26年中药联用评估指引

26年中药联用评估指引演讲人指引制定的背景与适用范围01不同类型中药联用的具体评估要点与风险管控02中药联用的核心分类与评估基线03联用评估的标准化流程与落地要求04目录我从事中药临床合理用药评估工作已有十八年，这些年在临床会诊、基层用药指导中，亲眼见过不少因为中药联用不规范导致的不良事件，也深感随着中成药、新型中药饮片的品种不断增加，中西药联用、中药复方联用的临床应用场景越来越普遍，一套清晰可落地、符合当前临床实际的联用评估指引，是一线医师、药师迫切需要的工具。2026版中药联用评估指引，基于近五年最新的药物相互作用研究数据、国家药品不良反应监测中心公布的不良事件汇总分析制定，核心目的是规范不同场景下中药联用的评估流程，管控用药风险，充分发挥中药联用的协同治疗作用，保障临床用药安全。接下来我将从指引制定背景、评估基础、核心要点、落地流程四个维度展开说明。01指引制定的背景与适用范围1制定背景近年我国中药产业发展迅速，获批上市的中成药品种已超过9000种，同时配方颗粒、破壁饮片等新型中药饮片的临床应用覆盖率也超过80%，临床联合用药的需求与场景不断增加：一方面，合理的中药联用可以发挥协同增效作用，比如肿瘤放化疗患者联合扶正固本中药，可以有效降低放化疗不良反应，提升患者生活质量；另一方面，不规范的联用带来的用药风险也在逐年上升，我在2024年参与的区域不良事件复盘里，有超过42%的中药相关不良事件与不规范联用直接相关。印象最深的是一位72岁的冠心病患者，因胸闷自行同时服用复方丹参滴丸、血塞通胶囊，又从偏方得到红花可以活血，每天取红花煎水内服，三种药物均为强活血制剂，患者本身有隐匿性胃溃疡病史，用药第三天就出现消化道大出血，经急诊抢救才脱离危险，这个案例也让我愈发觉得，必须把中药联用的评估标准明确下来，让一线从业者有章可循，避免本可预防的伤害。2适用范围本指引适用于各级各类医疗机构的中医师、西医师、临床中药师，也适用于零售药店的执业药师，覆盖门诊处方、住院医嘱、居家自行购药三种核心场景的中药联用评估，具体适用场景包括：中药与中药的联用、中药与化学药的联用、中药与生物制剂的联用，特殊人群的联用评估也纳入本指引的规范范围。明确了指引制定的初衷与适用范围后，我们首先要明确中药联用的核心分类与评估前必须完成的基线准备工作，这是准确评估联用风险的基础，任何脱离患者基础信息的评估都是无的放矢。02中药联用的核心分类与评估基线1中药联用的类型划分根据临床联用的不同组合，我们将中药联用分为三大类，不同类型的评估重点各有不同：1中药联用的类型划分1.1中药与中药联用具体包括不同中成药之间的联用、中成药与中药饮片的联用、不同方剂配伍的中药饮片叠加联用、传统中药饮片与新型中药制剂（配方颗粒、破壁饮片等）的联用，是临床最常见的联用类型。1中药联用的类型划分1.2中药与化学药联用即中成药或中药饮片与各类化学处方药物的联用，也是目前药物不良事件发生率最高的联用类型，需要重点管控。1中药联用的类型划分1.3中药与生物制剂联用这是近年随着生物制剂在肿瘤、自身免疫病领域的广泛应用新增的联用类型，目前相关研究数据还在不断更新，本指引也给出了符合现有研究结论的初步评估规范。2联用前的基线评估要求任何联用评估都必须建立在完整的患者基线信息基础上，评估前必须完成三项基线核查：2联用前的基线评估要求2.1患者生理病理基线核查需要明确患者的年龄、体重、肝肾功能、基础疾病史、药物过敏史，尤其是对于年龄≥65岁的老年患者、肝肾功能异常患者，生理储备能力下降，联用风险远高于健康人群，必须重点标注。我曾经碰到过一位78岁的老年失眠患者，本身肌酐清除率只有38ml/min，因为失眠同时服用朱砂安神丸与间隔服用安宫牛黄丸清心火，两种药物均含有朱砂，计算下来每日汞摄入量超过国家规定安全剂量的2.7倍，用药两个月后出现慢性汞蓄积损伤，就是因为初始评估没有关注患者的肾功能基线，没有调整总剂量，最终本可避免的伤害还是发生了。2联用前的基线评估要求2.2全用药史基线核查除了医嘱处方用药，还要主动询问患者的自购药、保健品、药膳用药史，很多患者会隐瞒自行服用的偏方、保健品，这类隐蔽用药是联用风险的高发诱因，必须逐一排查确认。2联用前的基线评估要求2.3成分基线核查需要核对所有联用药物的成分，排查重复用药、重复成分摄入，目前很多中成药为复方制剂，不同品种存在大量相同成分叠加，是最常见的不规范联用诱因，必须逐一核对，不能只看药名不看成分。在完成所有基线信息采集与核查后，我们需要针对不同类型的中药联用，遵循具体的评估要点逐一排查风险，接下来我就分类型说明核心评估要求。