《中医内科学》课件-脾胃病证-胃痛

脾胃病证Diseasesofspleen-stomach胃痛StomachachePart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。概述历史沿革胃脘痛之名，最早见于《黄帝内经》。唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与心经病变的心痛相混淆。在此以前文献所称，“心痛”“心下痛”，多指胃痛而言。宋代之后医家对胃痛与心痛混淆提出质疑，如《三因极一病证方论•九痛叙论》明确指出：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”金元时期的《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候，病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步分清了心痛与胃痛混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心之下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”《医学正传·胃脘痛》曰：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。“概述西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃癌、胃肠道功能紊乱、胃黏膜脱垂等病以胃脘疼痛为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。讨论范围病因病机病因胃气失和过饥过饱→损伤脾胃→胃气郁滞过食生冷→寒积于胃→胃腑气机凝滞1.外邪犯胃外感寒邪凝滞湿热阻滞气机阻滞胃气失和不通则痛2.饮食不节五味过极久伤胃阴、胃失濡养生湿生热、气机壅滞胃气失和胃痛病因病机病因3.情志所伤忧思恼怒肝气横逆犯胃→胃失和降→气机郁滞肝郁化火→逆犯于胃→肝胃郁热肝郁日久或久痛入络→血行不畅→胃络瘀阻胃痛4.素体脾虚及他病素体虚弱他病久病服寒凉药胃痛脾胃受损运化失职气机不畅中阳不足胃失温养热病伤阴或服温燥药→胃阴虚损→胃失濡养→胃痛病因病机病机基本病机：主要是胃气失和，气机不利，“不通则痛”；以及胃失濡养温煦，“不荣亦痛”。病位：胃痛的病位在胃，且与肝胆、脾关系最为密切。病因病机病理性质胃痛的病理性质有虚实之别。早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；实为寒凝、食积、气滞、湿阻、瘀血，邪阻胃气而痛。后期常为脾胃虚弱，虚实夹杂（纯虚证较少，因脾胃虚弱的同时，可能存在运化不能而导致气阻、食积等）。虚为阳虚胃失温养，阴虚胃失濡养而痛。后期病情可较复杂，可出现寒热错杂，虚实夹杂。诊断与鉴别诊断临床特征疼痛部位：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为基本特征。疼痛性质：胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、闷痛、绞痛等不同。疼痛时间：可为持续性，也可为发作性,餐前、餐后痛。伴随症状：食欲不振，恶心、呕吐，嘈杂、泛酸，嗳气、嗳腐等症状。病史本病以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。诊断与鉴别诊断辅助检查胃镜、上消化道钡餐造影、幽门螺杆菌（Hp）检测、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验。B超、CT、腹部透视、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图等检查有助诊断和鉴别诊断。诊断与鉴别诊断1.胃痛与真心痛真心痛是当胸而痛，其痛多刺痛，动辄加重，痛引肩背。典型真心痛为左侧心胸部痹塞疼痛，每突然发作，疼痛剧烈，可向左侧肩背或左臂内侧放射。常伴心悸气短、汗出肢冷，唇甲青紫等，病情危急。《灵枢•厥论》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面，与胃痛均有明显区别。鉴别要点：疼痛部位、程度、性质、时间、伴随症状、心电图、酶学检查。鉴别诊断2.胃痛与胁痛胁痛是以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄身黄，或胸闷，喜叹息，极少伴嘈杂、泛酸、嗳气等。肝气犯胃的胃痛常攻撑连胁，但仍以胃脘部疼痛为主，牵涉胁肋，在疼痛病位和兼症方面两者有明显的不同。鉴别要点：疼痛部位、伴随症状、辅助检查。鉴别诊断3.胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者疼痛部位明显不同。但胃处腹中，与肠相连，胃痛可以影响及腹，腹痛亦可牵连于胃，应从起病和其疼痛的主要部位加以鉴别。鉴别要点：起病时疼痛部位、最痛部位、压痛部位。感谢观看ThanksforwatchingPart02辨证论治Syndromedifferentiationandtreatment辨证论治辨证要点1.辨寒热遇冷饮或受凉之后，胃脘痛加重，或得温则舒者——属寒。胃脘灼痛，痛势急迫，得凉或饮冷则痛减者——属热。2.辨虚实新病年壮，暴痛，痛势剧烈，痛而拒按，食后痛或痛而不移者——属实。久病年老，疼痛日久，痛势缠绵，痛而喜按，得食痛减，痛无定处者——属虚。辨证论治辨证要点3.辨气血初痛在气，久痛入血。以胀痛为主，伴有嗳气，痛处游走不定——属气滞。痛如针刺、似刀割，痛处固定不移——属血瘀。4.辨脏腑胃脘痛主要病变在胃，但与脾肝胆密切相关。胃脘痛兼见胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频作，发病与情志有关，多见于肝气犯胃、肝胃郁热之证。胃脘痛兼见神疲乏力，大便溏薄，四肢不温，食少纳呆，则为脾胃虚寒之证。辨证论治治疗原则基本原则：理气和胃止痛。具体治法：实证：祛邪为主——散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、化痰。虚证：扶正为主——养阴、温阳。辨证论治1.寒邪客胃证候：胃痛暴作，疼痛剧烈，得温痛减，遇寒加剧，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。