2型糖尿病总结2026

2型糖尿病总结20262

型糖尿病（T2DM）是一种由遗传、生物、行为和社会因素复杂相互作用驱动的慢性进展性疾病。T2DM

的流行病学特征已发生显著变化，这在很大程度上归因于肥胖率的不断上升。此外，T2DM在年轻人群（诊断年龄

<40

岁，即早发

T2DM）中的患病率持续升高，与晚发

T2DM

相比，早发

T2DM

与更具侵袭性的疾病进展、更高的危险因素负荷、更早出现且更严重的并发症，以及更高的终生患病负担相关。传统上，T2DM

与微血管和大血管并发症的高发生风险相关，不过部分高收入国家的心血管并发症发生率已有所下降。目前，糖尿病相关的新兴非传统并发症（如与心理健康和认知功能相关的并发症）正逐渐被认识，T2DM

患者的多病共存现象日益普遍，生活质量也随之下降。同时，肥胖患病率的升高也导致肥胖相关并发症的发生率居高不下。新型治疗药物和诊疗技术有望为患者带来显著获益，但社会经济差异可能会进一步加剧有效预防和公平可及的障碍。T2DM

及其合并症的复杂特性，凸显了临床亟需一种以人为本的整体化管理模式，该模式需将血糖和体重管理与合并症管控、24

小时身体行为、社会心理健康及健康社会决定因素进行全面整合。内容提纲²

引言²

流行病学²

发病机制

/

病理生理学²

诊断、筛查与预防²

管理²

生活质量²

展望引言2

型糖尿病（T2DM）是一种以血糖持续升高为特征的慢性进展性疾病，由遗传、生物、行为、心理和社会因素之间复杂的相互作用共同介导。自

21

世纪初以来，T2DM

的流行病学特征发生了巨大变化。历史上，T2DM

被认为是一种老年病；然而，目前其在年轻人群中的患病率正快速上升，这类患者被定义为早发

T2DM（EOT2D，诊断年龄<40

岁）。与晚发

T2DM

相比，早发

T2DM

的特征是危险因素谱更具不良影响、并发症发生率更高，且由于发病于人生的劳动年龄段（即教育、就业和生育规划阶段），终生疾病负担更重。传统上，糖尿病并发症（如微血管和大血管并发症，尤其是心血管疾病）一直是指南推荐的预防和管理策略的核心关注重点。但目前，该领域对其他新兴的非传统糖尿病并发症（如与心理健康、认知功能和生活质量相关的并发症）的关注度日益提升。因此，尽管有报道称部分高收入国家的心血管并发症发生率有所下降，但随着糖尿病患者数量和合并多种慢性疾病（定义为同时存在

2

种及以上疾病）的人数快速增长，患者的症状负担仍在不断加重，这不仅对患者的生活质量造成了负面影响，也给医疗服务体系带来了更大的压力。超重和肥胖患病率的快速上升，导致

T2DM

患者中肥胖相关合并症的发生率居高不下，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）以及部分肥胖相关癌症。低收入和中等收入国家（LMICs）以及社会经济地位较低的地区承受着不成比例的

T2DM

疾病负担，这些地区的资源限制可能导致无法实施有效的人群层面预防和管理策略，也难以让患者获得新型药物和诊疗技术。T2DM

及其合并症的复杂特性，决定了其需要多维度、以人为本的管理策略，以预防并发症并维持患者良好的生活质量。这种从传统的以血糖为中心的治疗模式，向更全面的整体化管理模式的转变，已成为全球糖尿病诊疗领域的核心方向。降糖和减重药物治疗领域的快速发展，进一步推动了这种诊疗模式的转变，这类药物已被证实具有降糖之外的广泛健康获益。在本篇疾病导论中，我们系统综述了

T2DM

的流行病学、病理生理学、诊断与管理（现状与未来方向），同时重点阐述了T2DM

对患者生活质量的影响，并探讨了未来的研究方向。流行病学发病率与患病率自

20

世纪

50

年代以来，在以久坐不动的生活方式和不良饮食结构为主的生活方式转变、肥胖广泛流行，以及遗传易感性的共同驱动下，T2DM

从一种相对少见的疾病发展为全球大流行。T2DM

已从医生职业生涯中仅能遇到少数病例的罕见病，发展为目前美国每

7

名成年人中就有

1

人患病的疾病，在老年人群中患病率更高（每

4

人中就有

1

人患病），在少数族裔人群中患病率可达

1/3，已成为与传染病相当的重大公共卫生危机。在全球范围内，1980年至

2021

年，成年糖尿病患者数量增长了

3

倍以上。这种增长趋势在低收入和中等收入国家尤为显著，快速的城市化进程、饮食和身体活动模式的改变，推动了包括青少年在内的人群超重和肥胖率不断上升。2022

年，全球约有

8.28

亿成年人患有糖尿病，较

1990

年增加了

6.3

亿人；此外，年龄标化患病率在女性中达

13.9%，男性中达

14.3%。尽管

T2DM主要发生于老年人群，但青少年（<18

岁）和年轻成年人（18~40岁，即早发

T2DM）的

T2DM

发病率和患病率已显著升高。在美国，受健康社会决定因素（如贫困、结构性种族主义、食品和住房无保障）等复杂因素影响，少数族裔群体（黑人、西班牙裔和原住民）的早发

T2DM

患病风险不成比例地升高，同时可能存在独特的遗传易感性

——

早发

T2DM

的遗传因素影响通常比晚发

T2DM

更强。这些差异凸显了针对社区的上游社会因素干预和个体化遗传筛查的迫切需求，尤其是早发

T2DM

会显著升高并发症和过早死亡的风险。T2DM

患病率增幅最大的地区包括：东南亚（如马来西亚）、南亚（如巴基斯坦）、中东和北非（如埃及）、拉丁美洲和加勒比地区（如牙买加、特立尼达和多巴哥、哥斯达黎加）的低收入和中等收入国家，以及密克罗尼西亚联邦、瓦努阿图等小岛屿发展中国家。国际糖尿病联盟最新数据显示，撒哈拉以南非洲国家的糖尿病总体患病率较低，仅为

5%，但预计到

2050

年，患病人数将增长

142%，达到

6000

万人。尽管疾病负担不断加重，但治疗覆盖率仍严重不足。2022

年，在约

4.45

亿

30

岁及以上的成年糖尿病患者中，约

59%

未接受治疗，这一数字是

1990

年的

3.5

倍。但解读这些数据时需谨慎：不同地区的诊断标准、监测方法和数据质量存在固有异质性，这意味着全球范围内

T2DM

患病率和发病率的真实对比仍面临巨大挑战。全球亟需统一数据收集和诊断方法，以提高公共卫生评估的准确性，确保靶向干预措施的有效性。为解决这些差异，一项多学科共识倡议提出了一个框架，旨在推动不同人群中

T2DM

的预防和诊疗发展。尽管自

21

世纪初以来，部分高收入国家和新兴经济体在治疗可及性和血糖控制方面取得了重大进展，但低收入和中等收入国家的进展举步维艰，进一步加剧了全球范围内患病率和诊疗水平的差异。因此，全球糖尿病负担，尤其是未接受治疗患者的疾病负担，正越来越集中于低收入和中等收入国家。危险因素导致高血糖的生物学调节异常，是遗传和环境因素共同作用的结果。环境暴露、健康相关行为及后续的

T2DM

发病风险，由相互交织的健康社会决定因素所决定。这些社会决定因素涵盖多个层面：社会层面，包括公共政策、公共卫生、文化和食品安全；社区层面，包括社区步行便利性、建筑环境、住房质量和空气污染；个体层面，包括孤独感、社会支持、就业状态、收入、社会阶层、儿童早期教育与发展。上述所有因素均与

T2DM

的传统危险因素相互交织、共同作用。T2DM

发病的传统危险因素已得到充分阐明，包括多种行为、生活方式和生物学因素。超重和肥胖所反映的脂肪过量，是导致

T2DM

发生的最主要因素。可改变的生活方式因素，包括不健康的饮食选择（高红肉和加工肉类、精制碳水化合物、含糖饮料饮食，低坚果、种子和全谷物饮食）、饮酒、缺乏身体活动、睡眠卫生不佳、吸烟、抑郁和压力，均与

T2DM

的发生相关。一项分析显示，2018

年全球

1410

万新发

T2DM

病例可归因于所分析饮食因素的摄入不佳，占全球新发病例的

70%

以上。其中，导致

T2DM

疾病负担最大的饮食因素分别为全谷物摄入不足、精制米面摄入过量和加工肉类摄入过量。不可改变的危险因素包括高龄（65

岁以上人群风险最高）、T2DM

家族史、出生体重，以及种族背景

——

亚洲、非洲和非洲加勒比海裔人群的

T2DM

发病风险高于白人人群。死亡率T2DM

及其相关并发症是全球人口死亡的重要原因。世界卫生组织关于糖尿病死亡率的报告显示，2000

年至

2019

年，糖尿病相关死亡率上升了

3%。与之形成对比的是，2000

年至2019

年，全球

30~70

岁人群因四大主要非传染性疾病（心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病或糖尿病）中的任意一种死亡的概率下降了

