儿童日间手术术后恶心呕吐防治策略及研究进展总结2026

儿童日间手术术后恶心呕吐防治策略及研究进展总结2026术后恶心呕吐（postoperativenauseaand

vomiting，PONV）是患儿日间手术后最常见的并发症之一，发生率达70%~80%[1]。PONV不仅降低患儿的舒适度，留下痛苦的手术经历，还可引发电解质紊乱，从而延长恢复时间、增加医疗干预，进一步影响日间手术效率及家属满意度。患儿代谢快、气道敏感性高，加之术后快速周转需求，使得PONV防治需兼顾安全性与时效性。随着日间手术模式在儿科的普及，PONV防治已成为围手术期管理的关键环节。近年来，国内外学者围绕PONV的病理机制、风险分层、药物与非药物干预策略开展了大量研究，尤其在多模式预防方案、新型止吐药物联用、非药物辅助疗法等方面取得显著进展[2]。然而，由于儿童生理特殊性、手术类型多样性以及防治方案尚缺乏统一标准，亟需系统性梳理现有证据以指导临床实践。1危险因素PONV的发生与患儿生理特征、手术类型、麻醉管理及社会心理因素密切相关。目前已明确的儿童PONV独立危险因素包括：年龄≥3岁，特定手术类型（如斜视矫正、腺样体扁桃体切除术、耳廓成形术），青春期后女性，有PONV或晕动症病史及术后长效阿片类药物使用[1-2]。也有研究指出，手术时间>30分钟也属于儿童PONV的独立危险因素[3]。1.1个体因素除年龄、性别、既往病史外，基因多态性（如5-HT3受体基因变异）可能影响止吐药物疗效[4]。即使危险因素相同，肥胖患儿相较于正常体重患儿，发生恶心呕吐的可能性更高。肥胖患儿通常需要更高剂量的麻醉药物才能达到理想的麻醉效果。而众所周知，挥发性麻醉剂和阿片类药物会显著增加PONV的风险[1]。除了上述因素，人种作为一个潜在的生物学和社会文化混杂变量，正受到越来越多的关注，不同种族背景的患者在PONV发生率上存在显著差异[1]。1.2手术因素部分特定类型的手术因其操作部位和对神经系统的刺激不同，具有高度致吐性。研究显示，接受斜视手术的儿童PONV发生率可高达70%以上，被认为是所有儿科手术中风险最高的类型之一[5]。其次，手术持续时间与PONV呈显著正相关。长时间手术通常伴随更长的麻醉暴露，导致吸入麻醉药（如七氟烷）和阿片类药物累积剂量增加，进而激活中枢化学感受区和孤束核，诱发恶心呕吐反射。一项对儿科住院患者的观察研究亦报道，随着手术时长增加，PONV发生率呈线性上升趋势[6]。1.3麻醉因素吸入麻醉药、阿片类药物及术后疼痛是明确的PONV促发因素，尤其与阿片类镇痛药的使用密切相关[2]。而相比局麻手术，全麻手术有更高的PONV发生风险，这与区域麻醉避免了吸入麻醉药和高剂量阿片类药物的联合作用有关。除麻醉药物与手术类型外，术中体温管理亦被视为影响PONV的重要因素。一项针对80例儿科患者的研究发现[7]，体温<36℃组的术后恶心发生率显著高于体温正常组，提示维持正常核心体温或许有助于降低术后恶心风险。1.4围手术期因素术前禁食时间过长与患儿PONV之间存在显著关系。传统“午夜禁食”政策常导致儿童实际禁食时间远超指南推荐，尤其在下午手术的患儿中更为明显，这已成为临床实践中普遍存在的问题。而术中液体管理不当可能进一步加剧PONV风险，术中液体不足导致的有效循环血量减少可引发内脏低灌注，进而刺激肠道黏膜释放大量致吐性神经递质。一项随机对照试验纳入了150例接受下腹部或阴茎手术的3~7岁儿童，比较了限制性（6mL·kg-1·h-1）与宽松性（14mL·kg-1·h-1）晶体液输注对PONV的影响。结果显示，在术后24小时内，宽松性补液组的PONV发生率显著低于限制性补液组，表明术中充分的晶体液输注可有效降低患儿PONV的风险[8]。1.5社会心理因素多项研究提示术前焦虑与PONV的相关性。例如，有研究发现，术前焦虑与PONV的发生率呈正相关，且焦虑程度越深，PONV的发生率越高[9]。同时发现，术前焦虑可能通过影响5-羟色胺（5-HT）水平，进一步促进PONV的发生。另外，有研究指出，父母的焦虑情绪可能通过影响患儿的心理状态，间接影响其术后恢复和应激反应[10]。2评估工具2.1Apfel风险评分系统Apfel评分系统最初是为成人患者设计的，用于评估PONV的风险，其核心包含4个独立风险因素：性别为女性、非吸烟状态、术后使用阿片类药物以及既往存在PONV或晕动症病史[2]。每个因素赋值1分，总分范围为0~4分，分数越高提示PONV发生风险越高。该评分系统因其简便性和临床实用性，在成人围手术期管理中得到了广泛验证和应用。然而，目前尚无标准化的“儿童版Apfel评分系统”被正式提出或广泛采纳。Eberhart等[11]对983例患儿的前瞻性研究发现，成人风险模型对儿童PONV的预测效能较低，提示需建立儿科特异性评分。针对儿科患者的PONV管理，当前指南推荐基于风险分层进行预防性抗呕吐药物的阶梯式给药[2]。尽管未采用Apfel框架，但多中心围手术期预后组（MPOG）等机构已将此类风险分层策略转化为绩效指标，并在超过25家儿童医院中实施。然而，这些策略对实际临床结局的影响仍需进一步研究证实。2.2生物标志物在遗传层面，多项研究表明，5-HT受体基因多态性与PONV易感性密切相关。特别是编码5-HT3B亚基的HTR3B基因c.249C>T（rs1176744）单核苷酸多态性（SNP）已被证实显著增加儿童PONV风险，携带T等位基因者发生PONV的概率更高[1]。此外，其他神经递质通路相关基因如多巴胺受体D2（DRD2）、μ-阿片受体（OPRM1）以及毒蕈碱型乙酰胆碱受体M3（CHRM3）的变异也被认为可能参与调控呕吐中枢的敏感性，构成遗传性易感基础。这种基于基因型的风险评估有助于在术前识别高危个体，从而实施强化预防措施。新兴的代谢类生物标志物亦展现出潜力，最新研究揭示，在接受袖状胃切除术的肥胖女性患者中，术前血清胃蛋白酶Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平显著升高者，PONV的发生率和严重程度均更高，且症状持续时间更长[12]。2.3机器学习的预测模型当前研究正在逐步开发基于机器学习的动态预测模型。这些模型使用患者数据，如术前静脉输液量、麻醉选择、既往手术史以及具体身体指标等，可以提高预测的准确性。此外，通过结构化的术后随访报告（如电话访谈、移动健康应用报告），收集患儿在出院后的真实世界症状数据，能够动态评估个体风险并发现潜在的预测因子，可显著提升对高风险患儿的识别能力。例如，一个单中心研究使用机器学习构建的模型成功预测了日间腹腔镜胆囊切除术患者的PONV风险[13]。然而有效的PONV监测还需配套清晰的沟通机制和教育支持。家长作为患儿的主要照护者，常因缺乏相关知识而难以准确识别和应对恶心呕吐症状。提供标准化的宣教材料、明确的用药指导及紧急联系渠道，能显著提升家庭管理的能力。3药物预防措施PONV的发生机制主要涉及两个方面：呕吐中枢位于第四脑室背腹侧缘的极后区化学触发带和孤束核上方。当这些区域受到直接或间接刺激时，会产生神经冲动，通过迷走神经传递至呕吐效应器，从而引发呕吐；此外，多种外源性因素直接作用于目标部位，或通过释放催吐神经递质/介质间接作用，激活相应的催吐受体，包括5-HT3、神经激肽-1（NK-1）、多巴胺D2和D3、阿片μ和κ受体、毒碱M1和组胺H1。目前，临床上的止吐药常通过阻止冲动向呕吐中枢的传导以及借助相关受体来发挥作用，以减轻或阻止恶心、呕吐的发生。3.1一线药物3.1.15-HT3受体拮抗剂