03不同类型中药联用的具体评估要点与风险管控1中药-中药联用评估要点1.1功效协同/拮抗评估首先要评估联用药物的功效方向，对于功效方向一致的联用，要评估剂量叠加后的风险：比如均为温阳散寒的药物联用，对于虚寒体质患者可以协同增效，但对于阴虚内热患者就会加重热证，甚至出现鼻出血、烦躁等不良反应；对于功效方向相反的联用，除非是特殊辨证需求（比如寒热错杂证），否则要避免功效直接拮抗的联用，比如同时使用附子理中丸温中散寒，又使用黄连上清丸清热泻火，没有明确辨证依据的情况下要禁止这类联用。1中药-中药联用评估要点1.2毒性成分叠加评估对于含有明确毒性成分的中药，必须计算每日摄入的总剂量，不得超过《中国药典》规定的安全剂量范围：比如含有朱砂的药物联用，每日摄入的硫化汞总剂量不得超过0.1g；含有乌头碱的附子、川乌、草乌联用，总生药剂量不得超过15g/日，且必须遵循先煎久煎的要求，避免毒性叠加引发心律失常。1中药-中药联用评估要点1.3传统配伍禁忌验证对于十八反、十九畏涉及的配伍组合，无充足临床经验与研究依据的情况下，禁止联用；确因治疗需要联用的，需要经医院药事管理与药物治疗学委员会备案，签署患者知情同意书后方可使用。2中药-化学药联用评估要点2.1药效学相互作用评估需要明确联用药物对同一靶点的作用方向：比如具有升血压作用的甘草、人参、鹿茸等中药，与降压化学药联用时，会拮抗降压药物的作用，导致血压波动失控，需要调整降压药剂量或调整中药方案；具有活血作用的丹参、银杏、红花等中药，与华法林、利伐沙班等抗凝化学药联用时，会协同增加抗凝作用，提升出血风险，需要常规监测凝血功能，调整抗凝药剂量。2中药-化学药联用评估要点2.2药动学相互作用评估需要关注中药对肝药酶、肾小管转运体的影响：比如含鞣质较高的大黄、五倍子、石榴皮等中药，与磺胺类化学药联用时，会导致磺胺在肾小管重吸收增加，加重肾损伤，禁止联用；作为肝药酶诱导剂的圣约翰草，与他汀类降脂药、口服避孕药联用时，会加快化学药的代谢，降低血药浓度，影响药效，不建议联用；作为肝药酶抑制剂的五味子、银杏叶，会减慢氯吡格雷等药物的代谢，增加出血风险，联用时需要密切监测不良反应。2中药-化学药联用评估要点2.3不良反应叠加评估需要关注联用药物的不良反应靶点是否一致：比如有明确肝损伤风险的何首乌、补骨脂，和对乙酰氨基酚、异烟肼等有肝毒性的化学药联用时，会叠加增加肝损伤风险，我去年会诊的一例药物性肝损伤患者，就是自行服用何首乌生发，又因感冒连续服用泰诺林退烧，导致转氨酶升高到340U/L，停药保肝一周才恢复正常，这类叠加风险必须重点防控。3中药-生物制剂联用评估要点在右侧编辑区输入内容3.3.1免疫调节类中药与免疫检查点抑制剂联用时，黄芪、人参等扶正类中药可能协同增强抗肿瘤效果，但也会增加免疫相关不良反应的发生概率，联用时需要每月监测免疫相关指标，观察是否出现免疫性肺炎、肠炎等不良反应。01明确了不同类型联用的评估要点后，一套标准化的评估流程与落地要求，是本指引能够在各级医疗机构、零售药店落地执行的核心保障，否则再完善的评估要点也无法发挥作用。3.3.2有肝肾功能损伤风险的中药与抗肿瘤生物制剂、自身免疫病治疗用生物制剂联用时，需要每两周监测一次肝肾功能，及时调整用药方案，避免叠加损伤。0204联用评估的标准化流程与落地要求1前置评估流程所有中药联用处方必须完成前置评估，固定流程为：第一步采集患者完整基线信息与全部用药史→第二步核对所有联用药物的成分，排查重复成分摄入→第三步按照不同联用类型的评估要点排查功效、毒性、相互作用风险→第四步确定联用方案是否可行，必要时调整用药剂量或更换品种，确认无误后方可发药、用药。2动态评估要求联用评估不是一次完成的，需要根据用药时间动态评估：对于初始联用的患者，用药后1~2周需要随访评估，询问患者的不适症状，必要时检查肝肾功能、凝血功能；对于需要长期联用的患者，每3个月需要做一次全面评估，根据患者病情变化、肝肾功能变化调整联用方案，避免一成不变的长期联用。3特殊人群强化评估要求4.3.1老年患者（≥65岁），肝肾功能生理性减退，原则上避免3种及以上中成药联用，所有中药剂量需要根据肌酐清除率调整，一般减少常规剂量的1/3~1/2。4.3.2妊娠期、哺乳期患者，原则上尽量减少不必要的中药联用，禁用有明确致畸、流产风险的药物联用，确需用药的需要由妇产科与中医师共同评估签字。4.3.3肝肾功能不全患者，禁用含有明确肾毒性、肝毒性成分的中药联用，所有联用药品种类控制在2种以内，剂量减半，定期监测肝肾功能。经过上述对指引核心内容的梳理，我们最后再对本指引的核心思想做精炼总结：本指引的核心是建立“以患者为中心”的中药联用全流程评估体系，从