20%。2024

年，全球约有340

万成年人死于糖尿病或其并发症，占全因死亡人数的

9.3%。T2DM

占全球所有糖尿病病例的

90%

以上，这意味着绝大多数糖尿病相关死亡均由

T2DM

导致。T2DM

与多种病因的死亡风险升高相关，包括心血管疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、特定癌症和感染。T2DM

对死亡率的影响因年龄、地理位置和种族而异。例如，社会经济剥夺与

T2DM

患者的死亡风险独立相关。T2DM

的诊断年龄也可能影响死亡率。据估计，糖尿病患者的平均寿命比无糖尿病人群短

6

年。一项观察性研究计算了

T2DM

诊断年龄对应的全因死亡年龄校正和性别校正风险比，结果显示，糖尿病诊断年龄每提前

10

年，预期寿命就会缩短

3~4

年。尽管晚年确诊的患者绝对死亡风险更高，但研究显示，早发

T2DM

患者的全因死亡、心肾死亡，以及非癌症非心肾死亡的相对风险，均高于晚发患者。在全球多个地区，时间趋势分析显示

T2DM

患者的死亡率呈下降趋势。在英国，2009-2011

年至

2018-2019

年，成年

T2DM

患者的全因死亡率有所下降，主要归因于心血管相关死亡的减少。值得注意的是，同期白人人群的全因死亡率无变化，而南亚裔人群的全因死亡率显著下降；此外，社会经济剥夺程度最低地区的人群，全因死亡率的下降幅度大于剥夺程度最高地区的人群。种族背景会影响特定的健康风险，例如南亚裔人群的心脏代谢疾病遗传易感性高于其他种族人群。但观察到的全因死亡率下降表明，环境和社会因素，以及医疗技术的进步，足以在一段时间内抵消部分基线种族相关的风险差异。全因死亡率的差异，反映了社会经济因素、医疗可及性改善和健康移民效应之间复杂的相互作用，而这种效应可能会随着文化适应程度的提高而随时间减弱。我们对糖尿病后遗症的认知，已从单纯聚焦于心脏、肾脏和视网膜病变等传统并发症，拓展到将糖尿病视为多种慢性疾病的全身性驱动因素。新兴研究越来越多地将癌症、痴呆和肝脏疾病认定为糖尿病的主要长期结局，也是糖尿病相关死亡的驱动因素。多项研究指出，癌症已经或预计将成为糖尿病相关死亡的首要原因。英国生物银行的一项分析显示，新发

T2DM

与男性肥胖相关癌症发病风险升高

48%、女性升高

24%

相关，且该相关性独立于

BMI。此外，T2DM

与肝癌、胰腺癌和结直肠癌的风险升高密切相关，尽管研究尚未明确二者之间存在直接的因果关系。这种相关性更可能由

T2DM

本身的代谢特征，或肥胖等相关特征所驱动。除肥胖等共同危险因素外，高胰岛素血症、高血糖和慢性炎症等机制，也可能直接促进肿瘤生长和

DNA

损伤。新的研究发现，部分糖尿病药物，尤其是胰高糖素样肽

1

受体激动剂（GLP1RA），可能会降低多种肥胖相关癌症的发病风险。这种死亡谱的转变，一方面反映了通过改进预防措施，心血管疾病死亡率有所下降；另一方面，心血管疾病预防带来的生存获益，也使得癌症相关死亡率相对升高。发病机制

/

病理生理学T2DM

由遗传易感性、环境暴露和进行性细胞功能障碍之间的复杂相互作用引发。T2DM

并非一种均质性疾病，而是一系列相互关联的代谢异常谱，这些异常最终共同导致高血糖及其并发症，其中脂肪过量是核心的病因驱动因素。潜在的遗传易感性和环境决定因素（目前尚未完全阐明），是导致

T2DM

相关各种病理生理机制的根本原因。本文提出

“紊乱十三重奏”

框架，作为整合

T2DM

发生、进展和异质性相关病理生理机制的统一模型（图

3）。在本章节中，我们将阐述

“紊乱十三重奏”

中关键致病因素的最新研究进展，同时介绍遗传与环境因素、T2DM

并发症等其他重要内容。β

细胞功能障碍β

细胞功能衰竭是T2DM

发生和进展的核心。确诊时，患者的

β

细胞功能通常已丧失

40%~80%，导致早相和晚相胰岛素分泌受损。这种功能障碍由多种机制共同介导，包括脂毒性、糖毒性、氧化应激和内质网应激，以及线粒体功能损伤。在胰岛素抵抗状态下，β

细胞最初会代偿性增加胰岛素分泌，但持续的代谢应激最终会导致

β

细胞功能障碍和凋亡。β

细胞数量通过复制、新生和凋亡之间的平衡实现动态调节。β

细胞的数量和功能共同维持葡萄糖稳态。细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）调控网络（包括

CDK4

和CDK6）在控制

β

细胞数量中发挥关键作用。高通量筛选研究证实，去氢骆驼蓬碱介导的

DYRK1A

抑制可诱导人

β

细胞复制；当与

SMAD

和三胸蛋白通路抑制联合使用时，该效应会显著增强，β

细胞复制率可达

15%~18%。新兴证据表明，在代谢应激下，β

细胞可能发生去分化，其特征是

PDX1

和

MAFA

等成熟标志物表达下调，而这一过程可能是可逆的。目前的研究进一步阐明了相关通路，拓展了我们对潜在分子机制的认知。主要在

β

细胞中表达的

Meteorin

样蛋白（METRNL），对于维持

β

细胞特性和代偿功能至关重要。一项小鼠研究显示，Metrnl

敲除会损害胰岛素分泌，并推动

β

细胞向

α

细胞转分化，同时伴随

Ins1、Ins2、Pdx1

和

Mafa

表达下调。饱和脂肪酸诱导的钙离子超载和

mTORC1

持续激活，会损害

β

细胞的自噬功能，而自噬是保护

β

细胞免于变性和葡萄糖调节异常的重要机制。另一项研究显示，经

CT

识别、英国生物银行

MRI

数据证实的胰腺纤维化，与

β

细胞功能恶化相关。相反，热量限制、减重和血糖控制，可在动物模型和人体中部分恢复

β

细胞特性，凸显了早期

β

细胞功能障碍的潜在可逆性。胰岛素抵抗胰岛素抵抗是T2DM

的标志性特征，累及肝脏、骨骼肌和脂肪组织，各器官以独特的方式参与代谢调节异常。尽管胰岛素反应性降低最初可能是机体对营养过剩的适应性反应，但慢性营养过剩会将这种反应转变为适应不良状态，进而破坏内分泌信号传导、脂质代谢和葡萄糖稳态。脂肪组织胰岛素抵抗与脂肪细胞功能障碍脂肪组织胰岛素抵抗是

T2DM

和代谢综合征的核心病理生理标志。营养过剩会激活

NF-κB、JNK

和内质网应激通路，损害胰岛素近端信号传导，并促进促炎巨噬细胞募集。这种炎症微环境会进一步放大细胞因子生成、降低脂联素水平、改变脂肪因子谱，进而加剧全身性胰岛素抵抗。当脂肪细胞丧失安全储存脂质的能力时，游离脂肪酸释放增加，会促进肝脏糖异生、脂质在肌肉和肝脏的异位沉积，以及外周组织的葡萄糖摄取受损。因此，功能失调的脂肪组织直接导致了多器官胰岛素抵抗和全身性代谢恶化。骨骼肌胰岛素抵抗与葡萄糖摄取减少骨骼肌是餐后血糖利用的主要场所，因此骨骼肌胰岛素抵抗是全身血糖控制的核心决定因素。保留氧化能力、脂质浸润最少的高质量肌肉，可维持全身胰岛素敏感性；而肌脂肪变性则会使个体易发生胰岛素抵抗和心脏代谢疾病。肌内脂质蓄积与肌力下降、运动能力受损、血糖调节异常和心血管事件相关。利用氢质子磁共振波谱的机制研究显示，肌细胞内脂质通过甘油二酯

-PKCθ

激活、线粒体应激和氧化通量受损，破坏胰岛素信号传导，导致代谢灵活性下降。但肌肉脂质含量是可改变的：热量限制可减少肌内脂肪并改善胰岛素敏感性，而肢体失用则会导致脂肪浸润快速增加、肌力下降。肝脏胰岛素抵抗与

