职时，科室对舒张性心衰的认知几乎停留在“收缩正常就不是心衰”的误区里。那时很多老年患者反复胸闷气促入院，查EF值在55%以上，我们要么诊断为“冠心病待排”给与扩冠治疗，要么按“老慢支”平喘处理，疗效始终不佳。直到2010年跟随国内心衰领域前辈进修后，我才意识到这类患者占心衰门诊的半壁江山，仅我所在的三甲医院心内科，每年接诊的HFpEF患者就超过220例。近年来随着人口老龄化加剧，这个数字还在逐年攀升，且合并高血压、房颤、糖尿病的患者比例超过85%，是老年患者住院的首要原因之一。2本次查房的病例聚焦今天的查房病例是72岁女性患者，入院主因“反复胸闷气促1周，加重伴端坐呼吸2天”。患者有20年原发性高血压病史，平素仅间断服用降压药，血压控制在150~160/90~100mmHg；10年持续性房颤病史，未规律抗凝及控制心室率。入院查体：颈静脉充盈，双肺底可闻及少量湿性啰音，心率92次/分，心律绝对不齐，双下肢轻度水肿。辅助检查：NT-proBNP8700pg/ml，肌酐132μmol/L，超声心动图示左室射血分数63%，左房内径46mm（女性正常参考值<35mm），室间隔厚度13mm，组织多普勒二尖瓣环舒张早期运动速度e'=7.6cm/s，E/e'=17。结合病史、体征及辅助检查，我们初步诊断为射血分数保留的心力衰竭（舒张性心衰），高血压3级（很高危），持续性房颤。3舒张性心衰的临床地位——不容忽视的心衰亚型根据2023年中国心力衰竭指南数据，我国成人心衰患者中，HFpEF占比达54.1%，其中75岁以上老年患者占比超过72%。这类患者的预后并不优于射血分数降低的心衰（HFrEF），且因合并症多、诊疗难度大，住院率和再住院率均高于HFrEF。遗憾的是，目前仍有超过30%的舒张性心衰患者在首诊时被误诊，这也是我们今天开展本次查房的核心目的——帮助大家建立规范的舒张性心衰诊疗思维。02舒张性心力衰竭的病理生理与临床分型1正常心脏舒张的生理过程要理解舒张性心衰，首先要明确正常心脏的舒张功能：心脏舒张分为两个阶段，一是主动舒张阶段，也就是心肌细胞内钙离子快速从肌钙蛋白上解离，肌丝松弛，心室腔扩大；二是被动舒张阶段，依赖心肌的顺应性，也就是心肌弹性，让血液顺利从心房充盈到心室。正常情况下，舒张期占心动周期的2/3，能保证足够的心室充盈量，维持心输出量稳定。2舒张性心衰的核心病理机制舒张性心衰的本质是心脏舒张功能受损，主要分为两类病理改变：主动舒张障碍：因心肌缺血、心肌肥厚、纤维化等导致钙离子转运异常，肌丝松弛缓慢，心室舒张速度减慢；被动舒张顺应性下降：心肌细胞外基质沉积、心肌肥厚、心包限制等导致心肌弹性下降，心室腔难以扩张，充盈阻力增加。两种病理改变最终都会导致左室充盈压升高，肺循环淤血，出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸等典型心衰症状。这里我要纠正一个常见误区：很多人认为“心脏收缩正常就不会心衰”，但舒张功能受损时，即使EF值正常，心脏也无法完成正常的血液充盈，同样会引发心衰。3现行临床分型标准按照2022年ESC急慢性心力衰竭指南，我们将心衰分为三类：01射血分数降低的心衰（HFrEF）：EF≤40%，以心肌收缩功能受损为核心；射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：EF41%~49%，兼具收缩和舒张功能异常；射血分数保留的心衰（HFpEF）：EF≥50%，以舒张功能受损为核心，也就是我们常说的舒张性心衰。本次查房的3床患者属于典型的HFpEF，也是临床最常见的舒张性心衰类型。0203040503舒张性心力衰竭的临床诊断思路——心内科查房的核心流程舒张性心力衰竭的临床诊断思路——心内科查房的核心流程舒张性心衰的诊断没有单一的“金标准”，需要结合临床症状、体征、辅助检查综合判断，这也是我们查房时要重点强调的内容。1临床症状与体征的识别1.1核心症状舒张性心衰的症状和收缩性心衰高度相似，但更偏向于劳力性呼吸困难：比如患者原本可以轻松爬3楼，现在走100米就会出现胸闷气促；夜间平卧时会被憋醒，需要坐起来才能缓解；严重时会出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。