临床成人安宁疗护患者多学科共同照护管理

《成人安宁疗护患者多学科共同照护管理专家共识》共同学习

安宁疗护患者多学科共同照护模式是指由多学科共同照护小组与原医疗照护团队协作，以会诊、转介等形式共同为生命终末期患者提供安宁疗护服务。是由院内安宁疗护团队与原照护团队协作，通过设立安宁疗护共同照护小组，以会诊、转介等

形式共同为生命终末期患者提供安宁疗护服务。目前，我国内地部分医院开始引入此服务模式，但尚未形成系统的临床路径及操作步骤，一定

程度上阻碍了安宁疗护患者多学科共同照护在我国临床实践中的规范化应用。下面就本专家共识进行文献重点学习与分享。前言01相关术语和定义02

基本要求服务团队组成及人员职责04

服务流程及内容05

护理质量控制06

讨论01

相关术语和定义PART相关术语和定义安宁疗护：是指以生命终末期患者和家属为中心，采用多学科协作模式进行的实践，主要内容包括疼痛及其他症状的控制、舒适照护、心理支持、精神支持及社会支持等。生命终末期：指机体健康因严重疾病、伤害或其他原因而无法恢复，且有明确的证据表明疾病进程无法逆转，将不可避免地导致死亡的阶段，一般为生命最后6个月。安宁疗护患者多学科共同照护：是指由多学科共同照护小组与原医疗照护团队协作，通过会诊、照护、转介等多种形式共同为生命终末期患者提供安宁疗护服务的照护模式。多学科共同照护小组：由多学科专业人员组成的团队，旨在为生命终末期患者及其家属提供全面的生理、心理、社会和精神支持，其目标是减轻患者痛苦，提升生活质量，帮助患者及其家属应对压力。02

基本要求PART安宁疗护患者多学科共同照护管理的

基本要求多学科共同照护小组应与原医疗照护团队紧密协作，以确保照护

方案的整合性与连续性多学科共同照护小组应承担原医

疗照护团队的安宁疗护相关继续

教育工作以患者及其家属为中心，与

原

医疗照护团队共同提供个性化、全方位的照护服务动态评估患者的病情变化及照护

需求，及时调整

并记录多学科共同照护计划积极营造温馨、舒适、安全的安

宁疗护患者多学科共同照护环境基本要求服务团队组成及

人员职责03PART服务团队组成及人员职责——服务团队组成安宁疗护专科护士药师营养师康复治疗师安宁疗护医生心理咨询(治疗)师服务团队组成及人员职责——人员职责安宁疗护医生对患者的病情进行全面评估，明确疾病进展阶段和预后；与原医疗照护团队共同制订符合患者需求的共同照护计划；指导并协助原医疗照护团队实施共同照护计划；与患者及其家属进行充分沟通，解释病情、治疗方案等；安宁疗护专科护士协助团队成员参与评估、制订共同照护计划；指导并协助原医疗照护团队实施共同照护计划；协助沟通，告知患者

及其家属疾病相关信息，引导患者及其家属参与共同决策；指导原医疗照护团队做好患者的舒适护理；协助原医疗照护团队做好患者的出院准备、善终准备及转介服务心

理

咨

询

(

治

疗

)

师对患者及其家属进行心理问题的评估；协助团队成员共同制订符合患者需求的共同照护计划；指导并协助原医疗照护团队针对性地为患者提供心理咨询、心理辅导与心理治疗服务团队组成及人员职责——人员职责厂

营养师全面评估患者的营养风险及营养不良程度，识别因疾病或治疗引起的营养问题(如吞咽困难、食

欲减退、恶病质等);制订个性化营养方案，定期评估患者的营养状况，并根据其病情调整营养

方案；遵循舒适喂养策略，尊重患者的进食意愿药师提供用药指导，制订个性化的用药方案；定期评估药物疗效与副作用，及时调整镇痛、止吐等核心用药方案康复治疗师全面评估患者的功能状态，确立适应性康复目标；根据患者病情制订个性化的康复计划，指导并

协助原医疗照护团队进行康复护理；为患者及其家属提供关于康复功能锻炼的咨询服务服务团队组成及人员职责——人员职责医务社会工作者全面评估患者的社会支持系统，必要时进行心理社会干预；对于经济困难的患者，宜提供社会资源链接，协助申请医疗补助、慈善基金等志愿者给予患者情感支持，协助其整理人生故事、进行生命回顾；协助患者的日常生活，营造舒适化照护环境原医疗照护团队主动评估患者的病情，并根据其病情和个人意愿提出共同照护需求；与多学科共同照护小组协作

制订符合患者需求的共同照护计划并执行；全面动态评估患者的生理、心理、精神状况和社会支

持系统，及时与多学科共同照护小组沟通根据实际情况还可配备医务社会工作者、志愿者等人员01多学科共同照护小组成员应具备相关资质并接受安宁疗护专业

培训02应至少配备1名执业医师及2名专科护士，执业医师宜具备副高级及以上职称，专科护士宜具备中级及以上职称服务团队组成及人员职责——资质与培训要求03

小组成员每年至少应接受2次安宁疗护继续教育培训04

服务流程及内容PART在原医疗照护团队提出申请后，多学科共同照护小组需尽快对患者进行准入评估。对符合准入标准的患者，多学科共同照护小组应与患者、家属及

原医疗照护团队协商后签署共同照护知情同意书功能状态：判断患者的卡氏功能状态评分量表(Karnofsky

PerformanceStatus,KPS)评分是否<60分生存期：由具有安宁疗护专业资质或经验、中级及以上职称的医生与原医疗照护团队成员共同评估，判断患者的预计生存期是否≤6个月原医疗照护团队的需求：评估原医疗照护团队医生及护士的需求，包括但不限于难以减轻的终末期症状、舒适护理、心理社会及精神照护指导需求患者及其家属意愿：向患者及其家属解释多学科共同照护的目的、照护内容、照护目标及需配合的事项，评估患者及其家属是否愿意接受多学科共