MASLD肝脏整合激素、炎症和营养信号，调节葡萄糖稳态。肝脏胰岛素抵抗的特征是，即使在高胰岛素血症状态下，肝脏糖异生的抑制作用也受损，这是

T2DM

患者空腹和吸收后高血糖的核心驱动因素。肝内脂质蓄积是胰岛素抵抗的主要诱因

——

甘油二酯介导的

PKCε

激活，会损害

IRS-PI3K-AKT-FOXO1

信号通路，持续维持

G6PC

和

PCK1

的表达。其他促成因素包括线粒体氧化还原状态改变、氧化应激、炎症和内质网应激。肝脏选择性胰岛素抵抗是

T2DM

领域的关键概念进展：高胰岛素血症会优先降低门周肝细胞中的

IRS2

水平，损害胰岛素的抗糖异生作用；同时保留肝静脉周围肝细胞中的

IRS1，持续维持

SREBP1c

介导的脂肪生成。这种分区失衡解释了

T2DM

患者高血糖和脂肪变性共存的现象。代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD，旧称非酒精性脂肪性肝病）的命名更新，反映了其作为全身心脏代谢功能障碍的肝脏表现这一本质。MASLD

的诊断需同时存在代谢异常（血糖调节异常、脂肪功能障碍或胰岛素抵抗）和肝脏脂肪变性。MASLD

的全球患病率已接近

30%~38%，会显著升高心血管疾病、肝硬化、肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险。肠促胰素生物学肠促胰素激素GLP1

和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP），可在口服葡萄糖后增强胰岛素分泌，贡献了高达

70%

的餐后胰岛素释放，而

T2DM

患者的肠促胰素功能存在受损。疾病早期，GLP1

水平可能保持正常，但随着时间推移，其作用效果会逐渐下降；此外，随着疾病进展，尤其是在合并肥胖或

T2DM

的个体中，GIP

刺激胰岛素分泌的作用会减弱。除胰岛效应外，肠促胰素还可调节食欲、胃动力、血管张力和肾脏钠处理。这些多效性作用，是

GLP1

为基础的治疗药物在改善血糖控制和促进减重方面取得成功的核心机制。肠道菌群失调肠道菌群失调（即肠道微生物组成失衡）可能参与胰岛素抵抗和

T2DM

的发生，尽管在人体中因果关系的证据强度仍有限。T2DM

患者通常表现出嗜黏蛋白阿克曼菌、普拉梭菌等有益菌丰度降低，而巴特利特肠杆菌、粪肠球菌等潜在有害菌种富集。研究证实，微生物代谢的改变与宿主代谢调节受损相关。例如，丁酸盐、丙酸盐等短链脂肪酸可增强肠道屏障功能、刺激

GLP1

分泌并改善胰岛素敏感性；而氧化三甲胺、支链氨基酸水平升高，则与

T2DM

患者的炎症、胰岛素抵抗和心血管风险升高相关。肠道来源的次级胆汁酸和色氨酸代谢产物，也可通过

FXR、TGR5

和芳香烃受体信号通路，调节葡萄糖代谢和宿主免疫。综上，这些研究结果表明，肠道菌群失调和微生物代谢产物改变，可能会在易感个体中加剧胰岛素抵抗，加重

β

细胞应激。部分降糖药物（包括二甲双胍

metformin

和

GLP1RA）已被证实可改变肠道微生物的组成或功能，这提示微生物组调节可能是其发挥代谢获益的部分机制（图

4）。高皮质醇血症高皮质醇血症被越来越多地认为是部分难治性

T2DM

患者血糖控制不佳的重要原因。一项采用地塞米松抑制试验的研究显示，高达

25%的难治性

T2DM

患者存在生化上的皮质醇非抑制现象，提示皮质醇分泌过多。过量的糖皮质激素信号会破坏代谢调节：增加肝脏葡萄糖生成、诱导骨骼肌和脂肪组织的胰岛素抵抗、增强脂解和脂质异位沉积、损害

β

细胞功能和肠促胰素反应性。在

CATALYST

研究中，使用米非司酮（mifepristone）进行糖皮质激素受体拮抗，可改善合并生化高皮质醇血症的难治性T2DM

患者的

HbA1c

水平，并降低体重。但仍需进一步研究，以确定最可能从靶向干预中获益的人群。遗传与环境因素在

“紊乱十三重奏”

的上游，遗传和环境因素是这

13

种病理生理机制的基础。遗传易感性在

T2DM

中发挥核心作用，大规模全基因组关联研究（GWAS）已在不同种族背景中识别出超过

600

个独立的基因位点，共同构成了

T2DM

的多基因风险。大多数风险变异位于非编码区，影响胰岛中发挥功能的基因调控网络，这提示

β

细胞功能障碍是遗传易感性的核心机制。值得注意的是，TCF7L2、KCNQ1

和

HNF1A

等位点的变异，会影响胰岛发育、葡萄糖刺激的胰岛素分泌和胰岛素原加工。精细定位和单细胞表观基因组数据揭示了细胞类型特异性的调控效应，表明不同的胰岛细胞亚型（尤其是

β

细胞和

α

细胞）会以环境依赖的方式参与疾病风险的发生。尽管常见变异的个体效应较弱，共同解释了约

20%

的

T2DM

遗传度，但关键发育和

β

细胞转录因子基因（如

GLIS3、PDX1、NEUROD1

和

RFX6）中的罕见编码变异，凸显了调节

β

细胞形成、存活和功能的关键通路。相比之下，最常见的单基因糖尿病类型由

GCK

和

HNF1A

变异导致，即青少年发病的成人型糖尿病，这是与

T2DM

不同的独立疾病实体，这些变异为我们理解葡萄糖感知和胰岛素分泌调节提供了重要依据。有趣的是，T2DM与

BMI、脂质代谢等相关性状存在共享的遗传结构，MC4R、GCKR

和

FTO

等多效性位点，揭示了能量平衡、胰岛素分泌和肝脏代谢调节中的共同通路，这也解释了这些心脏代谢疾病常合并存在的现象。环境暴露会在整个生命周期中调节遗传风险。营养过剩、缺乏身体活动、宫内生长受限和内分泌干扰物暴露，会改变代谢相关组织的染色质可及性、DNA

甲基化和转录反应。这些基因

-

环境相互作用，导致了不同人群之间的表型差异。除遗传因素外，许多环境危险因素可能在

“紊乱十三重奏”

机制的上游，对T2DM

的发生发挥因果作用。如前所述，健康社会决定因素在影响这些可改变的因果因素中的重要性，无论如何强调都不为过。T2DM

相关并发症T2DM

与多种并发症相关。传统上，糖尿病并发症被分为微血管并发症（如肾病、神经病变和视网膜病变）和大血管并发症（如冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病）。鉴于肥胖与

T2DM

之间已明确的因果关系，T2DM

患者发生肥胖相关并发症的风险也显著升高，包括代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）和

/

或

MASLD、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎、心力衰竭和肥胖相关癌症。高血糖和脂肪过量，是

T2DM

并发症潜在机制的主要驱动因素（图

5）。多项研究也阐述了

T2DM

带来的心理和社会后果。高血糖与并发症慢性高血糖通过代谢、炎症和血流动力学机制，是糖尿病并发症发生的关键驱动因素。过量葡萄糖会诱导氧化应激、晚期糖基化终产物形成、PKC

激活和线粒体功能障碍，这些机制共同损害内皮功能，破坏器官间通讯。在微血管组织中，这些共同通路会引发相互关联的病变：在视网膜中，氧化损伤和基底膜增厚导致毛细血管丢失和新生血管形成；在肾脏中，肾小球高滤过、系膜扩张和足细胞损伤逐渐进展为纤维化，同时伴随肾单位各节段

NF-κB、JAK-STAT

信号通路等炎症网络的激活；糖尿病神经病变也存在相似的共同机制，包括多元醇通路激活、线粒体功能障碍和细胞因子介导的轴索损伤。糖尿病相关大血管病变，是上述过程在全身的延伸。高血糖、胰岛素抵抗、血脂异常和慢性炎症，通过促进内皮激活、白细胞黏附和血管平滑肌细胞增殖，加速动脉粥样硬化进程。循环中的

IL-6、TNF

和

CRP

等炎症细胞因子，参与血管重构，可预测心血管和肾脏事件风险。显著高血糖的急性后果也需重视。渗透性利尿会导致多尿、多饮和脱水，严重时可进展为糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖综合征（HHS）。DKA由严重胰岛素缺乏导致，引发不受控的酮体生成和代谢性酸中毒；而

