上海交通大学《临床医学》课件-外科

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临床医学概论第四章外科常见疾病胆汁的生成、分泌、代谢每日800-1200ml胆囊的生理功能浓缩

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排出生理功能感染因素：如大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌等。梗阻因素：如结石阻塞、胆道寄生虫、胆囊管狭曲、胆囊扭转、胆囊肿瘤等。化学性因素：胆汁潴留，或胰液反流进入胆囊等。其他因素：严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等可造成胆囊炎。胆囊炎病因由于各种梗阻因素，使胆囊膨胀，胆汁浓缩，高浓度的胆盐有强烈的致炎作用，形成早期化学性炎症，后继发细菌感染，造成胆囊化脓性感染。胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆囊炎发病机制1．急性期（1）急性胆囊炎（结石和非结石）：腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等消化道症状，黄疸。（2）急性化脓性胆管炎：突发性右上腹阵发性绞痛，可放射至右背及右肩部，常伴有恶心、呕吐、寒战、高热、黄疸。临床表现2．慢性期（1）慢性非结石性胆囊炎：症状不典型，常为右上腹不同程度的隐痛或刺痛，可放射至右肩胛下区，可伴有上腹饱胀、嗳气、恶心呕吐等消化不良的症状。（2）慢性结石性胆囊炎：多有反复发作或绞痛史。平时可有右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油等消化不良症状。临床表现1．急性胆囊炎：表现局部腹膜刺激征，墨菲征阳性。2．慢性胆囊炎：可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛。3．胆（肝）总管结石合并急性胆管炎除有黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛，肝区叩击痛。4．慢性胆管炎合并胆管结石者可有或无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张。临床表现1．血常规白细胞总数和中性粒细胞计数增高。2．肝功能检查当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，黄疸指数、血清胆红素等均可升高。3．B型超声检查胆囊炎患者可发现胆囊肿大、囊壁增厚，胆囊结石患者可见胆囊结石影像。辅助检查1.反复发作的胆道疾病史，或既往有慢性上腹痛和消化不良病史。2.急性期典型表现为上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，可伴全身中毒症状、消化道症状或黄疸；慢性期临床表现多不典型。3.体征上腹、剑突下腹膜刺激征。4.辅助检查可明确急、慢性胆囊炎、胆石症。诊断（一）非手术疗法1．急性期应卧床休息，禁食，胃肠减压，补充营养及维生素，解痉镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法。2．慢性期可用利胆剂。3．经皮肝穿刺胆道引流术。4．内镜下十二指肠乳头切开术。5．体外震波碎石。治疗（二）手术治疗1.胆囊切除术2.胆囊造口术治疗谢谢观看！临床医学概论胰腺的解剖澡豆魏晋时候有一种洗涤剂叫“澡豆”，唐代孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》曾记载，把猪的胰腺的污血洗净，撕除脂肪后研磨成糊状，再加入豆粉、香料等，均匀地混合后，经过自然干燥便成可作洗涤用途的澡豆。急性胰腺炎（AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内激活后引起胰腺织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。特点:急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血尿淀粉酶增高。

胰腺炎病因胆石症胆道疾病胰管阻塞大量饮酒与暴饮暴食内分泌与代谢手术与外伤感染因素药物急性水肿型胰腺肿大包膜张力增高胰周少量脂肪组织坏死渗液清亮病理改变

急性坏死型病理改变

临床表现水、电解质、酸碱平衡代谢紊乱发热呕吐腹痛恶心低血压休克体征脐周皮肤出现青紫色瘀斑（Cullen征）两侧腰部出现灰紫色瘀斑（Grey

Turner征）

血液、胰酶及坏死组织穿过筋膜与肌层进入腹壁

体征

体征

血、尿淀粉酶测定:是诊断本病重要的化验检查血清淀粉酶于发病后6～12h开始升高，24h达最高峰，48h开始下降，3～5日逐渐降至正常。尿淀粉酶在发病后12～14小时开始增高，下降缓慢，维持1～2周。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊，尿淀粉酶受尿量影响。