需要注意的是，老年患者的症状往往不典型，部分患者仅表现为乏力、活动耐量下降，容易被误认为是“衰老”或“营养不良”。1临床症状与体征的识别1.2典型体征查房时我们要重点关注：颈静脉怒张、双肺底湿性啰音、心脏听诊闻及S4奔马律（舒张早期额外心音，提示左室舒张末期压力升高）、房颤心律不齐、下肢水肿。3床患者的双肺底啰音、颈静脉充盈、房颤心律均符合舒张性心衰的体征特点。2辅助检查的精准解读2.1超声心动图：诊断舒张性心衰的核心工具超声心动图不仅要测量EF值，还要重点评估舒张功能指标：左房内径：左房扩大是长期左室充盈压升高的间接标志，女性左房内径>35mm、男性>40mm即提示异常；组织多普勒成像（TDI）：测量二尖瓣环舒张早期运动速度e'，正常成人e'≥9cm/s，若e'<7cm/s则提示严重舒张功能受损；E/e'比值：E为二尖瓣舒张早期血流速度，E/e'可直接反映左室充盈压，当E/e'>14时，提示左室充盈压升高，诊断特异性达85%以上。3床患者的左房内径46mm、e'=7.6cm/s、E/e'=17，均符合舒张性心衰的超声诊断标准。2辅助检查的精准解读2.2生物标志物：辅助诊断的重要依据NT-proBNP或BNP是诊断心衰的重要标志物：对于HFpEF患者，若NT-proBNP>1200pg/ml或BNP>200pg/ml，结合临床症状即可高度怀疑心衰。需要注意排除其他导致BNP升高的情况，比如肾功能不全、肺部感染、肺栓塞等。3床患者的NT-proBNP8700pg/ml，结合临床症状，可明确诊断。2辅助检查的精准解读2.3其他辅助检查心电图：可发现房颤、左室肥厚、ST-T改变等，辅助判断病因；胸片：可发现肺淤血、KerleyB线、心影扩大等；冠脉造影：用于排除缺血性心肌病，尤其是合并胸闷胸痛的患者。3床患者的冠脉造影显示冠脉狭窄<50%，排除了缺血性心肌病的可能。3鉴别诊断的要点原发性肺动脉高压：患者以活动后呼吸困难为核心表现，但左室功能正常，无高血压、糖尿病等基础疾病。肺栓塞：患者多有胸痛、咯血、D-二聚体升高，超声心动图可见右心扩大；冠心病心肌缺血：患者多有典型胸痛症状，冠脉造影显示狭窄≥50%，且心肌酶学异常；慢性阻塞性肺疾病：患者多有长期吸烟史，咳嗽咳痰明显，BNP正常，肺功能检查异常；查房时我们要注意和以下疾病鉴别：04舒张性心力衰竭的分层治疗与查房实操方案舒张性心力衰竭的分层治疗与查房实操方案舒张性心衰的治疗核心是改善舒张功能、减轻容量负荷、控制基础疾病，和收缩性心衰的治疗逻辑完全不同，不能盲目使用正性肌力药物。1基础治疗与诱因控制1.1去除诱因3床患者此次发病的诱因是上呼吸道感染，因此我们首先给予了抗感染治疗，同时嘱咐患者避免劳累、情绪激动、高盐饮食等诱因。1基础治疗与诱因控制1.2容量管理容量负荷过重是舒张性心衰患者症状发作的主要原因，因此利尿剂是基础治疗药物：首选袢利尿剂，比如呋塞米20mg静脉推注，每天1~2次，根据患者的水肿情况调整剂量；注意监测电解质和肾功能，老年患者容易出现低钾血症和低血压，我早年曾遇到过一位患者因过度使用利尿剂导致血压降至80/50mmHg，调整剂量后症状才得到缓解。3床患者仅有轻度水肿和肺淤血，我们给予呋塞米20mg静脉推注，每天1次，同时嘱咐患者限盐限水，每天盐摄入量<5g，水摄入量<1500ml，每天晨起空腹称重，若3天内体重增加≥2kg，提示容量负荷过重，需及时调整利尿剂剂量。2病因靶向治疗2.1高血压控制高血压是舒张性心衰最常见的病因，目标血压应控制在<130/80mmHg：首选RAAS抑制剂，比如ACEI、ARB或ARNI，3床患者有轻度肾功能不全，因此选择ARNI沙库巴曲缬沙坦，初始剂量50mg，每天2次，逐渐加量至200mg每天2次，既能控制血压，又能保护肾功能；若不能耐受RAAS抑制剂，可选用CCB类药物，比如氨氯地平5mg每天1次。2病因靶向治疗2.2房颤的心室率控制持续性房颤是舒张性心衰的重要合并症，目标心室率为休息时<80次/分，中等活动时<110次/分：首选β受体阻滞剂，比如美托洛尔缓释片，初始剂量23.75mg每天1次，逐渐加量至47.5mg每天1次；若不能耐受β受体阻滞剂，可选用非二氢吡啶类CCB，比如地尔硫卓，但需注意避免和β受体阻滞剂联合使用，以免导致心动过缓。