HHS

的特征是严重高血糖、高渗状态和重度脱水，酮症表现轻微。一项综述显示，HHS

占成年

T2DM

患者高血糖危象的

8%~10%，死亡率高于

DKA，反映了患者心血管、肾脏和中枢神经系统的易损性。综上，高血糖通过一系列细胞应激和炎症反应网络，经共同的生物学通路，将微血管和大血管病变联系起来。脂肪过量与并发症脂肪过量是T2DM

和相关心血管危险因素（包括高血压、血脂异常、MASLD

和慢性低度炎症）的关键病理生理驱动因素，其对

T2DM

合并症的影响，主要通过脂肪组织功能障碍介导，而非总体脂肪量本身。当皮下脂肪组织达到储存极限时，会发生脂肪细胞肥大和炎症，促进脂质溢出、全身性胰岛素抵抗和脂质异位沉积。通过这些过程，多余的脂质会被转运到不具备脂质处理能力的器官中，从而引发代谢应激，导致多器官功能障碍。多种致病通路将功能失调的脂肪组织与

T2DM

并发症联系起来，包括脂毒性、氧化应激，以及全身和局部炎症，新兴证据也提示下丘脑炎症信号通路的参与。内脏脂肪组织的危害尤其显著，因其脂解活性更高，且会分泌促炎脂肪因子，进一步加剧肝脏胰岛素抵抗、内皮功能障碍和动脉粥样硬化形成。代谢影像学和大规模人群研究的一致结果显示，内脏脂肪和异位脂肪，而非

BMI，是血糖调节异常、致动脉粥样硬化血脂谱和心血管疾病的最佳预测指标。脂质异位沉积通过器官特异性机制，进一步放大心脏代谢风险：胰腺脂肪会损害

β

细胞的胰岛素分泌；肝脏脂肪是脂肪性肝炎的特征性表现，与肝脏胰岛素抵抗和肝细胞因子释放相关；肌内脂肪会降低氧化能力和葡萄糖摄取；心包和血管周围脂肪会促进局部血管炎症，加速动脉粥样硬化。长期热量摄入过多导致的细胞营养过剩，会引发一系列病理过程，而这一过程并非仅由异位脂质沉积的绝对量决定。当生理性能量储存能力超过极限时，细胞内会蓄积具有生物活性的脂质中间体（最主要的是甘油二酯和神经酰胺），这些物质通过激活

PKC

亚型、抑制胰岛素受体底物通路，破坏胰岛素信号传导，进而促进胰岛素抵抗和炎症。同时，持续的营养过载会导致线粒体适应不良，表现为氧化灵活性受损、脂肪酸氧化不完全和活性氧生成增加，进一步放大细胞应激反应。这些相互关联的机制在肝脏中尤为重要，脂毒性信号传导和线粒体功能障碍，会促进肝脏胰岛素抵抗和

MASLD

的进展。此外，治疗学证据也进一步证实了这些机制：包括

GLP1RA

和代谢手术在内的减重干预措施，可持续减少内脏和异位脂肪，改善

T2DM

患者的心脏代谢结局。综上，这些数据表明，脂肪分布和组织功能，而非单纯的体重，是

T2DM

患者代谢风险的主要决定因素。现代治疗药物，包括

GLP1

受体激动剂（GLP1RA）、双

/

三肠促胰素激动剂、钠

-

葡萄糖协同转运蛋白

2（SGLT2）抑制剂、噻唑烷二酮类、二甲双胍（metformin）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和胰淀素类似物，可作用于该网络的多个节点。这些药物共同体现了

T2DM

的治疗，已从以血糖为中心的控制，转向基于机制的多器官管理。缩写说明：DPP4：二肽基肽酶

4；GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽；IAPP：胰岛淀粉样多肽；RA：受体激动剂。*

非主要作用机制。其他类别药物，包括噻唑烷二酮类、二肽基肽酶

4（DPP4）抑制剂和

GLP1RA，被证实可使菌群向产

SCFAs

的菌属（如罗斯氏菌属、真杆菌属）转变，并改变胆汁酸（BA）池，从而影响

FXR

和

TGR5

信号通路。这些通路可调节肠内分泌激素分泌（GLP1

和肽

YY（PYY））和

FGF19，进而对肝脏代谢、食欲调节和能量平衡产生下游效应。SGLT2

抑制剂和

α-

葡萄糖苷酶抑制剂，也被证实与微生物发酵和胆汁酸代谢的改变相关。总体而言，这些菌群

-

药物相互作用尚未完全阐明，但可能是降糖药物发挥代谢获益的机制之一。缩写说明：ApoB：载脂蛋白

B；AQP1：水通道蛋白

1；BP：血压；CACs：循环血管生成细胞；COX2：环氧合酶

2；ECF：细胞外液；ECFCs：内皮集落形成细胞；FFA：游离脂肪酸；HDL：高密度脂蛋白；ICF：细胞内液；MASLD：代谢功能障碍相关脂肪性肝病；MASH：代谢功能障碍相关脂肪性肝炎；NF-κB：核因子

κB；OA：骨关节炎；OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；PARP：聚腺苷二磷酸核糖聚合酶；PKC：蛋白激酶

C；RAGE/AGE：晚期糖基化终产物受体

/

晚期糖基化终产物；SMPCs：平滑肌祖细胞；TG：甘油三酯；TNF：肿瘤坏死因子。诊断、筛查与预防诊断T2DM

可基于血浆葡萄糖标准诊断，包括空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验中的

1

小时或

2

小时血糖值，或存在高血糖症状时的随机血糖值，也可通过

HbA1c

诊断。但与空腹血糖和

HbA1c

切点相比，2

小时血糖值会使更多人被诊断为糖尿病前期和糖尿病。尽管

T2DM是最常见的糖尿病类型，但在诊断时，区分

T2DM

与其他类型糖尿病（尤其是

1

型糖尿病（T1DM））可能存在挑战。多种临床特征与

T1DM

相关，但尚无单一特征可用于区分糖尿病类型。不过，诊断年龄更小、早期需要胰岛素治疗，是最强的预测临床特征。诊断后数年仍存在稳定的内源性胰岛素生成，可降低

T1DM

的可能性，但研究显示，部分

T1DM

患者即使在确诊数十年后，仍可能持续产生少量内源性胰岛素。当糖尿病分型不明确时，建议在诊断

3

年后、进食后

5

小时内，检测胰岛自身抗体，同时进行随机尿或血浆

C

肽检测（同步检测血糖）。成人隐匿性自身免疫性糖尿病的诊断更具挑战性，因其进展为胰岛素缺乏的速度通常更慢，常被误诊为

T2DM

达数年之久，也可能被误诊为其他类型糖尿病，包括青少年发病的成人型糖尿病、胰源性糖尿病（3c

型）、囊性纤维化相关糖尿病和营养不良相关糖尿病。T2DM

是一种在遗传和表型特征上具有高度异质性的疾病，目前大量研究聚焦于

T2DM

亚型分类的有效性。尽管传统的

GWAS

研究主要聚焦于欧洲血统队列，限制了其全球普适性，但更新的多血统分析已识别出与不同心脏代谢谱相关的独特遗传聚类。这些聚类在不同种族群体中的分布存在差异，有助于解释东亚人群在更低

BMI

阈值下的

T2DM

风险差异，凸显了遗传结构在塑造种族特异性疾病风险中的作用。与随时间变化的生物标志物不同，生殖系遗传标记不会随疾病进展或治疗而改变。多样化生物样本库的日益普及，使得多血统

GWAS

能够进一步发现不同糖尿病类型的遗传变异，而通过这些遗传通路对

T2DM

患者进行分类，可能为基于遗传信息的

T2DM

诊断和管理迈出重要一步。基于表型特征的T2DM

亚型分类研究已取得进展，这对疾病进展和并发症风险判断具有潜在意义。T2DM

的临床表现具有高度变异性，可表现为以胰岛素抵抗为主或以胰岛素缺乏为主的疾病谱，也可表现为轻度、饮食可控制的疾病，或快速进展的暴发性疾病；但目前，所有患者均接受相同的