昂丹司琼是临床上最早使用的5-HT3受体拮抗剂，也是目前唯一一种允许使用于<2岁儿童的止吐药。相比昂丹司琼，半衰期更长的托烷司琼在抑制呕吐反射方面可能更具持续优势。此两种药物均主要通过细胞色素P450家族2亚科D成员6（CYP2D6）代谢，但是两者比例不同，托烷司琼高达91%经CYP2D6代谢，而昂丹司琼的代谢则更依赖CYP3A和CYP1A2，CYP2D6超快代谢型（UM）患者对此两种药物的暴露量降低，止吐反应减弱，因此临床药物遗传学实施联盟（CPIC）建议为该类成人选择替代止吐药，如格拉司琼[14]。然而第一代5-HT3受体拮抗剂由于作用时间有限，其对迟发性PONV的防护效果较弱。多项研究显示，在儿童腺样体切除术等高风险手术中，托烷司琼联合地塞米松虽能有效降低早期呕吐发生率，但在术后6~24小时期间的保护作用逐渐减弱[15]。相比之下，帕洛诺司琼作为唯一的第二代5-HT3受体拮抗剂，展现出显著的药理优势。其血浆半衰期长达约40小时，且对5-HT3受体具有更高的亲和力[1]。一项meta分析证实，帕洛诺司琼相较于昂丹司琼和格拉司琼可显著降低术后24小时内呕吐发生率[16]。3.1.2糖皮质激素类