同照护多学科共同照护小组应与原医疗照护团队建立定期沟通机制，通过联合查房或个案讨论等形式，共同制订个体化照护计划根据照护需求可选择以下方式实施共同照护：多学科共同照护小组向原医疗照护团队提出建议，并持续追踪、讨论，由原医疗照护团队实施；对于复杂症状或特定问题，由多学科共同照护小组与原医疗照护团队共同解决；多学科共同照护小组暂为主要照顾团队，原医疗照护团队协助实施共同

照护在患者死亡、出院、转至安宁疗护病房或患者及其家属主动要求终止服务时，结束多学科共同照护服务流程及内容—

—服务流程经原医疗照护团队评估，确认患者符合共同照护标准后，可向多学科共同照护小组提出申请。评估原则评估内容申请评估服务流程实施体力状况评分正常，无症状和体征1

0

0

分能进行正常活动，有轻微症状和体征90分勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分生活能自理，但不能推持正常生活和工作70分生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分常需要人照料50分生活不能自理，需要特别照顾和帮助40分生活严重不能自理30分病重，需要住院和积极的支持治疗20分重危，临近死亡10分死亡普外肿瘤科肿瘤患者卡氏(KPS)评

定

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者

姓名

：年龄：

性

别

：

住院号：

床

号Karnofsky功能状态评分标准卡氏功能状态评分量表

0分

得分越高，健康状况越好。越能忍受治疗给身体带来的制作用，因而也就有可能接受

彻底的治疗，等分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿指治疗就无法实施，评

分

日

期：应依据《安宁疗护实践指南(2025年版)》,协助原医疗照护团队进行疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐等常见终末期症状管理，

并提供口腔护理、皮肤护理、大小便失禁护理、体位护理等舒

适照护应为接受多学科共同照护的安宁疗护患者及其家属提供心理支持、社会支持及精神照护应协助原医疗照护团队为患者提供信息与决策支持、善终准备服务流程及内容——服务内容020105

护理质量控制PART应建立多学科共同照护质量管理体系及服务质量满意度测评机制，质量评价指

标可包括镇痛药物使用率、压力性损伤发生率、患者不执行心肺复苏同意书签

---

署比例、家属满意度等。多学科共同照护小组应定期根据质量评价结果和满意度测评情况进行自我评估，不

断优化安宁疗护患者多学科共同照护服务

流程，提升服务质量，实现持续改进。应定期通过指标情况评价多学科共同照护的质量，并定期对

服务对象进行满意度测评。护理质量控制1、疼痛治疗药物之建议：口无

□有□非甾体抗炎药口曲马多□可待因口吗啡□羟考酮口其他辅助药2、协助其他症状处置之建议：疗护处置：□雾化吸入□水肿护理口胃肠理疗□伤口换药口其他疗护指导：□饮食指导

口康复指导□用药指导口其他指导舒适照护：□病房整洁□翻身摆位□床上擦浴□床上洗头口皮肤护理□口腔护理□心理护理□放松疗法□被动运动口其他3、协助疗护模式决策：管道护理：□PICC

□CVC口胸腔引流管□腹腔引流管□呼吸机管道口其他饮食护理：口经口进食□外周静脉营养支持□经肠/胃造口□特制肠内营养剂□其他药物护理：□抗生素□镇静剂

口阿片类□类固醇□其他4、NRS(疼痛强度):_分(0-10分)5、营养风险评分：_分

BMI指数(体重/身高²):_6、便

秘

：□无症状□轻度口中度

□重度7、呼吸困难：

□无症状□轻度

□中度

□重度8、恶心呕吐：□无症状

□轻度

□中度□重度9、压力性损伤：□皮肤完好□皮肤压红□表皮损伤口深度损伤口溃烂见骨10、谵妄躁动：□0分：无症状。□

1分：轻度，偶尔发生，未造成日常影响。□2分：中度，造成了影响，限制了患者部分活动。□3分：重度，时常发生限制日常活动或明显影响患者注意力。□4分：很严重，持续不断，让患者及近亲属无法忍受。11、其他症状：□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振

□腹泻

口腹胀

口腹水□水肿□肠梗阻

□打嗝口静脉血栓

□上腔静脉压迫症候群□贫血□血尿/便血□皮肤瘙痒

□大小便失禁□里急后重□肿瘤溃疡□咳嗽□伤口出血□眩晕

□吞咽困难

□感染

□失眠

□皮疹□濒死症状□放射性皮炎口发热

□其他12、心理社会问题：患者：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏

□无法评估C满意度评分量表姓名：

性别：

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住院号：

诊断：讨论开展安宁

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