T2DM

诊断。一项基于

6

项常规检测变量的数据驱动聚类分析，提出了一种新的糖尿病分类方法，识别出

4

种

T2DM

亚型：严重胰岛素缺乏型糖尿病（SIDD）、严重胰岛素抵抗型糖尿病、轻度肥胖相关糖尿病和轻度年龄相关糖尿病（表

1）。其中，SIDD

患者在诊断时糖尿病视网膜病变、感觉运动多发性神经病变和心脏自主神经病变的患病率更高，更快进展至需要胰岛素治疗；而严重胰岛素抵抗型糖尿病患者发生慢性肾脏病和

MASLD

的风险更高。这些

T2DM亚型已在不同人群中得到重复验证和交叉验证，其分布似乎受种族、年龄、T2DM

病程和

BMI

等因素影响。例如，SIDD

是印度人群中的主要亚型，而轻度年龄相关糖尿病是欧洲人群中的主要亚型（表

1）。其他数据表明，T2DM

的异质性呈连续谱分布，与离散的亚型分类相比，反映这种连续谱的算法可能更适用于靶向预防和精准医学。但目前，T2DM亚型分类尚未在临床中广泛应用。诊断时决定聚类的因素可能随时间发生变化，这意味着患者可能在不同聚类之间转换，限制了其在长期预后和治疗规划中的应用。此外，简单的临床特征可能比亚型分类更具预后价值。尽管如此，对

T2DM

患者进行进一步分类，仍是向个体化医疗转变的重要第一步。筛查全球范围内，始终有相当高比例（约

40%）的

T2DM

患者未被确诊。筛查可识别出未确诊的糖尿病患者，以及可从预防干预中获益的糖尿病前期人群。筛查应首先从危险因素评估开始，通常可借助

FINDRISC、美国糖尿病协会（ADA）糖尿病风险测试、莱斯特风险评估评分等工具辅助完成；对于识别出的高风险人群，再通过空腹血糖、30

分钟血糖和

HbA1c

进行实验室筛查。空腹血糖联合

HbA1c

检测可能具有更高的临床价值，传统上常使用

2

小时血糖值，目前

1

小时血糖值也被推荐作为另一种检测选择。种族是T2DM

风险的明确影响因素，这由显著的遗传易感性驱动，并被众多环境因素和健康社会决定因素进一步放大。尽管亚洲人群

BMI

较低，但与白人人群相比，其皮下脂肪更多，脂肪分布不同，上半身脂肪占比更高，这种差异在女性中更为显著。研究显示，欧洲人群

BMI

达到

30kg/m²

时的T2DM

风险，与东亚人群

BMI

达到

24.2kg/m²时相当；在校正聚类特异性遗传风险后，东亚人群的等效

BMI

阈值升至

28.5kg/m²。因此，使用针对特定种族的危险因素筛查阈值（即

BMI），有助于减少南亚、非洲加勒比海和西班牙裔美国人中的

T2DM

诊断差异

——

这些人群比白人人群在更年轻的年龄、更低的

BMI

水平下发生

T2DM。预防对高风险个体进行及时干预，对于延缓或预防

T2DM

的发生至关重要。在制定

T2DM

预防措施时，必须充分考虑更广泛的社会、社区和局部环境因素。糖尿病预防策略可大致分为人群层面（上游）和个体层面（下游）两大类。人群层面的策略旨在通过食品配方改良（如减少含糖量）、信息提供（如食品标签）、财政措施（如对不健康食品征税），或结构与环境措施（如建设自行车道等主动通勤的新基础设施），解决不健康饮食、久坐行为和肥胖的上游社会决定因素。个体层面的糖尿病预防策略，重点在于识别

T2DM

发病风险最高的人群，并提供靶向干预。以结构化生活方式干预（即饮食调整和体育锻炼）为核心的糖尿病预防项目，包括美国糖尿病预防计划、芬兰糖尿病预防研究和中国大庆糖尿病预防结局研究，已被证实可有效预防或延缓糖耐量异常人群的

T2DM

进展，并显示出持续的长期效应。减重

5%~7%

可降低

T2DM

发病风险，减重

7%~10%

可获得更大的获益。对睡眠等特定生活方式因素的调整，也可能影响

T2DM

的进展。睡眠时间过长或过短、睡眠质量差、晚睡型作息，均被证实与

T2DM

风险升高相关。除以生活方式为核心的预防项目外，药物治疗也被证实可预防或延缓

T2DM

的发生，例如二甲双胍（metformin）、α-

葡萄糖苷酶抑制剂、以

GLP1

为基础的治疗药物和噻唑烷二酮类。例如，研究显示二甲双胍治疗可使

T2DM

风险降低

31%；在合并糖尿病前期和肥胖的人群中，替尔泊肽（tirzepatide）治疗

176

周，与安慰剂相比使

T2DM

进展风险降低

93%。尽管目前尚无任何药物获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于

T2DM

预防，但大量观察性研究、机制研究和临床试验数据，均证实了二甲双胍在高风险人群中预防

T2DM

的有效性和成本效益，因此许多国家的指南推荐中已纳入二甲双胍的这一应用。缓解目前，T2DM缓解的定义为：在至少

3

个月内未使用降糖药物的情况下，HbA1c低于

6.5%（48mmol/mol）的诊断阈值。该定义中排除了使用降糖药物的情况，这与其他疾病的缓解定义存在差异。但目前关于缓解定义是否应扩大至使用降糖药物期间实现血糖正常的人群，仍存在争议，因为尚无证据表明不使用降糖药物实现血糖正常的获益，优于使用药物实现血糖正常的获益。减重和

β

细胞功能改善，是

T2DM

缓解的主要决定因素；而糖尿病前期缓解的主要驱动因素，是胰岛素敏感性改善和内脏脂肪组织减少。研究观察到减重与糖尿病缓解之间存在显著的量效关系，且该关系独立于年龄、糖尿病病程、HbA1c、BMI

和干预类型。缓解已被提出作为

T2DM

管理的关键治疗目标。*

单基因糖尿病特征：诊断时

HbA1c<58mmol/mol（7.5%）、父母一方患单基因糖尿病、特定单基因病因的相关特征（如肾囊肿、部分脂肪营养不良、母系遗传性耳聋、无肥胖情况下的严重胰岛素抵抗），以及单基因糖尿病预测模型概率>5%。**

有条件时首选血浆

C

肽检测，尿

C

肽检测也可接受。表

1T2DM

的可能亚型亚型常见特征在瑞典

ANDIS

研究中占

T2DM

病例的比例（%）在印度

WellGen

研究中占

T2DM

病例的比例（%）严重胰岛素缺乏型糖尿病低

BMI发病年龄更小严重

β

细胞功能障碍胰岛素抵抗程度低HbA1c

水平高并发症风险高1953轻度年龄相关糖尿病发病年龄更大轻度

β

细胞功能障碍胰岛素抵抗程度低并发症风险低418轻度肥胖相关糖尿病BMI

高发病年龄更小存在胰岛素抵抗β

细胞功能保留HbA1c

水平中等2338严重胰岛素抵抗型糖尿病BMI

高发病年龄更大严重胰岛素抵抗β

细胞功能保留并发症风险高161注：百分比已重新计算，排除了原始样本中

6%

的自身免疫性糖尿病患者，以便与印度

WellGen

研究数据进行对比。管理T2DM

的照护目标，是在降低糖尿病相关并发症风险的同时，改善患者的生活质量。T2DM

管理的核心目标包括：1.实现个体化血糖目标，预防或延缓微血管并发症，同时避免低血糖；2.体重管理，因超重（尤其是内脏脂肪）在胰岛素抵抗和

β

细胞功能障碍的发生、进展中发挥核心作用；3.通过综合危险因素修正，合理使用已证实具有心血管和肾脏获益的药物，降低心血管风险；4.将社会心理健康作为重要结局，优先改善患者生活质量；5.重视

24

小时身体行为的管理。减重可显著改善血糖控制，延缓疾病进展，减少降糖药物的使用需求，并有助于改善心血管危险因素（血压、血脂和炎症），从而降低心血管疾病风险。指南强调，在多学科综合管理中，应将早期血糖控制作为糖尿病管理优先级中的核心治疗目标。生活方式干预，包括健康饮食和体育锻炼，是

T2DM

管理的基础。重要的是，照护方案应根据患者的年龄、合并症、个人偏好和社会环境进行个体化定制。定期监测、共同决策和心理健康、糖尿病相关困扰的关注，是管理的核心组成部分。最终目标是赋能患者有效管理自身疾病，最大程度降低疾病负担，维持功能独立和身心健康。糖尿病自我管理教育与支持糖尿病自我管理教育与支持（DSMES），应作为所有

T2DM

管理计划的核心基础，同时需符合患者的发育特点和文化敏感性。DSMES

传统上采用面对面形式（个体或小组），其目的是促进患者做出知情决策、提升问题解决能力，优化自我照护行为，最终赋能患者应对

T2DM

的长期管理，这与整体化、以人为本的照护模式高度契合。DSMES

项目应建立在理论基础之上，并遵循循证医学证据。其交付模式可包括由经过适当培训、接受临床监督的同伴或社区卫生工作者主导的课程，这类模式具有成本效益和文化适应性，已被证实可有效改善患者的知识水平、治疗信心、HbA1c

