多重耐药菌防控实施细则

多重耐药菌防控实施细则一、组织领导与职责分工（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导是直接责任人，具体负责多重耐药菌防控工作的组织、协调和监督。临床科室主任、护士长对本科室防控工作负总责，微生物实验室负责人对耐药菌检测和报告负总责。感染管理科负责全院多重耐药菌防控的技术指导和督导检查。（二）工作机制。建立由院领导牵头的多重耐药菌防控领导小组，每季度召开会议研究解决防控工作中的重大问题。成立由感染管理科、医务科、护理部、微生物实验室等部门组成的防控工作小组，具体负责日常防控措施的落实。各临床科室指定1名兼职感染管理监测员，负责本科室多重耐药菌感染病例的监测和报告。（三）培训教育。每年对全院医务人员进行至少2次多重耐药菌防控知识培训，培训内容包括多重耐药菌的流行病学特征、传播途径、防控措施、手卫生规范等。重点科室如重症监护室、呼吸科、泌尿科等科室的医务人员必须接受专项培训，考核合格后方可上岗。培训结束后进行书面考核，考核合格率应达到95%以上。二、监测与报告（一）监测范围。重点监测住院患者中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRKP）等多重耐药菌感染病例。临床科室每天对本科室住院患者进行多重耐药菌感染筛查，发现疑似病例立即报告。（二）报告流程。临床科室发现多重耐药菌感染或定植病例，应立即隔离患者，并填写《多重耐药菌感染病例报告卡》，于2小时内报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应立即进行核实，并于4小时内完成流行病学调查和防控措施落实。微生物实验室接到临床科室送检的疑似多重耐药菌标本后，应于6小时内完成检测，并出具报告。（三）信息管理。医院建立多重耐药菌感染监测信息系统，对监测数据进行分析和评估。每月汇总全院多重耐药菌感染病例的发生情况，分析流行趋势，并形成报告。每年对多重耐药菌感染监测数据进行分析，评估防控措施的效果，并提出改进建议。三、预防与控制（一）环境清洁消毒。对多重耐药菌感染患者产生的医疗废物和排泄物，应进行特殊处理。患者住院期间，每天对病房进行至少2次清洁消毒，包括地面、家具、床栏、门把手等物体表面。使用含氯消毒剂或过氧化氢消毒液进行消毒，消毒作用时间不少于30分钟。（二）手卫生。医务人员在接触患者前后、摘除手套后、进行无菌操作前等情况下，必须进行手卫生。手卫生设施应配备齐全，包括洗手池、洗手液、干手器等。手卫生依从率应达到95%以上，手卫生正确率应达到90%以上。（三）隔离措施。对确诊或疑似多重耐药菌感染的患者，应采取接触隔离措施。隔离病房应设有明显的隔离标识，医护人员进入隔离病房前必须穿戴手套和隔离衣。患者出院、转科或死亡后，应对隔离病房进行彻底终末消毒。（四）诊疗操作规范。严格执行无菌操作规程，避免不必要的侵入性操作。对患者进行侵入性操作前，应先进行多重耐药菌筛查。所有侵入性操作应使用一次性无菌器械，严禁重复使用。（五）抗菌药物合理使用。临床科室应建立抗菌药物合理使用管理制度，规范抗菌药物的使用。微生物实验室应定期对临床科室抗菌药物使用情况进行评估，并提出改进建议。抗菌药物使用强度（DUI）应控制在20以下。四、感染控制措施（一）重点科室防控。重症监护室、呼吸科、泌尿科等重点科室应加强多重耐药菌防控工作。重点科室的医护人员应接受专项培训，并定期进行考核。重点科室应设立独立的感染管理监测员，负责本科室多重耐药菌防控工作的落实。（二）耐药菌检测。微生物实验室应建立多重耐药菌快速检测技术，提高检测效率。对临床科室送检的疑似多重耐药菌标本，应优先进行快速检测。快速检测阳性结果应立即报告临床科室，并采取相应的防控措施。（三）暴发疫情处置。一旦发生多重耐药菌暴发疫情，应立即启动应急预案。医院感染管理科应立即组织专家进行流行病学调查，分析暴发原因，并提出防控措施。临床科室应立即隔离患者，并对密切接触者进行追踪和筛查。（四）消毒隔离设施。医院应配备足够的消毒隔离设施，包括隔离病房、负压吸引装置、空气净化器等。隔离病房应设有独立的通风系统，并定期进行消毒。负压吸引装置应保持负压状态，防止交叉感染。五、质量控制与持续改进（一）督导检查。医院感染管理科每月对全院多重耐药菌防控工作进行督导检查，发现问题及时整改。督导检查内容包括手卫生依从率、隔离措施落实情况、消毒隔离设施完好率等。（二）绩效考核。将多重耐药菌防控工作纳入临床科室和医务人员的绩效考核体系。考核内容包括多重耐药菌感染发生率、手卫生依从率、隔离措施落实情况等。考核结果与科室和个人的绩效挂钩。（三）持续改进。每年对多重耐药菌防控工作进行评估，分析存在的问题，并提出改进措施。定期组织专家进行研讨，学习国内外先进经验，不断提高防控水平。建立多重耐药菌防控工作持续改进机制，确保防控措施的有效性。六、附则（一）本细则适用于医院所有临床科室和医技科室。医院各部门应根据本细则制定具体的实施细则，