有meta分析表示单次静脉注射地塞米松（剂量范围0.15~1.0mg/kg）可显著降低儿童扁桃体切除术后24小时内的呕吐发生率[17]。尽管糖皮质激素在预防恶心和呕吐方面具有一定的临床应用价值，但其存在一定的不良反应（如高血糖）；此外，重复给药可能会增加感染风险[2]。因此，在使用糖皮质激素时需权衡其益处与潜在风险。3.2二线药物3.2.1NK-1受体拮抗剂

NK-1受体拮抗剂通过竞争性抑制NK-1受体与P物质结合发挥止吐作用，主要用于预防延迟性恶心呕吐，该类药物在国内上市时间短。研究表明[18]，NK-1受体拮抗剂（如阿培利坦、福沙普瑞汀）在预防PONV方面具有显著效果，尤其在减少呕吐发生率和延长首次呕吐时间方面优于传统抗恶心药物（如5-HT3受体拮抗剂）。3.2.2抗组胺药

儿童腺样体扁桃体切除术后，在昂丹司琼和地塞米松基础上加用苯海拉明，可减少麻醉后监测治疗室（PACU）早期止吐药物的使用需求，增强抗呕吐效果[1]。但苯海拉明在儿科患者中可能增加镇静作用，其镇静不良反应可能会延缓患儿的术后恢复，影响麻醉后复苏质量评估，不适合应用于日间手术患儿。3.2.3抗胆碱能药

一项纳入218例（3~65岁）患者的随机对照研究结果表明，在麻醉诱导后使用盐酸戊乙奎醚能显著降低斜视手术患者PONV和术中眼心反射的发生率及严重程度[19]。然而，抗胆碱能药物的使用也存在一定的局限性。例如，抗胆碱能药物可能引起口干、嗜睡、便秘等不良反应，限制了其在临床中的广泛应用。此外，抗胆碱能药物的起效时间较长，2023版《日间手术麻醉指南》中指出日间手术患者不推荐常规使用抗胆碱药物作为麻醉前用药。3.2.4多巴胺受体拮抗剂

常见的多巴胺D2受体拮抗剂是甲氧氯普胺，近年研究显示，甲氧氯普胺单药预防小儿PONV的效果不如其他药物（如5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼）[1]。阿米舒必利是一种新型选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂，已于2020年2月获美国FDA批准用于成人PONV的预防与治疗，其静脉制剂在成人中可用于预防和治疗PONV，5mg剂量预防有效，10mg剂量对已发生呕吐具有补救治疗作用，且不良反应较少，其QT间期延长及锥体外系反应风险低于传统多巴胺D2受体拮抗剂[2]。3.2.5右美托咪定