水平、社会心理健康和行为学结局。数字化DSMES

项目作为传统交付模式的便捷、高性价比替代方案，其应用呈指数级增长。这类项目不仅展现出高参与度和留存率，还被证实可有效改善

HbA1c

水平，其效果甚至可能优于传统的面对面交付模式。值得注意的是，DSMES

最佳交付模式的选择，最终取决于患者的个人偏好和实际情况。自我照护推荐应与患者的身体、心理等个人能力相匹配。可通过评估患者的个体生物学特征、可利用资源、生活环境、自我照护负担和社会支持，判断其自我照护能力。这些因素之间的相互作用，在以人为本的糖尿病照护中至关重要。生活方式干预生活方式干预是T2DM

预防和管理的基石，包括身体行为、营养治疗和体重管理。2022

年，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会的共识报告，强调了

T2DM

患者

24

小时身体行为的重要性，并提出了

“5S”

概念（睡眠

sleep、久坐sitting、行走

stepping、出汗

sweating和力量训练

strengthening）（图

7）。对这些生活方式因素的调整，可显著影响

T2DM

患者的心脏代谢健康、社会心理健康和体重管理。身体活动推荐所有成年T2DM

患者进行规律的有氧运动和抗阻运动，目标为每周≥150

分钟中等强度活动，或身体耐受情况下每周≥75

分钟高强度活动；同时推荐每周进行

2~3

次抗阻训练，因为该人群的身体功能受损和衰弱风险升高，且部分降糖药物会导致瘦体重流失。具体而言，T2DM是一种生物学加速衰老的模型，合并肥胖和多种合并症的年轻患者，也可能出现衰弱表型。持续至少

8

周的结构化运动干预，即使没有显著的体重下降，也可使

HbA1c

降低

0.6%~0.7%。即使是日常活动量的小幅增加，如每天多走

500

步，也与心血管发病率和全因死亡率降低相关。打断长时间的久坐状态，进行轻度活动，也可带来代谢获益。睡眠睡眠目前被认为是糖尿病管理中的关键生活方式因素。睡眠时间过短（<6

小时）和过长（>9

小时），均与

T2DM

风险升高相关，每晚约

7

小时的睡眠可实现最佳的风险降低。睡眠质量差和晚睡型作息，也与

T2DM

风险和疾病进展独立相关。应将睡眠时长、质量和作息的干预，整合到全面的糖尿病照护中。饮食饮食干预是糖尿病管理的核心组成部分。低碳水化合物饮食、低升糖指数食物饮食、地中海饮食、素食饮食和高蛋白饮食等营养方案，均被证实有效，其中地中海饮食的证据最为充分。但与总体低热量饮食相比，尚无充分证据支持某一种宏量营养素构成方案更具优势。具体而言，任何有助于减重的饮食，都可能有效改善血糖控制，降低心血管风险。极低热量饮食（包括使用代餐产品）的方法已被充分证实，可成功实现

T2DM

缓解，这一概念也得到了广泛验证。尽管生活方式干预在

T2DM

管理中的短期有效性已得到充分证实，但其有效实施和长期可持续性，会受到随时间消退的动机、行为

/

心理障碍，以及环境

/

社会经济障碍的限制。长期成功需要持续的支持和依从性、结构化的随访，以及帮助患者维持行为改变的个体化策略。降糖药物营养刺激激素为基础的治疗药物营养刺激激素为基础的治疗药物，利用机体对营养摄入的天然激素反应来改善血糖控制。这类治疗主要靶向肠促胰素系统，增强进食后释放的

GLP1、GIP

等激素的作用，为T2DM

及其并发症的管理提供了生理学靶向的有效方案。GLP1RA

和GLP1RA

双激动剂（如

GLP1-GIP

共激动剂），以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素释放，延缓胃排空，促进饱腹感，从而实现血糖控制改善和减重的效果。GLP1RA

是一类异质性药物，不同药物的结构、给药途径（口服

/

注射）、给药频率（每日

/

每周）和疗效存在差异，可使

HbA1c

降低

0.5%~2.1%，体重降低

3%~14%。两种长效GLP1RA（利拉鲁肽

liraglutide、司美格鲁肽semaglutide），以及长效

GLP1-GIP

双受体激动剂替尔泊肽（tirzepatide），也被批准用于慢性体重管理，在

T2DM

人群中也证实了其减重疗效，研究显示其体重降幅最高分别可达

6.0%、10.6%

和

15.6%。部分该类药物，除代谢效应外，还被证实具有心血管和肾脏获益。一项纳入所有

GLP1RA

在

T2DM

患者中结局研究的荟萃分析显示，这类药物可使主要不良心血管结局减少

14%，全因死亡率降低

12%，心力衰竭住院风险降低

14%，复合肾脏结局减少

17%。基于这些已证实的心血管和肾脏获益，GLP1RA

被认为是合并动脉粥样硬化性心血管疾病的

T2DM

患者的基础治疗药物，新兴指南也支持其在射血分数保留的心力衰竭和慢性肾脏病患者中的应用。这类药物还被证实具有上述之外的多效性作用，包括显著改善甘油三酯、游离脂肪酸、血压、炎症标志物、腰围等心血管危险因素，改善

MASH（司美格鲁肽

semaglutide

可降低脂肪性肝炎和纤维化标志物，已获批用于合并

T2DM

的

MASH

患者）、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎相关疼痛，还可能对成瘾行为（如酒精、赌博和药物成瘾）带来获益，而这些均是

T2DM

患者常见的合并症。这类药物最常见的不良反应为胃肠道症状，包括恶心、呕吐、便秘、腹泻、消化不良、胃肠胀气、嗳气、腹痛和腹胀。尽管这些症状通常较轻微且具有自限性，但仍有高达

20%

的患者因这些不良反应停药。充分的患者教育、剂量滴定和症状管理，可提高药物的耐受性和治疗持续性。最后，药物成本问题可能会阻碍患者长期、公平地获得这些新型药物。随着专利到期和仿制药上市，这一问题可能会得到改善，也将提高资源有限地区的药物可及性。例如，在许多地区，达格列净（dapagliflozin，SGLT2

抑制剂）和利拉鲁肽（liraglutide，GLP1RA）的仿制药已上市。二肽基肽酶

4（DPP4）抑制剂DPP4

抑制剂可阻断降解

GLP1

和

GIP

等肠促胰素激素的DPP4

酶，因此属于肠促胰素增强剂，可延长这些激素的作用时间，增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌和胰高糖素释放抑制。这类药物具有体重中性、低血糖风险低、安全性良好的特点，适用于老年患者或低血糖高风险人群。但

DPP4

抑制剂的降糖效果温和（HbA1c

降幅

0.3%~0.7%），且无心血管和肾脏保护作用。钠

-

葡萄糖协同转运蛋白

2（SGLT2）抑制剂SGLT2

抑制剂通过抑制近端肾小管的葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，可使

HbA1c

降低

0.5%~1%。其降糖效应的幅度取决于基线血糖水平和肾功能，当估算肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min/1.73m²

时，降糖效应有限。SGLT2

抑制剂治疗可带来轻度的体重下降，通常

<5%

总体重。多项研究证实，SGLT2抑制剂可改善

T2DM

患者的心血管和肾脏结局。在动脉粥样硬化性心血管疾病高风险的

T2DM

患者中，SGLT2

抑制剂治疗可使主要心血管事件风险平均降低

9%；在射血分数保留（或轻度降低）的心力衰竭合并

T2DM

患者中，可使心力衰竭住院和心血管死亡的复合终点风险降低约

21%；在射血分数降低的心力衰竭患者中，风险降幅约

26%。在慢性肾脏病患者中（无论是否合并糖尿病），SGLT2

抑制剂可使肾脏病进展复合终点风险降低

33%，同时改善心血管结局，包括主要不良心血管事件风险降低

16%、心血管死亡风险降低

13%、心力衰竭复合终点风险降低

33%。基于这些已证实的心血管和肾脏获益，SGLT2

抑制剂被认为是合并心力衰竭、慢性肾脏病或动脉粥样硬化性心血管疾病高风险的

T2DM

患者的基础治疗药物，随着仿制药的上市，其可负担性和可及性已显著提高。SGLT2

抑制剂发挥心血管和肾脏获益的作用机制尚未完全阐明，可能包括血浆容量减少、脂解和生酮作用、线粒体功能和

ATP

效率增强、利钠作用、心肌糖毒性降低、铁代谢调节、抗炎作用和交感神经张力降低等。尽管

SGLT2

抑制剂启动后常见

eGFR

的短暂下降，但长期的肾脏保护作用仍可维持。二甲双胍（metformin）自

20

世纪

50

年代以来，二甲双胍（metformin）一直是应用广泛、安全、有效且低成本的

T2DM

治疗药物。二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖生成、改善外周组织的胰岛素敏感性发挥降糖作用，可降低血糖和