辅助检查淀粉酶的高低与胰腺炎严重程度不一定成正比。严重坏死型者，腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，并无增高。溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等，血淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般不超过正常值2倍。辅助检查白细胞计数：一般为10～20×109/L之间血清脂肪酶测定：特异性高血糖：>10mmol/L，预后不良血钙：与病情严重程度平行高甘油三酯血症

辅助检查影像学检查X线检查：排除胃肠穿孔，发现麻痹性肠梗阻B超：常规初筛检查CT：CT分级，诊断及鉴别诊断，严重程度，附近器官是否累及、鉴别轻和重症胰腺炎具有重要价值。诊断临床表现血、尿淀粉酶升高排除其他急腹症鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆囊炎、胆石症急性肠梗阻急性心肌梗死

禁食胃肠减压静脉输液，补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡止痛抗生素抑酸剂减少胰液分泌：奥曲肽抑制胰酶活性：加贝酯

内科治疗外科治疗手术适应证有：胰腺炎合并感染坏死，并发胰腺脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时；诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；重症胰腺炎经内科治疗无效。阑尾解剖阑尾为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠管腔内膜分泌少量粘液，与盲肠相通肠壁含有淋巴组织，有一定免疫功能位置随盲肠位置而变异阑尾解剖多数情况下根部的体表投影在脐与髂前上嵴连线的中外1/3处，称麦氏点尖端可伸向不同的方向阑尾体表投影1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。2.细菌入侵致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。阑尾炎的病因1.转移性右下腹疼痛典型症状，腹痛多始于上腹部，逐渐移向脐周，数小时后转移并局限在右下腹，呈持续性胀痛并逐渐加重。2.胃肠道症状早期可有厌食、恶心、呕吐等症状。3.全身症状患者可出现乏力、头痛、畏寒、发热等全身中毒症状。阑尾炎的临床表现1.右下腹固定压痛早期腹痛尚未转移至右下腹时，麦氏点便可出现固定压痛。当阑尾炎症波及周围组织时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最明显。2.腹膜刺激征。3.其他

部分患者可出现腰大肌试验、闭孔内肌试验阳性。阑尾炎的体征1.血常规检查90%的患者出现白细胞总数和中性粒细胞增高。2.尿常规检查一般无阳性发现，少数患者可出现少量红细胞和白细胞。3.腹部B超检查可显示阑尾肿大，还可鉴别阑尾肿瘤、卵巢囊肿、异位妊娠等疾病。4.腹部CT、腹腔镜检查

有助于诊断。阑尾炎的辅助检查1.症状典型表现为转移性右下腹痛；可有恶心、呕吐等胃肠道症状；乏力、头痛、畏寒、发热等全身中毒症状。2.体格检查右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征。3.辅助检查血液白细胞总数和中性粒细胞数增高。腹部B超检查可显示阑尾肿大。阑尾炎的诊断（一）非手术治疗1.卧床休息、禁食，适当补液和对症处理。2.选择有效的抗生素静脉滴注。（二）手术治疗

阑尾切除术可通过传统的开腹或腹腔镜完成。阑尾炎的治疗由多种因素所致，其形成机制尚不完全清楚，目前认为主要与以下因素相关：1.代谢性因素是最主要的因素，体内或肾内代谢紊乱所致。2.感染性因素主要为泌尿系统的细菌感染。3.其他与种族、遗传、性别、年龄、地理环境、饮食习惯、营养状况以及尿路本身疾患均有关系。肾结石1.疼痛（1）肾结石：无明显症状，并发肾积水或感染时，出现腰部隐痛。（2）输尿管结石：肾绞痛，并沿输尿管走行放射至腰背部、下腹部、外阴部和大腿内侧。2.血尿3.感染症状合并感染时，可伴有尿频、尿急、尿痛和尿液混浊等症状，发热、寒战等全身症状。4.其他临床表现1.尿常规检查可见镜下血尿，合并感染时有大量白细胞或脓细胞。2.血生化检验3.影像学检查（1）腹部平片：肾、输尿管结石约95%显影。（2）逆行输尿管肾盂造影。（3）B超、CT检查。4.输尿管肾镜检查经输尿管肾镜检查能明确诊断，并可进行碎石或取石治疗。辅助检查1.临床表现腰腹部疼痛和血尿。2.影像学检查如腹部平片