审证要点：胃痛暴作，得温则减，遇寒加剧证候分析：病机：寒邪客于胃腑，气机凝滞不通。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸加减。辨证论治2.饮食停滞证候：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气或便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。审证要点：脘胀腹满不食，疼痛拒按，嗳腐吞酸或吐食。证候分析：病机：食滞胃脘，胃气不降。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减。辨证论治3.肝气犯胃证候：胃脘胀闷，痛连两胁，攻撑走窜，遇烦恼则痛作或痛甚，喜太息，胸闷嗳气，大便不爽，舌苔多薄白，脉弦。审证要点：胃痛胀闷，攻撑走窜，痛连两胁。证候分析：病机：肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。辨证论治4.肝胃郁热证候：胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。审证要点：胃脘灼痛，痛势急迫，泛酸嘈杂，口干苦。证候分析：病机：肝胃郁热，胃气不通。治法：疏肝泄热，和胃止痛。方药：丹栀逍遥散或化肝煎加减。辨证论治5.湿热中阻证候：胃脘疼痛，脘闷灼热，嘈杂，口干口苦，口渴而不欲饮，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。审证要点：胃脘疼痛，脘闷灼热，身重肢倦，纳呆恶心，舌红苔黄腻，脉滑数。证候分析：病机：湿热蕴结，胃气痞阻，胃失和降。治法：清化湿热，理气和胃。方药：清中汤加减。辨证论治6.瘀阻胃络证候：胃痛日久，痛如针刺，痛有定处，疼痛拒按，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见呕血、黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。审证要点：胃脘疼痛，痛有定处，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证候分析：病机：气滞血瘀，或久病入络，胃络瘀阻。治法：化瘀通络，和胃止痛。方药：失笑散合丹参饮加减。辨证论治7.脾胃虚寒证候：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，喜热饮食，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉发作，或时而泛吐清水，神疲倦怠，手足不温大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。审证要点：胃痛隐隐，喜温喜按证候分析：病机：脾胃虚寒，中阳不振，胃失温养。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减。辨证论治8.胃阴亏虚证候：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，口干不多饮，大便秘结，舌红少苔或光剥无苔，脉细数。审证要点：胃脘隐隐灼痛，口燥咽干，舌红少苔证候分析：病机：胃阴亏虚，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。感谢观看ThanksforwatchingPart03转归预后、预防调护、临证参考Prognosis,preventionandnursing,clinicalreference胃痛胃痛经正确治疗和调理，预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，且易反复发作。若影响进食，化源不足，则正气日衰，形体消瘦，可成虚劳。胃痛日久，久病入络，伤及胃络，则有呕血、便血。若量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温、脉微欲绝。为气随血脱的急危之候，如不及时救治，亦可危及生命。若胃痛日久，痰瘀互结胃脘，亦可导致噎膈。转归预后胃痛预防调护本病发病与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄。平时要养成有规律的生活习惯和良好的饮食习惯，忌暴饮暴食以及烟酒过度，保持良好的情绪及心理状态。胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡、易消化食物为宜，避免进食浓茶、咖啡和辛辣及易产气食物，进食细嚼慢咽，慎用对胃有刺激性的药物。注意防寒保暖，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的重要因素。临证参考1.治肝可以安胃胃痛的发生与肝脾密切相关，正确运用疏肝理气之法，则气机顺畅，胃自安和。肝气疏泄失常，影响脾胃的主要有两种。一为疏泄不及，土失木疏、气壅而滞。二为疏泄太过，横逆脾胃，肝胃不和。因此，当调肝为治。疏泄不及者以疏肝为主，疏泄太过者则以敛肝为主。当然，素体脾胃虚弱，或饮食、劳累损伤脾胃，中焦运化失职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁“，此时又当培土泄木。临证参考2.注意“久病入络”，久痛防变胃痛初起在气，日久影响血络道畅，以至血瘀胃络，即“久病入格”，“胃病久发、必有聚瘀”。临床见症为胃痛固定、持续，时而刺痛，或有包块，舌质黯红或有瘀斑、瘀点等；胃镜常见胃黏膜有溃疡、出血点、息肉，胃黏膜活检甚或可示胃黏膜不典型增生或肠腺化生，极个别还可发展成胃癌。治疗应重视活血化瘀药的运用，常用都金、延胡索、田七、莪术、红花、赤芍等。在运用活血化瘀药组方时，应根据辨证配合其他治法方药。如郁热者用赤芍、丹参、茜草根等以凉血活血；瘀毒所致者，加用半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等解毒去瘀；气虚者，加黄芪、党参以益气；阴虚者，加北沙参、麦冬以养阴。但忌过寒凉，以免伤及脾阳，损伤牌胃。另外，对于中年以上患者，胃痛经久不愈，痛无定时，消瘦乏力，贫血、当防恶性病变，应注意及时进行胃镜等有关检