HbA1c（降幅

0.5%~1%），且不引起低血糖。二甲双胍对体重的影响呈中性，新兴证据也表明其可能降低长期并发症风险，具有潜在的抗炎获益。二甲双胍通常耐受性良好，可能出现胃肠道不良反应；在肾功能受损患者中，因存在乳酸酸中毒的轻微风险，需监测使用。由于药物成本低廉，在非肥胖型

T2DM

患病率更高的低收入和中等收入国家，二甲双胍是尤为重要的治疗选择，且可能具有器官保护效应。胰岛素（insulin）尽管已有多种口服和非胰岛素药物，由于胰腺

β

细胞功能和数量的进行性下降，会导致空腹和餐后高血糖，胰岛素仍是

T2DM

治疗中的重要选择。目前的指南推荐，启动胰岛素治疗时，若无胰岛素缺乏的证据，应继续使用其他降糖药物；在合适的情况下，应在启动胰岛素前或同时，使用最大耐受剂量的

GLP1

为基础的治疗药物（包括

GLP1-GIP

共激动剂）。基础胰岛素通常是胰岛素起始治疗的首选。基础胰岛素有西林瓶

+

注射器剂型，也有胰岛素笔、贴片泵等操作便捷的给药方式（表

3）。连接式胰岛素笔、智能笔帽和相关应用程序，通常可与持续葡萄糖监测系统整合，通过内置的滴定算法辅助剂量调整。尽管这些技术具有显著优势，尤其适用于远程监测，但部分患者可能存在使用困难。基础胰岛素的初始剂量，通常根据体重和高血糖程度确定，需在数天至数周内进行剂量滴定，以实现并维持血糖目标。为最大限度降低基础胰岛素过量导致的低血糖风险，必须考虑餐时胰岛素的使用。基础胰岛素的作用时长和成本存在差异（表

4），特定胰岛素制剂的成本也存在地区差异。第一代类似物如中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），作用时间更短（约

8

小时），但价格通常低于新型胰岛素。睡前使用

NPH，有助于抑制夜间肝脏葡萄糖生成，降低空腹高血糖。新一代基础胰岛素，如德谷胰岛素（degludec）和甘精胰岛素

U-300（glargineU-300），作用时长接近

24

小时，可实现更稳定的血糖控制，注射次数更少，低血糖发生率更低。新型每周一次的基础胰岛素

——

艾可地胰岛素（icodec）和艾菲托拉胰岛素

α（efsitoraalfa）已完成3

期临床试验，其中艾可地胰岛素（icodec）已在多个国家获批。这类胰岛素提供了更简化的给药方案，可提高

T2DM

患者和照护者的治疗依从性，降低治疗负担。研究显示，在长达

78

周的试验中，其低血糖发生率始终维持在低水平，血糖低于

3.0mmol/l（54mg/dl）的时间占比持续

<1%。其最佳的启动和剂量滴定方法，仍是目前的研究热点。当餐后血糖水平持续超过个体化目标时，应加用餐时胰岛素。未来的胰岛素制剂包括葡萄糖响应性胰岛素，这类胰岛素在高血糖水平下活性增强，血糖降低时活性减弱，有望降低低血糖风险。胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂，包括磺脲类和格列奈类，是通过刺激胰腺

β

细胞释放胰岛素的口服药物。其降糖作用不依赖于进食，短期疗效确切，尤其适用于疾病早期β

细胞功能保留的患者。但这类药物的使用与低血糖和体重增加的风险升高相关。格列美脲（glimepiride）和格列齐特（gliclazide）是第三代磺脲类药物，与前代药物相比，疗效和安全性更优，目前仍在低收入和中等收入国家的大量

T2DM

患者中使用。尽管这类药物价格低廉、可及性广，但无心血管和肾脏获益，且长期使用可能加速

β

细胞功能衰竭。因此，随着新型、更安全治疗药物的上市，其临床地位已逐渐下降，仅在成本受限的情况下作为选择。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（如吡格列酮

pioglitazone），可改善脂肪组织、肝脏和肌肉的胰岛素敏感性，这也是

T2DM的核心缺陷。吡格列酮（pioglitazone）可使HbA1c

降低最高达

1%，在重度胰岛素抵抗患者中尤为适用。PROactive

和

IRIS

试验证实，吡格列酮（pioglitazone）具有心血管获益，可降低高风险人群的卒中和心肌梗死风险（IRIS试验纳入人群为胰岛素抵抗患者，非

T2DM

患者）。此外，吡格列酮（pioglitazone）还可改善肝脏脂肪变性和

MASLD

相关标志物。尽管存在上述获益，由于其潜在的不良反应，包括体重增加、液体潴留，以及易感人群中骨折和心力衰竭风险升高，使用时需谨慎。联合治疗治疗方案的选择（起始和强化），应根据患者是否存在确诊的或高风险的心肾合并症、是否合并肥胖及其他肥胖相关并发症、低血糖风险、个人选择，以及药物成本和可及性来指导。鉴于

GLP1为基础的药物在血糖控制方面的强效性，包含这类药物的联合方案，可能在管理高血糖的同时，最大限度降低并发症风险。早期研究结果显示，SGLT2

抑制剂联合

GLP1

为基础的药物，可带来叠加的血糖和代谢获益。由于这两类药物靶向不同的病因通路，且均能降低微血管和大血管并发症风险，因此在医疗资源允许的情况下，当需要联合用药以优化结局时，应将该联合方案作为首选。GLP1

为基础的药物联合基础胰岛素，是另一种有效的联合方案，尤其适用于晚期疾病和

/

或

β

细胞功能障碍的患者。临床试验数据证实了该联合方案在降低血糖方面的相对安全性和有效性，但需警惕潜在的低血糖风险。低血糖与血糖监测低血糖（通常定义为血糖

<3.9mmol/l

或

<70mg/dl），对使用胰岛素、磺脲类或格列奈类药物的糖尿病患者构成直接风险。除药物相关危险因素外，T2DM

患者低血糖的其他危险因素包括：糖尿病病程更长、低血糖无意识、慢性肾脏病、饮酒、剧烈运动、高龄，以及认知功能障碍和痴呆。低血糖的累积后果广泛，包括就业受限、工作效率下降、未来低血糖的感知能力降低、认知功能受损，以及不良心血管事件和死亡风险升高。风险缓解措施包括谨慎的药物管理，在使用高风险治疗药物时，采用最低有效剂量。由于低血糖的症状并不可靠，尤其是在严格血糖控制或低血糖无意识的患者中，持续葡萄糖监测已成为重要的诊疗工具。现代持续葡萄糖监测系统可实现最长

15

天的佩戴、实时警报和远程数据共享。针对大多数

T2DM

患者的血糖控制评估目标指南推荐：患者血糖低于目标范围（<3.9mmol/l

或

<70mg/dl）的时间占比应

<4%，严重低于目标范围（<3.0mmol/l

或

<54mg/dl）的时间占比应

<1%。应优先在高风险人群（包括胰岛素使用者）中使用持续葡萄糖监测。但该技术仍存在挑战：传感器的准确性可能存在差异，尤其是在佩戴的第一天和最后一天；设备可能发生脱落；与电子健康记录的整合度有限。数据聚合工具可提供一定的解决方案，生成报告、图表和可视化内容，突出患者血糖水平和其他健康指标的趋势和模式，从而优化诊疗流程。尽管存在上述障碍，若能解决成本和可及性问题，持续葡萄糖监测在低血糖预防和行为改变方面仍具有广阔前景。降糖外的综合管理由于

T2DM与肥胖之间的内在联系，相当比例的

T2DM

患者同时承受着体重相关合并症的负担。因此，T2DM

的最佳管理，越来越需要降糖之外的综合干预策略。常见的体重相关合并症包括心血管疾病、慢性肾脏病、MASH-MASLD、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和特定癌症。对于合并这些疾病的T2DM