Chiang等[20]的系统评价与meta分析指出，与氯胺酮或咪达唑仑相比，右美托咪定在儿童斜视手术中展现出显著的PONV防治效果，但该研究的不足之处是未与经典止吐药（如5-HT3拮抗剂）直接对比。此外，使用α2激动剂可以减少阿片类药物的使用需求[1]。4非药物预防措施近年来随着加速康复外科（ERAS）理念的普及，为减少药物相关不良反应，非药物干预措施逐渐得到推广和应用。尤其对于具有恐惧心理的儿童群体，非药物方法更具优势。4.1饮食管理传统观念认为，术前长时间禁食可以降低误吸风险，但过长的禁食时间可能导致脱水、饥饿和代谢紊乱，反而增加PONV的发生率。一项针对80例眼科日间手术患儿的对照研究显示[21]，术前2小时口服多维饮料（术能）可降低PONV发生率，其作用可能与维持血糖稳定和减少胃部空虚状态相关。该类方案为日间手术提供了一种低成本的复合策略，尤其适合资源有限的场景。4.2心理干预麻醉诱导和手术过程本身对儿童来说是一个极具压力的时期，分散注意力疗法（如VR游戏、医疗小丑）可降低术前焦虑及术后镇痛需求，可减少术中应激及术后呕吐[22]。在围手术期，信息-动机-行为技能（IMB）模型已被广泛应用于促进健康行为，并通过降低患儿焦虑和提高治疗满意度来改善日间手术患儿的依从性[23]。4.3麻醉方案的选择吸入麻醉药在儿科中应用广泛，因其起效快、可控性强而成为儿科手术常用的麻醉方式之一。然而，大量临床研究和系统性分析表明，吸入麻醉药是PONV的独立危险因素，在儿童患者中尤为显著[24]。建议采用全凭静脉麻醉（TIVA）替代吸入麻醉，并联合区域阻滞技术以减少阿片类药物用量[2]。此外，脑电双频指数（BIS）监测指导麻醉深度（维持在40~60）可使腺样体术后PONV发生率从53%降至17%[25]，提示精准麻醉管理的重要性。4.4液体管理Puri等[26]的系统评价表明，术中补充晶体液可显著降低健康儿童在接受短小表浅手术PONV、口渴以及需要抢救性止吐药的风险，其作用机制可能与纠正术前禁食导致的液体不足、减少胃肠道低灌注及血清素释放，以及避免麻醉引起的血管扩张和血管升压素释放有关；然而，该结论基于使用挥发性麻醉药且未常规应用于预防性止吐药的研究，未能涵盖全静脉麻醉、复杂手术或出院后恶心呕吐的情形，因此在当前缩短禁饮时间及多模式止吐策略背景下，其实际抗呕吐效益仍需进一步明确。5综合管理路径5.1术前5.1.1风险评估标准化

识别高风险患儿是预防PONV的关键。高风险因素包括年龄≥3岁、特定手术类型（如斜视矫正、腺样体扁桃体切除、耳廓成形术）、青春期后女性、PONV或有晕动症病史。针对这些患儿，应采取相应的预防措施，并向患儿及其家属详细解释PONV的发生可能性及预防方法，以减轻他们的焦虑情绪，提升治疗依从性。5.1.2多模式止吐

第4版PONV防治共识强调，中高危患儿（Apfel评分≥2）应联合至少2种不同机制的止吐药进行预防[2]。Benhamou[27]指出，尽管PONV是一个常见但通常不危及生命的“大而小”的问题，但传统单药预防（如地塞米松、氟哌利多或5-HT3受体拮抗剂）效果有限，各自仅能降低约30%的风险，因此联合用药策略日益普及。在术前预防性使用止吐药是ERAS协议的重要组成部分，联合使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）和地塞米松，较单药降低PONV发生率40%以上[28]。另外，使用地塞米松与TEAS的联合策略，比单独使用地塞米松更能有效预防妇科腹腔镜手术患者的PONV，凸显了多模式干预的优势[29]。5.1.3术前禁食与饮水优化

传统的长时间禁食可能导致脱水和应激反应。ERAS提倡术前口服碳水化合物饮料，以维持患儿水合状态，改善术后恢复[30]。儿科胃超声检查可作为评估胃排空情况的工具，以确定术前饮水的安全性，有研究表明，胃窦横截面积（CSA）可用于诊断空胃[31]。5.2术中5.2.1麻醉方案优化

吸入麻醉药与PONV的发生密切相关。应减少或避免使用吸入麻醉药，转而采用TIVA或区域麻醉技术。区域麻醉，如局部麻醉或椎管内麻醉，可有效减少术中阿片类药物和全身麻醉药的使用，从而降低PONV的风险。例如，经腹横肌平面阻滞可为腹部手术提供有效的术后镇痛[30]。5.2.2精准液体管理

液体管理需遵循个体化原则，避免过度输液带来的肺水肿、组织水肿等并发症。ERAS理念强调维持“正常血容量”，追求充分容量的同时，也应避免过度输液带来的肺水肿等并发症，实