3床患者的心室率为92次/分，我们给予美托洛尔缓释片23.75mg每天1次，两周后心室率控制在72次/分左右。2病因靶向治疗2.3其他合并症治疗糖尿病：合并糖尿病的HFpEF患者应首选SGLT2抑制剂，既能控制血糖，又能改善心衰预后；睡眠呼吸暂停：约60%的HFpEF患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停，建议患者使用家用无创呼吸机，可显著改善症状；肥胖：体重指数>30kg/㎡的患者应指导减重，减轻心脏负荷。3床患者合并2型糖尿病，我们给予达格列净10mg每天1次，既控制血糖，又改善心衰预后；同时患者有轻度睡眠呼吸暂停，建议使用家用无创呼吸机，每天使用4小时以上。3新型靶向药物的临床应用近年来的临床研究证实，以下药物可改善HFpEF患者的预后：1SGLT2抑制剂：比如达格列净、恩格列净，DELIVER试验显示，该类药物可降低HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院风险达18%；2ARNI：比如沙库巴曲缬沙坦，PARAGON-HF试验显示，该类药物可降低HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院风险达13%；3盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：比如螺内酯，对于合并左室肥厚的HFpEF患者，可改善舒张功能，但需注意监测血钾和肾功能。44个体化治疗的查房实例3床患者有轻度肾功能不全，肌酐132μmol/L，因此我们避免使用ACEI，改用ARNI，初始剂量采用小剂量递增方案，避免肾功能恶化；同时患者有高钾血症风险，因此未联合使用MRA，仅在血钾稳定后再考虑加用。此外，患者的下肢水肿不明显，我们未使用大剂量利尿剂，仅给予小剂量呋塞米，避免过度利尿导致的低血压。05临床常见误区与查房纠错临床常见误区与查房纠错结合我26年的临床经验，我总结了舒张性心衰诊疗中最常见的5个误区，也是我们查房时要重点纠正的内容：1误区一：仅以左室EF值判断心衰严重程度很多年轻医生认为“EF正常就不是心衰”，但实际上HFpEF占心衰患者的一半以上，且预后和HFrEF相当。我曾接诊过一位80岁的患者，EF值68%，但NT-proBNP高达12000pg/ml，反复住院，经过规范的舒张性心衰治疗后，症状明显好转。2误区二：忽视舒张功能指标的解读部分医生仅关注EF值，忽略左房内径、e'值、E/e'比值等舒张功能指标，导致漏诊。比如一位患者的EF值60%，但左房内径52mm，e'值7cm/s，E/e'=18，其实已经存在严重的舒张功能不全，但很多医生并未重视。3误区三：过度依赖利尿剂而忽略病因治疗部分医生仅给予利尿剂治疗，而不控制高血压、房颤等基础疾病，导致患者症状反复。比如3床患者如果仅使用利尿剂，不控制血压和房颤，出院后仍会反复住院。4误区四：忽视合并症的综合管理睡眠呼吸暂停、糖尿病、肥胖等合并症是舒张性心衰的重要危险因素，很多医生仅关注心衰本身，而忽略了合并症的治疗。我曾接诊过一位反复心衰住院的患者，后来发现是重度睡眠呼吸暂停，使用家用无创呼吸机后，半年内未再住院。5误区五：盲目使用正性肌力药物舒张性心衰患者的心肌收缩功能正常，使用正性肌力药物不仅无法改善症状，反而会增加心肌耗氧量，加重病情。因此，舒张性心衰患者禁用洋地黄类正性肌力药物，除非合并快速房颤。06预后评估与长期管理1预后的影响因素影响舒张性心衰预后的主要因素包括：年龄>75岁；合并症数量≥3种；左房内径>50mm；e'值<7cm/s；NT-proBNP>1000pg/ml。3床患者的左房内径46mm，e'值7.6cm/s，NT-proBNP8700pg/ml，属于中等风险人群，需要密切随访。2长期随访的要点1出院后我们需要定期随访患者：2每1~3个月复查血压、心率、肾功能、电解质、NT-proBNP；4调整药物剂量时，需根据患者的血压、心率、肾功能等情况逐步调整，避免突然停药或加量。