患者，应遵循各合并症的最佳实践指南，同时在选择降糖治疗药物时，充分考虑合并症情况（图

8）。对于部分合并症，特定降糖药物已获批相应适应症，且与糖尿病状态无关，包括

SGLT2

抑制剂用于心力衰竭或慢性肾脏病患者，司美格鲁肽（semaglutide）获批用于

MASH

治疗。部分药物尽管无特定适应症，但基于合并症情况仍可能带来额外获益，例如吡格列酮（pioglitazone）和

SGLT2

抑制剂可能使

MASH

患者获益。同时，对于特定人群需谨慎使用部分药物：合并肥胖的患者，应慎用磺脲类和胰岛素（因可导致体重增加）；合并衰弱和

/

或肌少症的患者，应慎用上述药物（因存在低血糖风险）。治疗惰性与用药行为尽管有证据表明严格的血糖管理可改善

T2DM

患者的结局，但治疗惰性（即未根据临床指南启动或强化治疗）仍是全球性问题。例如，在英国，高达三分之二的

T2DM

患者存在治疗惰性。T2DM

患者接受指南推荐药物的时间通常存在显著延迟，其中胰岛素强化治疗的延迟时间超过

6

年。治疗惰性的成因复杂，由临床医生层面、患者层面和系统层面的因素共同驱动。对于

T2DM

这类进展性疾病，治疗惰性会导致患者在疾病进程中达到治疗目标的可能性降低，最终增加并发症和死亡风险。据估计，80%

的心血管事件与治疗惰性相关。可通过临床医生层面、患者层面和系统层面的方法，克服治疗惰性。T2DM

管理中药物治疗的有效性，取决于患者的用药行为和治疗方案的持续性（即持续用药）。研究显示，近

50%

的

T2DM

患者存在用药行为不佳的情况，这会导致并发症和死亡风险升高，同时增加医疗成本。多种因素会导致T2DM

患者用药行为不佳和早期治疗中断，包括对药物有效性的担忧、对低血糖的恐惧、药物可及性有限，以及不良反应。解决关键促进因素，如强大的社会、家庭和医疗服务提供者支持、治疗动机、教育和可靠的药物可及性，有助于改善患者的用药行为。表

2

成年

T2DM

患者的身体活动和睡眠推荐项目推荐内容频率

/

分布核心获益有氧运动每周≥150

分钟中等强度，或≥75

分钟高强度每周≥3

天；连续休息不超过

2

天改善胰岛素敏感性、血糖控制、心肺适能抗阻训练中至高强度每周

2~3

次（非连续日）改善血糖、肌力、平衡能力、功能储备；对抗衰弱风险久坐行为减少长时间久坐，通过轻度活动打断久坐全天持续带来代谢获益睡眠因素定义

/

相关性与糖尿病结局的关联睡眠时长（过短）每晚

<6

小时T2DM

发病风险升高；已确诊

T2DM

患者疾病进展风险升高睡眠时长（最佳）每晚约

7

小时T2DM

风险降低睡眠时长（过长）每晚

>9

小时T2DM

发病风险升高；已确诊

T2DM

患者疾病进展风险升高睡眠质量质量差（如睡眠片段化、失眠）T2DM

发病和进展风险升高作息类型（晚睡型）偏好晚睡

/

晚起的作息T2DM

发病和进展风险升高核心推荐将睡眠时长、质量和作息的干预，纳入全面的糖尿病照护中，有助于改善临床结局表

3T2DM

患者胰岛素给药装置汇总胰岛素给药装置优势劣势适用人群临床应用西林瓶

+

注射器易获得、成本更低需相关教育、给药准确性较低、给药需手部灵活性和良好视力其他胰岛素给药方式可及性有限的人群低资源环境胰岛素笔（含连接式智能笔）便捷易用、给药剂量准确、出行方便、可与应用程序整合需对患者进行一定教育、连接式设备需频繁充电需要简单给药工具的患者、老年人、视力或手部灵活性受限的人群、追求便捷性的患者适用于需要灵活、精准剂量调整的场景，可优化远程患者给药管理贴片泵无管路设计、轻便隐蔽、活动自由度高、比传统泵价格更低、操作简单需频繁更换设备、存在导管堵塞风险、与传统泵相比基础率调节受限优先考虑便捷性和活动自由度的

T2DM

患者、偏好现代化解决方案的年轻成年人、胰岛素需求稳定的人群适用于需要简单、灵活胰岛素给药的

T2DM

患者，可用于社交场景下的餐时胰岛素给药，减少注射相关病耻感自动化胰岛素输注设备更符合生理的胰岛素输注、可定制基础率和大剂量以满足患者需求、最大限度降低低血糖风险部分设备体积较大，可能限制活动、需频繁交互，可能增加心理负担或加重病耻感、管路可能扭结或断开、需定期更换导管、成本高需要强化胰岛素管理和频繁剂量调整的人群主要用于接受多次注射治疗的患者表

4

胰岛素类型及作用时长汇总胰岛素类型举例基础

/

餐时起效时间作用时长备注速效胰岛素赖脯胰岛素

lispro、门冬胰岛素

aspart、谷赖胰岛素

glulisine、吸入型胰岛素餐时5~15

分钟3~6

小时；吸入型胰岛素

2~3

小时应在餐前即刻使用，或用于纠正高血糖短效胰岛素常规胰岛素

regular餐时30~60

分钟5~8

小时外观澄清，餐前

30

分钟给药中效胰岛素（每日

1~2

次）中性鱼精蛋白锌胰岛素

NPH基础2~4

小时10~16

小时外观浑浊，使用前需滚动混匀长效胰岛素（每日

1

次）甘精胰岛素

glargine基础1~2

小时18~24

小时需每日固定时间给药，不可与其他胰岛素混合超长效胰岛素（每日

1

次）德谷胰岛素

degludec、甘精胰岛素

U-300glargineU-300基础1~2

小时24~30

小时给药时间更灵活，不可与其他胰岛素混合每周

1

次胰岛素艾可地胰岛素

icodec、艾菲托拉胰岛素

αefsitoraalfa基础2~4

小时7~20

天可提高便捷性和治疗依从性预混胰岛素70/30、50/50、75/25基础

+

餐时联合15~30

分钟10~16

小时适用于需要简化方案，同时覆盖餐时和夜间高血糖的患者缩写说明：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD：慢性肾脏病；DPP4：二肽基肽酶

4；eGFR：估算肾小球滤过率；GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽；HF：心力衰竭；MASH：代谢功能障碍相关脂肪性肝炎；MASLD：代谢功能障碍相关脂肪性肝病；RA：受体激动剂；SGLT2：钠

-

葡萄糖协同转运蛋白

2；SU：磺脲类；TZD：噻唑烷二酮类。*

药物具有该合并症的特定适应症。生活质量T2DM

患者的生活质量通常受损，因此，优化生活质量是

T2DM

以人为本照护原则的核心目标。生活质量受损，可能与糖尿病并发症的生理和心理影响、多种慢性疾病的负担、T2DM

带来的心理负担，以及病耻感相关。约四分之一的成年

T2DM

患者合并抑郁，不过不同地理区域和评估方法下，患病率存在显著差异。糖尿病相关困扰，是指与疾病长期管理相关的一系列负面情绪，如对自我管理的需求感到不堪重负，约三分之一的

T2DM

患者存在糖尿病相关困扰。抑郁和糖尿病相关困扰，均与糖尿病相关不良结局相关，最终导致疾病自我管理不佳和健康结局恶化。值得注意的是，早期识别和恰当治疗（无论是通过心理治疗、团体治疗、生活方式干预还是药物治疗），对于缓解

T2DM

患者日益加重的抑郁和困扰负担至关重要。糖尿病相关病耻感，是指社会对糖尿病，或对糖尿病患者群体

/

个体的负面评价、刻板印象和偏见，约

80%

的

T2DM

患者受到其影响。糖尿病相关病耻感的主要驱动因素包括指责、对疾病负担或患病状态的认知、疾病的不可见性，以及恐惧或厌恶感，具体表现为认为患者生病、虚弱、懒惰、缺乏动力、意志力、自控力或能力，或认为患者应对自身病情和健康结局负责。糖尿病相关病耻感存在于多种场景中，在多个国家和文化的社会中普遍存在。医疗保健专业人员也可能加剧糖尿病相关病耻感，例如对患者进行指责、评判和

/

或不信任。糖尿病相关病耻感与健康结局不佳、身心健康和自我照护行为受损、生活质量和社会幸福感下降相关，也与在工作、教育或其他社会领域遭受歧视的不良影响相关。消除糖尿病相关病耻感刻不容缓，这需要社区所有部门的行动，包括研究、医疗、行业、政策和媒体领域，且必须有疾病亲历者的参与。由澳大利亚糖尿病协会发起的

“语言至关重要”

运动，是消除糖尿病相关病耻感的标志性举措，随后全球其他倡导组织也纷纷跟进。展望服务不足人群T2DM

特定人群的治疗决策，可能受其在临床试验中代表性不足的限制，这类人群包括老年人、女性、各类少数族裔群体和早发

T2DM

成年患者。在部分人群中，这种代表性不足的问题，可能因糖尿病并发症和不良结局发生率不成比例地升高而进一步加剧。值得注意的是，全球超过

80%

的糖尿病患者居住在低收入和中等收入国家，其中超过

50%

的患者未被确诊。这种差异构成了重大的全球医疗保健负担，其促成因素包括：资源限制导致无法开展常规筛查和获